2 Семестр / Занятие №7 +

Болезнь Крона

Поражение может встречаться в любом отделе ЖКТ, чаще илеоцекальная

область

Сегментарность: участки нормальной слизистой чередуются с воспалёнными

Стенка утолщена, отечна, просвет сужен; поверхность слизистой бугристая, «булыжная мостовая»

Глубокие щелевидные и продольные язвы, возможны свищевые ходы и спайки серозы

Микроскопическая характеристика

Неспецифический язвенный колит

Воспаление ограничено слизистой и подслизистым слоем

Крипт абсцессы: скопления нейтрофилов в просвете крипт Продуктивное воспаление с лимфоцитарно плазмоцитарным инфильтратом и фибриноидным некрозом сосудов Хроническая форма – деформация крипт, панетовская метаплазия, псевдополипы гранулематозного и аденоматозного типа

Болезнь Крона

Трансмуральное воспаление всех слоёв стенки

Саркоидоподобные гранулёмы без некроза, чаще в подслизистом слое

Инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками; возможны абсцессы

Фиброз и гиалиноз — исход длительного гранулематозного процесса, образование стриктур

Осложнения

Неспецифический язвенный колит

Токсический мегаколон (токсическая дилатация)

Перфорация стенки, кровотечение, перитонит

Стенообразование, полипоз, колоректальный рак (5–10 %)

общие: анемия, амилоидоз, истощение, сепсис

Болезнь Крона

Свищи (межкишечные, кишечнопузырные, наружные)

Кишечная непроходимость (рубцовое сужение)

Диарея, мальабсорбция, анемия

перфорации с перитонитом; риск рака кишечника (~3 %)

Роль морфолога в диагностике

выявление макро и микроскопических признаков (трансмуральность,

гранулемы, крипт абсцессы)

дифференциальный диагноз на основе распространённости поражения,

глубины язв, наличия псевдополипов и гранулём

оценка степени активности и хроничности процесса для прогноза и выбора терапии

Пункты, не могут быть раскрыты из представленного материала

точные молекулярные мишени терапии

специфичные генетические маркёры, кроме CARD 15

Sources ​

Неспецифический язвенный колит

•Этиология неизвестна.

•Может иметь семейный характер.

•Встречается в любом возрасте, чаще молодом.

•Часты внекишечные проявления: артриты, ирит и эписклерит, склерозирующий холангит, заболевания кожи.

Морфологическая характеристика.

•Изменения ограничены толстой кишкой (в подавляющем большинстве случаев); прямая кишка вовлекается в процесс у всех больных; может быть поражена вся толстая кишка.

•Воспаление и изъязвления ограничены слизистой оболочкой и подслизистым слоем; характерны крипт-абс-цессы (скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов в криптах кишки).

•Изъязвления могут быть обширными с сохранением лишь небольших участков слизистой оболочки, которые образуют «псевдополипы*.

•Макроскопически слизистая оболочка кишки обычно красная с гранулированной поверхностью.

Осложнения.

•Токсический мегаколон — состояние, при котором отмечается значительное расширение кишки.

•Перфорация кишки.

•У 5 — 10 % больных развивается рак кишки.

Болезнь Крона

•В развитии играет роль наследственная предрасположенность

•Болезнь возникает преимущественно у молодых, хотя может встречаться в любом возрасте.

•Могут поражаться любые отделы желудочно-кишечного тракта, но наиболее характерная локализация — илеоцекальная область (старое название болезни «терминальный илеит»).

•Часто сопровождается внекишечными проявлениями: артритами, склерозирующим холангитом, разнообразными кожными проявлениями и пр.

Морфологическая характеристика.

•В стенке кишки развивается хроническое воспаление, захватывающее все слои стенки.

•Более чем в половине случаев образуются неспецифические гранулемы без некроза (напоминают саркоид-ные), выражен фиб|юз подслизистого слоя.

•Типично скачкообразное поражение кишки: пораженные участки кишки чередуются с нормальными.

•Характерно утолщение стенки пораженного сегмента кишки с сужением просвета.

•Глубокие щелевидные поперечные и продольные язвы; отек подслизистого слоя

сохранившихся участков кишки с выбуханием покрывающей их слизистой оболочки, что придает ей вид булыжной мостовой.

Осложнения.

•Диарея, синдром мальабсорбции.

•Кишечная непроходимость (вследствие рубцового сужения).

•Свищи — межкишечные, кишечно-пузырные, кишечновлагалищные, наружные и пр.

•Примерно у 3 % больных развивается рак кишки.

Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит (идиопатический язвенный колит, язвенный

проктоколит) — хроническое рецидивируюшее заболевание, основа которого — воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки. Это довольно распространенное заболевание, часто встречающееся у молодых женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении заболевания безусловное значение имеет местная аллергия, которая вызвана, видимо, микрофлорой кишечника. В пользу аллергической природы колита свидетельствует сочетание его с крапивницей, экземой, бронхиальной астмой, ревматическими болезнями, зобом Хасимото. В патогенезе заболевания большое значение придают аутоиммунизаиии. Это подтверждает обнаружение при язвенном колите аутоантител, фиксированных в эпителии слизистой оболочки кишки, клеточного инфильтрата слизистой оболочки, который отражает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Хроническое течение болезни и несовершенство репаративных процессов связаны, видимо, не только с аутоагрессией, но и с трофическими расстройствами в связи с выраженной деструкцией интрамурального нервного аппарата кишки.

Патологическая анатомия. Процесс обычно начинается в прямой кишке и распространяется на слепую. Встречаются относительно изолированные поражения прямой и сигмовидной или прямой, сигмовидной и поперечной ободочной кишки и тотальное поражение всей толстой кишки (рис. 14-11).

Морфологические изменения зависят от течения болезни — острого или хронического.

Острая форма соответствует острому прогрессируюшему течению и обострению хронических форм. Стенка толстой кишки отечна, гиперемирова-на, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, которые сливаются и образуют обширные участки изъязвления. Сохранившиеся в этих участках островки слизистой оболочки напоминают полипы — бахромчатые псевдополипы. Язвы проникают в подслизистый и мышечный слои, где находят фибриноидный некроз коллагеновых волокон, очаги миомаляции и карнорексиса, обширные интрамуральные кровоизлияния. На дне язвы, в зоне некроза и по их периферии, видны сосуды с фибриноидным некрозом и аррозией стенок. Нередко происходят перфорация стенки кишки в области язвы и кишечное кровотечение.

Глубокие язвы образуют карманы с некротическими массами, которые отторгаются; стенка кишки истончена, ее просвет очень широкий — токсическая дилатация. Отдельные язвы гранулируют, причем грануляционная ткань в области язвы разрастается в избытке и образует полиповидные выросты — гранулематозные псевдополипы. Стенка кишки, особенно слизистая оболочка, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. В период обострения в инфильтрате преобладают нейтрофилы, которые скапливаются в криптах, где образуются крипт-абсцессы (рис. 14-12).

Для хронической формы характерна деформация кишки, которая становится значительно короче; отмечают утолщение, уплотнение стенки кишки и диффузное или сегментарное сужение ее просвета. Репаративносклеротические процессы превалируют над воспалительно-некротическими. Происходят гранулирование и рубцевание язв, однако эпителизация их, как правило, неполная из-за образования обширных рубцовых полей и хронического воспаления. Проявлением извращенной репарации служат множественные псевдополипы, которые образуются не только в результате избыточного разрастания грануляционной ткани (гранулематозные псевдополипы), но и в результате репаративной регенерации эпителия вокруг участков склероза (аденоматозные псевдополипы). В сосудах отмечаются продуктивный эндоваскулит, склероз стенок, облитерацию просвета; фибриноидный некроз сосудов возникает редко. Воспаление имеет преимущественно продуктивный характер и выражается инфильтрацией стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Продуктивное воспаление сочетается с криптабсцессами.

Осложнения неспецифического язвенного колита могут быть местными и общими. Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета и полипоз кишки, развитие рака. Общие осложнения: анемия, амилоидоз, истощение, сепсис.

Болезнь Крона Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного

тракта, характеризующееся неспеиифическим гранулематозом и некрозом. Под болезнью Крона ранее подразумевали неспецифическое гранулематозное

поражение лишь конечного отдела тонкой кишки и называли ее терминальным (регионарным) илеитом. В дальнейшем показано, что характерные для этой болезни изменения возникают в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Появились описания болезни Крона желудка, толстой кишки, червеобразного отростка. Этиология и патогенез. Причина болезни Крона неизвестна. Существуют предположения о роли инфекции, генетических факторов, наследственного предрасположения кишечника к ответу на различные воздействия стереотипной гранулематозной реакцией, аутоиммунизации. Среди патогенетических теорий, помимо аутоиммунной, распространена лимфатическая. Согласно ей первичные изменения развиваются в лимфатических узлах брыжейки и лимфоидных фолликулах кишечной стенки и ведут к лимфатическому отеку подслизистого слоя, завершающемуся деструкцией и гранулематозом кишечной стенки.

Патологическая анатомия. Наиболее часто изменения находят в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке (особенно в анальной части) и червеобразном отростке. Другие локализации встречаются редко. Поражена вся кишечная стенка, которая значительно утолщена и отечна. Слизистая оболочка бугристая, напоминает булыжную мостовую (рис. 14-13), что связано с чередованием длинных, узких и глубоких язв, которые расположены параллельными рядами вдоль просвета кишки, с участками нормальной слизистой оболочки. Встречаются и глубокие шелевидные язвы, расположенные поперечно просвету кишки. Серозная оболочка нередко покрыта спайками и множественными белесоватыми узелками, которые схожи с туберкулезными. Просвет кишки сужен, в толше стенки видны свишевые ходы. Брыжейка утолщена, склерозирована. Регионарные лимфатические узлы гиперплазированы, бело-розового цвета на разрезе.

Наиболее характерным микроскопическим признаком является неспе-цифический гранулематоз, который охватывает все слои кишечной стенки. Гранулемы имеют саркоидоподобное строение и состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса. Характерны отек и диффузная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия его лимфоидных элементов, образование щелевидных язв. К этим изменениям нередко присоединяются абсцессы в толше стенки, склероз и гиалиноз в результате эволюции клеток диффузного инфильтрата и гранулем. При длительном течении происходит резкая рубцовая деформация стенки.

Осложнения при болезни Крона — перфорация стенки кишки с образованием свищевых ходов, гнойным или каловым перитонитом. Нередки стенозы разных отделов кишки, но чаше подвздошной, с явлениями кишечной непроходимости. Болезнь Крона считают предраком кишечника.

Неспецифический язвенный колит Неспецифический язвенный колит (язвенный колит) — хроническое

(рецидивирующее) воспалительное заболевание с преимущественным поражением слизистой оболочки толстой кишки, неустановленной этиологии. Распространенность достаточно высока: в США (штат Миннесота) 116 на 100 тыс. населения, в России (Московская обл.) — 20 на 100 тыс. населения.

Этнология и патогенез. В развитии хронического воспаления слизистой оболочки толстой кишки выделяют 3 фактора: антигены бактерий, в том числе и нормального биоценоза, особенности иммунного ответа слизистой оболочки и экспрессия или аллельный полиморфизм отдельных генов-кандидатов.

Бактериальные антигены, взаимодействуя с рецепторным аппаратом ко-лоноцита, поступают в собственную пластинку. Следствием их презентации иммунной системе является запуск провоспалительных цитокинов, среди которых существенное значение имеет ИЛ-23, который, взаимодействуя с соответствующим рецептором, превращает нативный Т-лимфоцит в Th 17-клетку, продуцирующую ИЛ-17. Этот цитокин опосредует хронизацию воспалительного ответа и инициацию

аутоиммунитета. Кроме того, в длинном плече 16-й хромосомы идентифицирован ген CARD 15, который контролирует синтез провоспалительных цитокинов. Затем развиваются процессы, аналогичные вышеописанным морфологическим изменениям, обусловленным повреждениями ферментами, цитокинами, иммунными комплексами (см. «Хронический гастрит», «Хронический дуоденит», «Целиакия»). Цитокины-хемоаттрактанты привлекают в собственную пластинку нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы, ферментные системы которых оказывают выраженный цитотоксический эффект. Например, скопления лейкоцитов в просвете крипт (крипт-абсцесс) приводят к их разрушению. Вовлечение нескольких крипт обусловливает углубляющийся эрозивный процесс, трансформирующийся в язвенный дефект. По краям язвы регенерирующий эпителий утрачивает слизеобразование, превращается в низкий, базофильный (неопределенная дисплазия/неоплазия).

Накопление мутаций может привести к развитию карциномы. Регенерирующая строма по краям язвы формирует сосочковые выросты, покрытые цилиндрическим эпителием, лишенным бокаловидных клеток, воспалительные полипы, которые сохраняются и после эпителизации язвенного дефекта.

По клиническому течению выделяют несколько форм неспецифического язвенного колита:

•острая типичная форма (дебют заболевания, первая атака с развитием гнойно- гемор-рагического воспаления в слизистой оболочке сразу в нескольких сегментах толстой кишки, формированием язвенных дефектов);

•фульминантная (лат. fulminis — молния) форма характеризуется тотальным поражением толстой кишки, ее токсической дилатацией (токсический мегаколон), перфорацией и кровотечением с летальным исходом;

•хроническая рецидивирующая форма (сезонные обострения);

•хроническая непрерывная форма (затянувшаяся на срок более 6 мес). Морфология. В воспалительный процесс всегда вовлекается прямая кишка с тенденцией к проксимальному распространению (левосторонний тотальный колит). Тонкая кишка не страдает, за исключением небольшого ее участка у баугиниевой заслонки — ретроградный илеит. Поражение возникает исключительно в слизистой оболочке. Она выглядит полнокровной, складки сглажены и отечны. Многочисленные эрозии и мелкие язвы создают зрительный образ ткани, «изъеденной молью» (рис. 12.34). На поздних стадиях формируются крупные язвы, обычно в проекции теней толстой кишки глубиной 1—1,5 см, с подрытыми краями, дном, покрытым пленкой фибрина. Вокруг язв формируются полипы (рис. 12.35), достигающие в диаметре 1 см и длины 5—7 см. Поскольку язвы сравнительно не глубоки, стриктур кишки в исходе не возникает.

Микроскопически в просвете крипт скапливаются нейтрофильные лейкоциты (криптит), формирующие крипт-абсцесс — яркий, но не патогномоничный признак (рис. 12.36). Крипт-абсцессы обнаруживают при различных формах колитов. Отражением длительного воспаления является деформация крипт, не встречающаяся при бактериальных колитах, и замещение типичного эпителия

клетками призматической формы с базофильной цитоплазмой (рис. 12.37). Бокаловидные клетки почти исчезают, а в глубине крипт появляются клетки Панета (панетовская метаплазия). Воспалительный инфильтрат проникает в мышечный слой стенки кишки только в дне язвенных дефектов. Состав инфильтрата меняется в зависимости < Высокую активность связывают не с нейтр лейкоцитами, но в воспалительном инфил и плазматические клетки. Возле разрушенных крипт могут появляться макрофаги, фагоцитирующие слизь и превращающиеся в подобие перстневидных клеток, однако сохраняющих центральное расположение ядра. Эти макрофаги могут формировать скопления типа гранулем, трансформироваться в гигантские многоядерные сим-пласты. В период ремиссии в собственной пластинке появляется большое количество плазмоцитов с примесью лимфоцитов и эозинофилов.

Осложнения. Токсическая дилатация толстой кишки возникает в зоне обширных язв. Стенка кишки резко истончается, происходит гибель эпителия, нарушается барьерная функция слизистой оболочки, бактериальные эндо- и экзотоксины поступают в кровь. В зоне изъязвлений воспалительный инфильтрат распространяется на мышечный слой стенки кишки и повреждает нервные сплетения, вследствие чего возникает атония сегмента кишки, он резко растягивается, что приводит к перфорации и перитониту.

У больных с тотальными формами язвенного колита и многолетним течением болезни может возникнуть колоректальный рак. Молекулярная биология процесса хорошо изучена, фенотипическим проявлением дебюта малигнизации является эпител нал ьная дисплазия/неоплазия. Риск рака особенно высок при дебюте заболевания в возрасте моложе 18 лет, а также при длительности заболевания свыше 10 лет. Амилоидоз — редкое, но хорошо известное осложнение.

Осложнения язвенного колита, обусловленные нарушением всасывания воды и электролитов: уролитиаз, желчнокаменная болезнь, анемия.

Внекишечныс проявления язвенного колита и ассоциированные с ними заболевания, манифестация которых происходит параллельное язвенным колитом: артриты, узловая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, поражения глаз (увеит, эписклерит, иридоциклит), первичный склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит.

Болезнь Крона Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание с поражением любых

отделов пищеварительного тракта, характеризующееся трансмуральным и сегментарным воспалением с развитием местных и системных осложнений. Этиология и патогенез. Общие принципы развития и поддержания хронического воспаления аналогичны описанным при язвенном колите. Особенностью является гранулематозное воспаление неустановленной этиологии. Гранулемы напоминают саркоидоз или туберкулез, но без казеозного некроза. Встречаются не всегда, иногда не удается обнаружить даже при тщательном исследовании всего удаленного материала. Распространенность заболевания: 50—70 случаев на 100 тыс. населения. Несмотря на то что при болезни Крона могут быть поражены любые участки

пищеварительного тракта — от полости рта до анального канала, историческое название «терминальный илеит» сохраняет значение, поскольку заболевание начинается очень часто именно с поражения подвздошной кишки с последующим распространением на другие отделы пищеварительного тракта. Нередко поражение илеоцекального отдела придает началу заболевания сходство с острым аппендицитом.

В клинической картине выделяют общие, местные симптомы и внеки-шечные проявления заболевания. Местные симптомы обусловлены воспалительным процессом, распространяющимся на всю толщу стенки кишки и проявляющиеся болевым синдромом, диареей. Эти явления сохраняются даже при стихании воспаления. Общие симптомы обусловлены нарушением проницаемости слизистоэпителиального барьера и развитием иммунопатологических процессов — синдромом мальабсорбции, анемией, уменьшением массы тела, лихорадкой.

Внекишечные или системные проявления

•Поражения кожи: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, пустулезный дерматоз, экзема и изъязвления в анальной области.

•Поражения полости рта: афтозный стоматит, трещины красной каймы губ.

•Поражения суставов: артриты крупных и мелких суставов без деформаций и анкилоза. Отдельно выделяют воспаление межпозвонковых суставов — анкилозирующий спондилоартрит, возникающее иногда задолго до поражения пищеварительного тракта.

•В печени развивается стеатогепатит как отражение синдрома мальабсорбции и лекарственной терапии с исходом в ЦП.

•Заболевания глаз: иридоциклиты, увеиты, склериты и элисклериты. Патологическая анатомия Стенка любого органа пищеварительного тракта утолщена в зоне сегмента,

вовлеченного в процесс, поскольку воспаление захватывает все его слои. Наиболее сохранна слизистая оболочка, она не имеет гиперемии. Чередование продольно и поперечно расположенных щелевидных язв в стенке толстой и/или тонкой кишок создает картину «булыжной мостовой» (рис. 12.38). В пораженных участках шелевидные язвы, располагающиеся даже до серозной оболочки, имеют ровные, почти отвесные края (рис. 12.39). Но возможно и наличие мелких афтозных язв, имеющих сходство с проявлениями язвенного колита. Сегментарные сужения просвета полого органа носят название «феномена чемоданной ручки». Свищи, развивающиеся при перфорациях ще-лсвидных язв. ведут в соседние органы. Отсутствие перитонита объясняется выраженным серозитом, приводящим к спаечному процессу и изолирующим свищевые ходы. Выделяют 2 вида свищей: наружные — с выходом на брюшной стенке или перианально, и внутренние — открывающиеся в полые органы или петли кишок.

Микроскопически архитектоника крипт и количество бокаловидных клеток в них сохранены. В воспалительном инфильтрате всех слоев стенки кишки преобладают лимфоциты, формирующие скопления, напоминающие лимфоидные фолликулы, но без светлых центров. Эпителиоидноклеточные гранулемы встречаются

преимущественно в подслизистом слое (рис. 12.40), значительно реже — в собственной пластинке. Здесь могут располагаться единичные клетки типа Пирогова-Лангханса или типа инородных тел (рис. 12.41).

Осложнения. Наиболее часто (у 30-50% больных) возникают стриктуры тонкой, ободочной и прямой кишок, которые приводят к кишечной непроходимости, хотя полной кишечной непроходимости, как правило, не наблюдается. Поскольку воспалительный инфильтрат разрушает интрамуральные нервные сплетения, возможно развитие токсической дилатации. Кровотечения более характерны для язвенного колита, но и при болезни Крона глубокие

Н(»«1»Н11М>1Ш» И«НЫ| ирикимгкпгции и ■<tw»a»i?MV I )К’ VCHUU); MV» ) i UMJUUIU Kpv вотечение, особенно массивное при локализации язв в толстой кишке. Воспалительная инфильтрация всех слоев стенки кишки приводит к перфорации или нескольким перфорациям, возникающим на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Клинически и морфологически между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона много общего, прежде всего в развитии воспаления и в образовании язвенных дефектов, однако это разные болезни, и их морфологическая характеристика позволяет провести дифференциальный диагноз между ними (табл. 12.1).

Недифференцируемый колит Недифференцируемый колит — заболевание, которое невозможно надежно

квалифицировать как болезнь Крона или язвенный катит, что обусловлено общностью патогенеза воспалительных заболеваний кишечника. Недифференцируемый колит оценивают как промежуточное состояние, имеющее признаки язвенного колита с обязательным вовлечением прямой кишки и одним или двумя признаками болезни Крона — так называемый «синдром перехлеста». Принято выделять несколько комбинаций признаков неспецифического язвенного колита и болезни Крона, являющихся формами нсдифференциру-емого колита.

•Типичные клинические и эндоскопические признаки язвенного колита, но с наличием стриктур в толстой кишке, характерных для болезни Крона.

•Сегментарные поражения толстой кишки, типичные для болезни Крона, однако с наличием воспалительных псевдополипов, характерных для язвенного колита.

•Клинические и макроскопические признаки язвенного колита, но поражения локализованы только в проксимальном отделе толстой кишки, что характерно для болезни Крона.

•Клиническая и эндоскопическая картины характерны для язвенного колита, но имеются свищевые ходы на передней брюшной стенке, в анальной и перианальной областях, характерные для болезни Крона.

+. Псевдомембранозный колит: этиология, патогенез, патологическая анатомия (макро- и микроскопическая