2 Семестр / Занятие №7 +

(гемокультура). С бактериемией связана генерализация инфекта. При этом он вновь контактируете иммунной системой, в том числе с лимфоидными образованиями кишки и брыжейки, вызывая их сенсибилизацию. Нарастает аллергия, что характеризует становление иммунитета. Начиная со 2-й недели в крови с помощью реакции Видаля определяют антитела к S. typhi.

Бактериемия вызывает генерализованное инфицирование различных органов, однако размножение возбудителя в основном происходит в желчном пу-зыре и желчевы водящих путях (бактериохолия). С желчью сальмонеллы вновь попадают в тонкую кишку. С этого момента их обнаруживают в кале, моче, поте, молоке при лактации, фекалиях (копрокульгура служит диагностическим тестом). Пациент в этот период особенно заразен. Попадание сальмонелл с желчью в кишечник вновь приводит к их проникновению в групповые и одиночные фолликулы, развитию в них воспаления и некроза. Эта 3-я встреча возбудителя с уже сенсибилизированными тканями вызывает реакцию ГНТ в виде некроза лимфатических фолликулов (феномен Артюса) с образованием на их месте острых язв.

Патогенез 'заболевания характеризуется 5 достаточно четкими периодами:

•инкубационный — длится в среднем 12—14сут,

•начальный (4—7 сут);

•разгара болезни, который продолжается 1—2 нед;

•разрешения болезни — длительностью до 1 нед;

•реконвалесцентный, продолжительностью 2-4 нед.

Но степени тяжести заболевание может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. По течению брюшной тиф может прогекать как неосложненный, с осложнениями и с рецидивами.

Патологическая анатомия. Местные изменения развиваются в слизистой оболочке и лимфоидном аппарате подвздошной кишки (илеотиф). Бывает поражена толстая кишка (колотиф), нередко и тонкая, и толстая кишка (илсоко-лотиф). При этом изменения в толстой кишке выражены слабее.

Брюшной тиф — циклическое заболевание, его патогенез и морфогенез изменений в кишечнике состоят из следующих стадий.

Стадия мозговшиюго набухания пейеровых бляшек, возникающая на 1-й неделе заболевания. На фоне катарального воспаления слизистой оболочки (энтерит) солитарные фолликулы увеличены в размерах, набухшие, серо-красного цвета, выступают в просвет кишки. Поверхность их неровная, образует борозды и извилины, напоминающие поверхность мозга. Микроскопически наблюдают острое продуктивное воспаление в виде пролиферации моноцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток в области солитарных фолликулов. Типична пролиферация крупных макрофагальных клеток, фагоцитирующих 5. typhi (брюшнотифозные клетки). Эти клетки вытесняют лимфоидные элементы и образуют брюшнотифозные гранулемы, которые являются выражением реакции ГЗТ (рис. 16.13).

Стадия некроза пейеровых бляшек развивается на 2-й неделе болезни. Возникает

вначале поверхностный, а затем более глубокий некроз, достигающий мышечной и даже серозной оболочки. Некротические массы приобретают зеленовато-оливковый цвет вследствие пропитывания желчью. Микроскопически видны отек и демаркационное воспаление вокруг очагов некроза в области лимфоидных фолликулов с геморрагическим и желчным пропитыванием. В и!гграмуральных нервных сплетениях определяется дистрофия ганглиозных клеток и волокон. Стадия изъязвления начинается на 3-й неделе заболевания с отторжения некротических масс. Образуются грязные» язвы, повторяющие форму фолликулов, с неровной тусклой поверхностью. Края язв нависают, дно покрыто некротическим детритом (рис. 16.14). Язвы возникают вначале в дистальном, затем — в проксимальном отделе подвздошной кишки.

Стадия чистых язв (на 4-й неделе заболевания). Происходят завершение отторжения некротических масс, образование овальных или округлых язв с ровными, слегка закругленными краями и гладким дном. Иногда дном язвы является тонкая серозная оболочка кишки, что может вызвать перфорацию кишки и развитие перитонита. Стадия заживления язв начинается на 5-й неделе болезни. Она завершается формированием нежных рубчиков на месте язв и постепенным восстановлением лимфоидной ткани кишки. Репарация происходит по типу реституции. В этой стадии нередко остаточные морфологические изменения в кишечнике нс соответствуют хорошему самочувствию пациентов.

В лимфатических узлах брыжейки наблюдают аналогичные изменения. Вначале узлы увеличены в размерах, полнокровны, в них происходит пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с вытеснением лимфоидных элементов. Затем следует образование брюшнотифозных гранулем с последующим некрозом, организацией и петрификацией некротических масс.

Общие изменения обусловлены персистирующей бактериемией и проявляются в виде брюшнотифозной сыпи и гранулем в различных органах (селезенке, лимфатических узлах, костном моле, легких, желчном пузыре, почках). Брюшнотифозная сыпь имеет роэеолезный характер, расположена на коже груди и живота, возникает на 8-12-й день болезни, сохраняется в течение 3-4 сут и исчезает бесследно. При микроскопии видны гиперемия сосудов дермы, лимфоцитарные инфильтраты в сосочковом слое, в эпидермисе обнаруживаются явления гиперкератоза.

Селезенка при брюшном тифе увеличена в 3—4 раза, дает обильный со-скоб. Выражена гиперплазия красной пульпы, пролиферация моноцитов и ретикулярных клеток с формированием брюшнотифозных гранулем. Возможна гепатомегалия В паренхиматозных органах — преимущественно жировая дистрофия.

Клиническая картина. Характерны лихорадка, интоксикация, которая проявляется анорексией, головной болью, бессонницей, нередко брадикардия, умеренная артериальная гипотензия. На высоте заболевания возможно развитие делирия, психотических состояний и расстройств сознания — status typhosus. Характерен утолщенный обложенный серо-коричневым налетом язык с отпечатками зубов на боковых поверхностях (тифозный язык), возможен жидкий стул, но чаще

наблюдаются запор и метеоризм.

Иногда при брюшном тифе преобладают общие клинические проявления. Их вызывают в основном атипичные формы течения брюшного тифа: очагово-сливная пневмония (пневмотиф), гранулематозное воспаление гортани (ларинготиф) или желчных путей (холашиотиф). В почках возможно развитие нефрита или гемолитико-уремического синдрома (нефротиф). Существуют стертые, субклиничсскис формы.

Осложнения брюшного тифа бывают кишечными и внекишечными. Кишечные — кровотечения (обычно на 3-й неделе заболевания) и перфорация чистых язв (4—5-я неделя болезни) с развитием перитонита.

Внекишечные осложнения — преимущественно присоединение вторичной инфекции с развитием бронхопневмонии или внутримышечных абсцессов, менингита и менингоэнцефалита. Иногда при некрозе мезентериальных лимфатических узлов или разрыве капсулы селезенки, в случае субкапсулярного расположения брюшнотифозных гранулем развивается перитонит. Очень редко возникают гнойный псрихондрит, восковидный некроз прямых мышц живота, остеомиелит, артриты, цистит, простатит и т.п. Не исключен брюшнотифозный сепсис. При нем изменения в кишечнике практически отсутствуют, но ярко выражен тифозный статус (бред, помрачение сознания, гектическая лихорадка, нарушение слуха).

Прогноз в целом благоприятный, осложнения редки. Смерть наступает в 1-3% случаев в основном от кишечных осложнений. Заболевание оставляет стойкий иммунитет, однако возможно бактерионосительство, иногда пожиз-ненное.

7. Дизентерия: этиология, патогенез, морфологическая характеристика, кишечные осложнения, и их исходы.

Классификация

По возбудителю:

Shigella dysenteriae

Shigella flexneri

Shigella sonnei

Shigella boydii

По морфологическим стадиям колита:

катаральный (2—3 дня)

фибринозный (5—10 дней)

крупозный

дифтеритический

язвенный (10—12-й день)

заживление язв (3—4-я неделя)

По клинической тяжести:

тяжёлое (S. dysenteriae)

более лёгкое (S. flexneri, S. sonnei)

Возрастная специфичность:

у детей — фолликулярный и фолликулярно-язвенный колит

Этиология

Возбудители — четыре вида Shigella

Источник — больной человек или бактерионоситель

Пути заражения:

контактно-бытовой (S. dysenteriae)

водный + контактно-бытовой (S. flexneri)

пищевой (молочный) (S. sonnei)

возможен перенос насекомыми (тараканы)

Инкубационный период — 1—7 дней

Бактериемия не развивается, вследствие этого системное распространение отсутствует

Патогенез

Shigella адгезирует к колоноцитам и проникает в эпителий толстой кишки

Цитопатическое действие — разрушение и десквамация эпителия

Выделяемые токсины:

экзотоксин:

цитотоксический (разрушает клетки)

энтеротоксический (усиливает секрецию энтероцитов)

нейротоксический (повреждает интрамуральные ганглии)

эндотоксин — вазопаралитический эффект

Вазопаралитическое действие → повышение сосудистой проницаемости → экссудация → фибринозное воспаление

При гибели клеток выделяется энтеротоксин, что приводит к параличу сосудов и нарушению кровотока

Макрофаги и нейтрофилы фагоцитируют Shigella, но бактерии покидают фагосомы → продолжают размножаться

Патологическая анатомия

Макроскопическая характеристика

Локализация поражения

преимущественно прямая и сигмовидная ободочная кишка (реже нисходящая)

выраженность патологических изменений убывает в направлении к

слепой кишке

Стадии развития колита

катаральный колит (2—3 дня):

слизистая гиперемирована, отёчна, покрыта тонкой беловатой или сероватой плёнкой

просвет кишки сужен из-за спазма мышц и отёка фибринозный (дифтеритический) колит (5—10 дней):

на складках и в бороздках слизистой видны плотные коричневозеленые или грязно-зелёные фибринозные плёнки

стенка кишки утолщена, просвет резко сужен

при тяжёлом течении фибринозные плёнки отторгаются, обнажая серозно-фибринозный налёт

язвенный колит (10—12-й день):

на месте отторжённых плёнок образуются язвы неправильной формы и разной глубины

при неглубоких дефектах — мелкие поверхностные эрозии, при глубоких — обширные язвенные кратеры

стадия заживления (3—4-я неделя):

дефекты слизистой заполняются грануляционной тканью и вследствие созревания превращаются в зрелую соединительную ткань

при поверхностных язвах — полная регенерация, при глубоких — рубцы → стенозы и деформация

Особые формы

фолликулярно-язвенный колит у детей: мелкие множественные язвочки на выпуклых гипертрофированных фолликулах гангренозный колит у ослабленных больных при присоединении анаэробной инфекции

Регионарные лимфатические узлы

увеличены, что приводит к лимфадениту с выраженной миелоидной метаплазией

Микроскопическая характеристика

Общие изменения

умеренная гиперплазия лимфоидной ткани селезёнки жировая дистрофия гепатоцитов и кардиомиоцитов, возможны мелкоочаговые некрозы в почечных канальцах — эпителиальный некроз

Катаральный колит

слущивание эпителия колоноцитов, в цитоплазме которых видны Shigella

очаги поверхностного некроза и мелких кровоизлияний выраженная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки

Фибринозный (дифтеритический) колит

фибриновые нити проникают в некротизированные массы слизистой, образуя плёнки

перифокально отёк и лейкоцитарная инфильтрация подслизистого слоя

дистрофия и некроз нейронов подслизистого (Мейсснера) и

межмышечного (Ауэрбаха) сплетений

вакуолизация, кариолизис нервных клеток, распад нервных волокон с размножением леммоцитов

Язвенный колит

дно язв покрыто некротическими массами и остатками фибрина

разрушение базальной мембраны, инфильтрация лейкоцитами грануляционной тканью

Стадия заживления

пролиферация грануляционных клеток, интенсивный васкулярный рост

формирование зрелой соединительной ткани и рубцов

Фолликулярно-язвенный колит

гиперплазия лимфоидных фолликулов с центральным некрозом

гнойное расплавление тканей фолликулов и образование мелких язвочек

Исходы и осложнения

Исходы:

полная регенерация при поверхностных дефектах

формирование рубцов и стенозов при глубоких язвах

хронический колит или псевдополипы при вялом заживлении

Кишечные осложнения:

перфорация язв → перитонит, парапроктит

флегмона стенки кишки

внутрикишечное кровотечение (редко)

рубцовые стенозы кишки

при гнойной инфекции — токсический мегаколон, выпадение прямой кишки

Внекишечные осложнения:

бронхопневмония (вторичная)

пиелонефрит, пиелит (может быть шигеллезным)

серозные (токсические) артриты

пилефлебитические абсцессы печени

амилоидоз, кахексия, истощение при хроническом течении

Sources ​

Дизентерия (шигеллез)

Этиология чаще связана с 4 видами шигелл: S. dysen-teriae, S. flexneri, S. sonnei и S. boydi.

Патогенез.

• Источник — больной человек или бациллоноситель.

• Механизм заражения:

a) S. dysenteriae передается преимущественно контактно-бытовым путем; б) S. flexneri — водным и контактно-бытовым путем;

в) S. sonnei — пищевым (молочным) путем.

•Инкубационный период — 1—7 дней.

•Развитие заболевания связано с цитопатическим действием шигеллы и выделяемыми ею токсинами — экзо- и эндотоксином.

•Экзотоксин оказывает цитотоксическое (повреждает клетки), энтеротоксическое (повышает секрецию энте-роцитов) и нейротоксическое (повреждает интрамуральные ганглии кишки) действие.

•В толстой кишке шигеллы проникают в эпителий (ко-лоноциты) и размножаются; при разрушении эпителиальной клетки шигеллы внедряются в соседние колоноциты. Это приводит к появлению эрозий.

•Вазопаралитический эффект токсинов способствует повышению сосудистой проницаемости и экссудации, которая приводит к развитию фибринозного воспаления.

•Бактериемия при дизентерии не развивается.

Патологическая анатомия.

1.Местные изменения представлены колитом с поражением слизистой оболочки прямой, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной (реже) кишки. Степень выраженности колита убывает по направлению к ободочной кишке.

• Различают 4 стадии развития дизентерийного колита:

1.катаральный колит (длительность 2 — 3 дня);

2.фибринозный колит (длительность 5—10 дней) может быть крупозным или дифтеритическим;

3.стадия образования язв — язвенный колит (10—12-й день болезни), язвы имеют причудливую форму и разную глубину;

4.стадия заживления язв (3 —4-я неделя заболевания):

а) в случае небольших язвенных дефектов возможна полная регенерация;

5.при наличии глубоких язв образуются грубые рубцы, приводящие к деформации кишки и сужению ее просвета.

•Описанные выше изменения характерны для дизентерии, вызванной S. dysenteriae, протекающей наиболее тяжело.

•Для дизентерии, вызванной S. flexneri и S. sonnei, характерен катаральный колит с локализацией в дистальных отделах кишки.

•У детей при дизентерии возникает фолликулярный и фолликулярно-язвенный колит, при котором в солитарных фолликулах кишки развиваются гиперплазия лимфоидной ткани, центральный некроз и гнойное расплавление с последующим изъязвлением.

•У ослабленных больных при присоединении к фибринозному колиту анаэробной инфекции может развиться гангренозный колит.

•В ряде случаев возможно развитие хронических форм дизентерийного колита.

•В регионарных лимфатических узлах при дизентерии возникает лимфаденит.

2.Общие изменения:

•Умеренная гиперплазия селезенки.

•Жировая дистрофия (иногда — мелкоочаговые некрозы) печени и миокарда. Осложнения.

а. Кишечные:

° перфорация язв с развитием перитонита или парапроктита; ° флегмона кишки; ° внутрикишечное кровотечение (редко);

° рубцовые стенозы кишки.

3.Внекишечные:

° бронхопневмония (связанная с вторичной инфекцией); ° пиелонефрит (может быть шигеллезным); ° серозные (токсические) артриты; ° пилефлебитические абсцессы печени;

° при хроническом течении амилоидоз, истощение.

Дизентерия

Дизентерия (от греч. dys — расстройство и enteron — кишечник) — острое кишечное инфекционное заболевание с преимущественным поражением толстой кишки и интоксикацией.

Этиология и патогенез. Дизентерия вызывается группой родственных бактерий — шигеллами с нередкой сменой их видов. Путь заражения - фекально-оральный. Инкубационный период длится до 3 сут. Бактерии находят наиболее благоприятные условия для развития в толстой кишке. Место жизнедеятельности и размножения шигелл — эпителий слизистой оболочки толстой кишки (рис. 24-13), где они недоступны для лейкоцитов, антител, антибиотиков. Цитопатическое действие шигелл на клетки обусловливает деструкцию и десквамацию эпителия, развитие десквамативного катара толстой кишки в начальной стадии болезни. Высвобождение энтеротоксина при гибели эпителия оказывает вазонейропаралитическое действие

— паралич кровеносных сосудов, повреждение интрамуральных нервных ганглиев кишки. Деструкция эпителия слизистой оболочки и паралич кровеносных сосудов кишки, с которым связано усиление экссудации, определяют смену катара фибринозным воспалением. При отторжении фибринозных пленок и некротических масс слизистой оболочки образуются язвы. Таким образом, характер морфологических изменений толстой кишки при дизентерии в значительной мере обусловлен внутриэпителиальным обитанием шигелл и вазонейропаралитическим действием их токсина. Определенное значение имеет и возраст больного.

Патологическая анатомия. Изменения местного характера развиваются главным образом в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки. Степень этих

изменений по направлению к слепой кишке убывает. В развитии колита различают 4 стадии: катаральный колит, фибринозный колит, образование язв (язвенный колит) и заживление язв.

Стадия катарального колита (продолжительность составляет 2—3 сут) характеризуется гиперемией и набуханием слизистой оболочки кишки, в которой встречаются участки поверхностного некроза и кровоизлияния. Просвет кишки в связи со спазмом мышц сужен. Микроскопически обнаруживают слущивание эпителия, в цитоплазме которого находят шигеллы (рис. 24-14). гиперемию, отек, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, лейкоцитарные инфильтраты в строме.

В стадии фибринозного, чаше дифтеритического колита (продолжительность — 5— 10 сут), на вершине складок слизистой оболочки и между ними появляется фибринозная пленка коричнево-зеленого цвета (рис. 24-15). Стенка кишки утолщена, просвет резко сужен.

При гистологическом исследовании виден проникающий на различную глубину некроз слизистой оболочки, некротические массы пронизаны нитями фибрина. Слизистая оболочка по периферии некротических очагов и подслизистый слой отечны, инфильтрированы лейкоцитами с фокусами геморрагии. В нервных образованиях кишки — подслизистом (мейсснеровом) и межмышечном (ауэрбаховом) сплетениях — обнаруживают дистрофию и некроз: вакуолизацию, кариолиз нервных клеток, распад нервных волокон с размножением леммоиитов. При дифтеритическом воспалении некроз прогрессирует, при присоединении анаэробной инфекции развивается гангрена стенки кишки — гангренозный колит при дизентерии.

Стадия образования язв. т.е. язвенного колита, появляется на 10-12-е сутки болезни. Язвы неправильных очертаний и разной глубины образуются прежде всего в прямой и сигмовидной кишке в связи с отторжением фибринозных пленок и некротических масс. С образованием язв связана возможность кровотечения и перфорации стенки кишки.

Стадия заживления язв характеризуется регенерацией, продолжается в течение 3-4-й недели болезни. Дефекты слизистой оболочки заполняются созревающей грануляционной тканью. При незначительных дефектах регенерация полная, при глубокой и распространенной деструкции слизистой оболочки образуются рубцы, приводящие к сужению просвета кишки. Возможно вялое заживление язв, при этом появляются псевдополипы слизистой оболочки. В таких случаях говорят о хронической дизентерии. Однако ряд исследователей понятие хронической дизентерии отвергают, считая такой колит постдизентерийным. Однако у больных из краев язв удается высеять дизентерийные бактерии и обнаружить положительную реакцию агглютинации с дизентерийным антигеном.

Классическая схема стадийных изменений слизистой оболочки толстой кишки в ряде случаев нарушена. Иногда изменения ограничиваются только стадией катарального колита — катаральной дизентерией (абортивной формой). У детей на фоне катарального воспаления слизистой оболочки возникают выраженные изменения

лимфатического аппарата кишки. Происходит гиперплазия клеток солитарных фолликулов, они увеличены и выступают над поверхностью слизистой оболочки — фолликулярный колит. Центральные участки фолликулов подвержены некрозу и гнойному расплавлению, на поверхности фолликулов появляются язвочки — фолликулярно-язвенный колит.

В регионарных лимфатических узлах при дизентерии возникает воспаление — лимфаденит с явлениями миелоидной метаплазии.

Общие изменения не имеют характерных черт. В селезенке происходит гиперплазия лимфоидных клеток, она незначительно увеличена. В сердце и печени часто наблюдают жировую дистрофию, в печени, кроме того, возможны мелкоочаговые некрозы. В почках нередко наблюдают некроз эпителия канальцев. Часто возникают нарушения минерального обмена, что ведет к появлению известковых метастазов, образованию микро- и макролитов.

Осложнения: перфорация (микроперфорация) язвы с развитием парапроктита или перитонита, флегмона кишки, реже — внутрикишечное кровотечение, рубцовые стенозы кишки - связаны прежде всего с язвами толстой кишки. Из внекишечных осложнений встречаются бронхопневмония, пиелит и пиелонефрит, серозные (токсические) артриты, пилефлебитиче-ские абсцессы печени, амилоидоз, интоксикация, истощение.

Смерть больных дизентерией наступает от кишечных или внекишечных осложнений.

Бактериальная дизентерия Бактериальная дизентерия (шигеллез) — острое инфекционное заболевание с

симптомами общей интоксикации и поражением преимущественно дистального отдела толстой кишки. В настоящее время название «дизентерия» нередко заменяется термином «шигеллез».

Этиология. Возбудители дизентерии — 4 типа шигелл: S. dysenteriae, S. flexneriy S. boydiiy S. sonnei. Кроме того, шигеллез может быть вызван 0-типом энтеротоксичной Е. coli. В геноме шигелл есть гены, регулирующие механизмы проникновения возбудителей в кишечник и повреждение эпителиальных клеток, а также цитотоксический и вазопаралитический эффекты. При этом S. dysenteriae обладает в 100-1000 раз более мощным энтеротоксическим действием, чем другие типы шигелл. Дизентерия — антропоноз, ее источник — больной человек или бактерионоситель. Заражение происходит фекально-оральным и контактно-бытовым путями через воду и пищу. Определенную роль играют насекомые, например тараканы, переносящие шигелл.

Патогенез. Попадая через рот в ЖКТ, шигеллы достигают толстой кишки, где сначала происходит их адгезия, а затем проникновение в колоноциты. Шигеллы способны размножаться в клетках слизистой оболочки и разрушают их, в результате чего возбудители инфицируют соседние колоноциты. Макрофаги и нейтрофилы фагоцитируют шигелл, но они покидают фагосомы и выходят в цитоплазму и этих