2 Семестр / Занятие №8 +

В настоящее время принята вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза вирусного гепатита В, согласно которой разнообразие его форм связывают с особенностями иммунного ответа на внедрение вируса. Вслед за первичной репродукцией вируса в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит) наступает вирусемия, причем вирус переносится эритроцитами, что ведет к их повреждению, появлению антиэритроцитарных антител. Вирусемия обусловливает генерализованную реакцию лимфоцитарной и макрофагальной систем - лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции.

Гепатотропностью вируса объясняется его избирательная локализация в гепатоцитах. HBV не обладает прямым цитопатическим эффектом; гепатоциты, несушие на мембране вирусные антигены, подвергаются апоптозу. Апоптоз гепатоцитов запускают сенсибилизированные CD8-лимфоциты и цитокины CD4-лимфоцитов.

Некроз гепатоцитов также обусловлен иммунным цитолизом (реакцией эффекторных клеток иммунной системы на антигены вируса), который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HB5Ag. С иммунокомплексной реакцией связаны и внепеченочные поражения: узелковый полиартериит, гломерулонефрит, ревматическая полимиалгия, миокардит, которые могут сопровождать острую форму HBV-инфекции. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть клеточным (Т-клеточная цитотоксичность в отношении HB5Ag) и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоиммунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и исполняющим роль аутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который захватывает различную площадь печеночной паренхимы. В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени:

пятнистый некроз - имеет характер цитолитического (колликвационного) или коагуляционного некроза;

ступенчатый некроз - разрушение гепатоцитов по границе паренхимы и стромы органа;

сливающийся некроз, при котором могут быть мостовидные (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивные (мультилобулярные) и массивные некрозы.

Классификация. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

острый циклический (желтушный);

безжелтушный;

некротический (злокачественный, фульминантный, молниеносный);

холестатический;

хронический.

Первые четыре формы - острый гепатит.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания - стадии разгара и выздоровления.

В стадии разгара заболевания (1-2-я неделя желтушного периода) печень (по данным лапароскопии) увеличена, плотная и красная, капсула ее напряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании (биоптатов печени) отмечают нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (двухъядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладают гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, в различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов (рис. 15-2), тельца Каунсильмена в виде округлых гомогенных эозинофильных образований с пикнотичным ядром или без ядра - гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными органеллами, или «мумифицированные» гепатоциты.

Портальная и внутридольковая стромы диффузно инфильтрированы лимфоцитами

имакрофагами с примесью плазматических клеток, эозино- и нейтрофильных лейкоцитов. Количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки

иразрушаются гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению ступенчатых перипортальных некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров.

Разрушение мембран гепатоцитов при остром вирусном гепатите ведет к ферментативному взрыву, повышению в сыворотке крови активности аминотрансфераз - маркеров клеточного цитолиза.

В стадии выздоровления (4-5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия уменьшена; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некроза и дистрофии. Регенерация гепатоцитов выраженная, много двухъядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят более грубую

ретикулярную строму и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают и в перисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частиц вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единичных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают HB5Ag.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени по сравнению с острой циклической формой выражены меньше, хотя при лапароскопии находят большую красную печень, возможно поражение лишь одной доли. Микроскопическая картина иная: баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко; значительно выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительные лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтраты хотя и захватывают все отделы долек и портальные тракты, но не разрушают пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Печень быстро уменьшается, капсула ее моршинистая, ткань серо-коричневого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты находят лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнажена ретикулярная строма, просветы синусоидов расширены, полнокровны, там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больной не погибает в острый период от печеночной комы, формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита развивается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленого цвета и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследова-нии преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается в гепатоцитах и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков - холангитом, холангиолитом. Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хронический вирусный гепатит - это активный или персистирующий гепатит, возможен и лобулярный гепатит.

Для активного хронического гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов (рис. 15-3). Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза - критерий степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени несовершенна, развиваются склероз и перестройка ткани печени.

В гепатоцитах при электронно-микроскопическом (рис. 15-4), иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследованиях выявляют маркеры вируса гепатита В - HBsAg и HB Ag. Гепатоциты, содержащие HB5Ag, напоминают матовое стекло (матово-стекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих НВсAg, выглядят посыпанными песком - «песочные» ядра. Эти гистологические признаки - этиологические маркеры гепатита В. При активном хроническом гепатите находят очаговую экспрессию HBcAg. Активный хронический гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 15-3) характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофия гепатоцитов выражена минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляют маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HB5Ag, реже - «песочные» ядра с HBcAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBcAg.

Хронический персистирующий гепатит очень редко прогрессирует в цирроз печени и только в тех случаях, когда трансформируется в активный гепатит.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При остром гепатите часто возникает катаральное воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеварительной системы. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках

сердца и нейронах ЦНС находят дистрофию. При активном хроническом гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (активный хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. Иногда развивается гепаторенальный синдром.

5. Циррозы печени: классификация, патологическая анатомия, осложнения.

Терминология

Цирроз — хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов «ложных долек»

Термин от греч. kirrhos («рыжий») введён Р. Лаэннеком в 1819 г., отражая цвет и плотность поражённой печени

Классификация

По этиологии

Инфекционные (чаще вирусные гепатиты, паразитарные болезни, инфекции желчных путей)

Токсические (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества)

Токсико аллергические (лекарственные аллергены)

Билиарные

Первичный билиарный цирроз — аутоиммунное, с

антимитохондриальными АТ, деструктивный холангит и гранулематозный холангиолит

Вторичный билиарный цирроз — обструкция внепечёночных протоков (камни, опухоли), холестаз, холангит, диффузный фиброз

Обменно алиментарные (недостаточность белков, витаминов; цирроз накопления при гемохроматозе, болезни Вильсона Коновалова)

Дисциркуляторные (мускатный цирроз при хроническом венозном застое)

Криптогенные (неизвестной природы)

По макроскопическому строению

неполный септальный — узлы регенераторы отсутствуют, тонкие септы расходятся слепо

мелкоузловой — узлы ≤ 1 см, одинаковой величины, узкие септы, моно или монолобулярный тип

крупноузловой — узлы > 1 см (до 5 см), неравномерные, широкие септы, мультилобулярный тип

смешанный — сочетание мелких и крупных узлов

По микроскопическому строению

монолобулярный — узлы формируются в пределах одной дольки

мультилобулярный — узлы захватывают несколько долек

мономультилобулярный — сочетание первых двух типов

По морфогенезу

портальный (септальный) — фиброз из портальных полей вклинивается в дольки, образуя мелкие псевдодольки

постнекротический — массивный некроз паренхимы, коллапс стромы, широкие фиброзные поля, сближение триад

смешанный — наложение некротических изменений на портальное фиброзирование

По характеру течения

активный — прогрессирующее разрастание фиброза и регенерация

умеренно активный

неактивный — фиброз стабилизирован, регенерация минимальна

Патогенез

Начальный этап

Дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов

что приводит к активации регенерации (митозы, амитозы) и появлению узлов регенераторов

Извращенная регенерация

формируются ложные дольки, окружённые соединительной тканью

Нарушение микроциркуляции

капилляризация синусоидов прерывает связь гепатоцитов со звездчатыми клетками образования шунтов между ветвями воротной и печёночных вен

вследствие этого затруднение кровотока, гипоксия псевдодолек, дальнейший некроз

Диффузный фиброз

активируются клетки Ито и фибробласты фиброз внутри дольки (склероз после коллапса) и в перипортальной зоне

что приводит к деформации долек, расширению и склерозу вен

Порочный круг

структурная перестройка блокирует питание гепатоцитов продолжающийся некроз поддерживает мезенхимально клеточную реакцию

Патологическая анатомия

Макроскопика

поверхность плотная, зернистая или бугристая узлы: размер и цвет зависят от формы (жёлтые при алкогольном, зелёные при билиарном)

размеры печени могут варьировать: увеличена при билиарном и вторичном, уменьшена при постнекротическом

Микроскопика

ложные дольки без радиарной ориентации печёночных балок сосуды расположены хаотично: центральная вена может отсутствовать

в септах: лимфогистиоцитарная инфильтрация, пролиферация желчных протоков (алкогольный), феномен сближения триад (постнекротический)

холестаз и желчные стазы в билиарном циррозе

Внепеченочные изменения

Желтуха и геморрагический синдром (гипопротромбинемия, дефицит факторов свертывания)

Портокавальные анастомозы

расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных, на передней брюшной стенке («голова медузы»)

Асцит, отёки, гидроторакс — сочетание портальной гипертензии, гипоонкотического давления и задержки натрия и воды

Спленомегалия (гиперплазия ретикуло эндотелия и склероз)

Печёночно ренальный синдром — острая почечная недостаточность, некроз канальцев (не могут быть подробно раскрыты)

Неврологические изменения — печёночная энцефалопатия, дистрофия нервных клеток головного мозга

Клиническое значение и функциональные параметры

Степень печёно клеточной недостаточности

холемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, наличие вазопаралитической субстанции печёночная кома как терминальное осложнение

Степень портальной гипертензии

кровотечения, асцит, варикоз

Стадии

Компенсированный цирроз — преимущественно портальная гипертензия, слабые признаки недостаточности

Декомпенсированный цирроз — выраженные симптомы обоих синдромов

Активность процесса

устанавливается по биоптату, биохимии и клинической картине

активный — прогрессирующий фиброз и динамическая регенерация

неактивный — стабильный фиброз, минимальные признаки воспаления

Осложнения и исходы

Печёночно клеточная недостаточность: желтуха, коагулопатия,

гипоальбуминемия, гиперэстрогенемия

Портальная гипертензия: варикоз, асцит, спленомегалия

Печёночная энцефалопатия: токсическое влияние метаболитов на ЦНС

Асцит перитонит, тромбоз воротной вены, рак печени Кровотечения из варикозных вен пищевода — частая причина смерти

Sources ​

циррозы

Цирроз - хроническое заболевание печени, характеризующееся структурной перестройкой органа со сморщиванием и образованием узлов - ложных долек.

Морфологические признаки:

a)дистрофия и некроз гепатоцитов;

6.диффузный склероз;

b)нарушение регенерации с образованием ложных долек (структурная перестройка);

г) деформация органа.

Классификация цирроза печени.

7. По этиологии:

инфекционные (чаще вирусные);

токсические (чаще алкогольные);

О

токсико-аллергические;

билиарные;

обменно-алиментарный;

дисциркуляторный (мускатный);

криптогенный (неизвестной природы).

8.По морфологии:

a. По макроскопической картине:

крупноузловой;

мелкоузловой;

смешанный.

9. По микроскопической картине:

монолобулярный;

мультилобулярный.

10. По морфогенезу:

портальный (септальный);

О постнекротический;

О

смешанный.

11. По характеру течения:

активный;

О неактивный.

Все формы цирроза приводят к развитию гепатоцеллюлярной недостаточности, которая проявляется:

a) желтухой (чаще смешанного типа);

б) гипоальбуминемией;

b) дефицитом факторов свертывания;

г) гиперэстрогенемией (проявляется эритемой ладоней, телеангиэктазиями, потерей волос, атрофией яичек и гинекомастией).

Часто при циррозе печени развивается портальная гипертензия, которая проявляется:

a) варикозным расширением вен пищевода, передней стенки живота («голова медузы») и геморроидальных вен;

б) спленомегалией;

в) асцитом.

•

Часто возникают изменения, связанные как с гепатоцеллюлярной недостаточностью, так и с портальной гипертензией:

a) отеки, гидроторакс, асцит (связаны с портальной гипертензией, со снижением онкотического давления вследствиие гипоальбуминемии, а также с задержкой

натрия и воды, обусловленной снижением расщепления альдостерона в печени);

12.энцефалопатия (снижение детоксикации в печени, а также поступление токсичных веществ в общую циркуляцию благодаря системе шунтирования при портальной гипертензии);

b)неврологические нарушения.

•Наиболее часто встречающимися формами цирроза печени являются алкогольный (мелкоузловой), вирусный (крупноузловой) и билиарный цирроз.

13. Алкогольный мелкоузловой портальный цирроз печени.

Макроскопическая картина: печень может быть увеличена, либо уменьшена (в финале); плотная, поверхность мелкоузловая; размер узлов не более 0,5 см; узлы ярко-желтого цвета.

Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками равномерной величины,

разделенными узкими прослойками соединительной тканисептами. В септах лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью ПЯЛ, пролиферация желчных протоков. В ложных дольках отсутствует балочное строение, характерна жировая дистрофия гепатоцитов.

Как правило, выражена портальная гипертензия.

Частая причина смерти - кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода.

14. Вирусный постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Макроскопическая картина: печеньвсегда уменьшена, плотная. Поверхность крупноузловая; узлы неравномерной величины, более 1 см, разделены неравномерными прослойками соединительной ткани.

Микроскопическая картина: паренхима представлена ложными дольками, разделенными массивными полями соединительной ткани, в которых отмечается несколько триад в одном поле зрения (феномен сближения триад - патогномоничный признак постнекротического цирроза). В гепатоцитах белковая дистрофия (гидропическая, баллонная); для вируса С характерна также и жировая дистрофия.

Раньше, чем другие формы цирроза, приводит к гепатоцеллюлярной недостаточности.

15.Билиарный цирроз может быть первичным и вторичным.

16.Первичный билиарный цирроз.