2 Семестр / Занятие №8 +

АУТОИММУННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ Аутоиммунные поражения печени группа заболеваний, которая включает

аутоиммунный гепатит, ПБЦ, первичный склерозирующий холангит. Аутоиммунный гепатит Аутоиммунный гепатит имеет хроническое течение. Этиология не уста-новлена.

Развивается преимущественно (70%) у молодых женщин. Наря-ду с поражением печени в сыворотке крови определяется широкий спектр аутоантител (антинуклеарные, к микросомальному антигену печени и по-чек, специфическому печеночному протеину (LSP), гладкой мускулатуре), повышение IgG. В зависимости от набора выявляемых антител выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита, которые имеют сходные морфологические проявления. Серологические маркеры вирусных гепатитов отрицательные. Более чем у половины больных выявляется HLA-B8. Приблизительно в 10% случаев заболевание начинается как острый гепатит, у остальных пациен-тов начало заболевания стертое, течение постепенное. У 10-20% больных к моменту первичной диагностики имеются признаки декомпенсированного ЦП.

Клиническая картина. У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное течение болезни от первых симптомов до летально-го исхода. Обострения проявляются желтухой, анорексией, болью в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленоме-галией. Патологическая анатомия. Морфологическая картина аутоиммунного гепатита чаще соответствует тяжелому хроническому гепатиту. Выражен полиморфизм гепатоцитов, а также гидропическая и баллонная дистрофия. Часты очаговые (пятнистые) некрозы гепатоцитов с лимфомакрофагаль-ной инфильтрацией. Определяются регенерирующие гепатоциты с двумя и более ядрами. Характерно наличие лимфомакрофагальных инфильтратов с примесью большого количества плазматических клеток, а также появле-ние в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми мо-гут формироваться

макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов часто выходит в первую зону ацинуса, разрушая пограничную пла-стинку, образуя перипортальные (ступенчатые) некрозы. В 1-Й зоне ацинуса образуются розетки гепатоцитов (рис.

ферация желчных протоков и холестаз. 13.10). Иногда наблюдается проли- В портальных трактах отмечается пролиферация фибробластов и склероз. Активное течение аутоиммунного

гепатита приводит к развитию мелкоузлового ЦП.

При аутоиммунном гепатите частота перехода в ЦП выше, а прогноз серьез-нее, чем у больных хроническим ВГ.

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ В связи с употреблением населением большого количества лекарствен-ных

препаратов, многие из которых обладают гепатотоксическим действием, а также применением в быту и на работе многочисленных химических пре-паратов, актуальным становится поражение печени, вызванное лекарствами и токсинами.

Печень является главным органом, в котором происходят метаболизм и детоксикация большинства лекарственных препаратов и химических веществ, поступающих из окружающей среды, поэтому всегда существует угроза ее повреждения. В качестве механизмов повреждения рассматриваются прямое токсическое действие на орган (яд бледной поганки), образование активных токсинов в процессе конверсии ксенобиотиков (тетрациклин, салицилаты), иммунные механизмы, включающиеся в случае, если лекарства или метаболиты, действуя как гаптены, превращают обычные белки гепатоцита в иммуногены (галотан).

Повреждение печени может сразу же проявиться печеночной недоста-точностью, если морфологически оно представлено субмассивным или массивным некрозом гепатоцитов, холестазом, выраженным воспалением. Также возможно постепенное развитие ПН, имеющей вначале малосим-птомное течение. Хронический лекарственный гепатит не отличим кли-нически и морфологически от хронического вирусного гепатита. Только серологические маркеры вирусной инфекции позволяют разграничить эти болезни. Кроме того, лекарственный гепатит разрешается после отмены препарата.

Терминология

Гепатит — диффузное воспаление ткани печени, проявляющееся

дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы и воспалительной инфильтрацией стромы и паренхимы

:contentReference[oaicite:0]{index=0}:contentReference[oaicite:1]{index=1}

Выделяют:

первичные — самостоятельные нозологические единицы

вторичные (реактивный) — развивающиеся как проявление других заболеваний :contentReference[oaicite:2]{index=2}:contentReference[oaicite:3] {index=3}

По течению:

острые — до 6 мес

хронические — > 6 мес :contentReference[oaicite:4] {index=4}:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Принципы классификации

По этиологии первичные гепатиты:

вирусные (А, В, С, D, E и новые)

алкогольные (АГ)

лекарственные

аутоиммунные

криптогенные (неустановленной этиологии) :contentReference[oaicite:6] {index=6}:contentReference[oaicite:7]{index=7}

Дополнительно: наследственные (при дефиците α 1 антитрипсина, болезнь Вильсона) и смешанные :contentReference[oaicite:8] {index=8}:contentReference[oaicite:9]{index=9}

По течению:

острые — до 6 мес

хронические — свыше 6 мес :contentReference[oaicite:10] {index=10}:contentReference[oaicite:11]{index=11}

Для хронических — по клинико морфологическим критериям (этиология,

степень активности, стадия фиброза) :contentReference[oaicite:12] {index=12}:contentReference[oaicite:13]{index=13}

Причины

Первичные:

вирусный (гепатотропные вирусы А–Е, ТТУ и др.)

алкогольный — поступление этанола → накопление липидов в гепатоцитах → стеатоз :contentReference[oaicite:14]{index=14}:contentReference[oaicite:15] {index=15}

лекарственный — прямое токсическое действие препаратов

аутоиммунный — иммунокомплексное и клеточно опосредованное

повреждение

Холестатический — факторы, ведущие к внутриили внепеченочному холестазу

(токсины, лекарства) :contentReference[oaicite:16] {index=16}:contentReference[oaicite:17]{index=17}

Вторичные (реактивный):

инфекции (цитомегаловирус, малярия, туберкулез, сепсис)

интоксикации (гепатотропные яды, тиреотоксикоз)

заболевания ЖКТ, системные болезни :contentReference[oaicite:18] {index=18}:contentReference[oaicite:19]{index=19}

Морфологические особенности в зависимости от этиологии

Вирусный гепатит

Макроскопические особенности:

печень может быть увеличена или нормального размера, капсула утолщена и морщиниста :contentReference[oaicite:0] {index=0}:contentReference[oaicite:1]{index=1}

Микроскопические особенности:

Матовостекловидные гепатоциты и «песочные» ядра

цепочки лимфоцитов в просветах синусоидов :contentReference[oaicite:2] {index=2}

Алкогольный гепатит

Макроскопические особенности:

печень увеличена (до 4–6 кг), мягкая, желтого цвета, сальный блеск

(«гусиная») :contentReference[oaicite:3]{index=3}:contentReference[oaicite:4]

{index=4}

Микроскопические особенности:

крупно- и мелкокапельный стеатоз в гепатоцитах (особенно в III зоне ацинуса)

вакуоли жира в цитоплазме (окраска Sudan III)

дистрофия и баллонная трансформация гепатоцитов

:contentReference[oaicite:5]{index=5}:contentReference[oaicite:6]{index=6}

Лекарственный гепатит

Макроскопические особенности:

в зависимости от тяжести — субмассивный или массивный некроз,

холестаз, утолщение капсулы :contentReference[oaicite:7] {index=7}:contentReference[oaicite:8]{index=8}

Микроскопические особенности:

некроз гепатоцитов, холестатические капли

воспалительная инфильтрация, сходная с хроническим вирусным гепатитом (лимфомакрофагальная) :contentReference[oaicite:9] {index=9}:contentReference[oaicite:10]{index=10}

Аутоиммунный гепатит

Макроскопические особенности:

печень увеличена, уплотнена; капсула очагово утолщена; пестрый разрез

:contentReference[oaicite:11]{index=11}:contentReference[oaicite:12]{index=12}

Микроскопические особенности:

перипортальные (ступенчатые) некрозы лимфоидные фолликулы в портальных трактах плазмоцитарная инфильтрация

розетки гепатоцитов

пролиферация желчных протоков и холестаз

фиброз портальных трактов :contentReference[oaicite:13] {index=13}:contentReference[oaicite:14]{index=14}

Холестатический гепатит

Макроскопические особенности:

печень может быть увеличена, капсула утолщена; на разрезе — склерозированные области вокруг желчных протоков

:contentReference[oaicite:15]{index=15}:contentReference[oaicite:16]{index=16}

Микроскопические особенности:

дистрофические и некротические изменения гепатоцитов склероз и инфильтрация паренхимы и стромы

избыточная пролиферация и расширение желчных каналиков, скопление желчи в канальцах :contentReference[oaicite:17] {index=17}:contentReference[oaicite:18]{index=18}

Реактивный (вторичный) гепатит

Макроскопические особенности:

обычно незначительное увеличение печени или без изменений

:contentReference[oaicite:19]{index=19}:contentReference[oaicite:20]{index=20}

Микроскопические особенности:

гистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов отёк и умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов

умеренный склероз стромы :contentReference[oaicite:21] {index=21}:contentReference[oaicite:22]{index=22}

Патогенез

Вирусный — тропизм к гепатоцитам → репликация вируса в клетках →

цитотоксическое и иммунопатологическое повреждение (цитотоксические Т клетки, интерфероны) :contentReference[oaicite:0] {index=0}:contentReference[oaicite:1]{index=1}

HBV — две формы течения:

репликативная — вирус размножается вне встраивания в геном

интегративная — фрагменты или весь геном вируса встраиваются в ДНК гепатоцита → персистенция инфекции и онкогенный потенциал

:contentReference[oaicite:2]{index=2}:contentReference[oaicite:3]{index=3}

Алкогольный/лекарственный — прямой токсический эффект веществ →

дистрофия и некроз гепатоцитов :contentReference[oaicite:4] {index=4}:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Холестатический — факторы, ведущие к внутри- или внепеченочному холестазу →

застой желчи и повреждение желчных каналикул :contentReference[oaicite:6] {index=6}:contentReference[oaicite:7]{index=7}

Реактивный — микробная эмболизация, восходящий холангит, действие токсинов → воспаление ткани печени :contentReference[oaicite:8] {index=8}:contentReference[oaicite:9]{index=9}

Патологическая анатомия

Макроскопическая характеристика

Острый гепатит — печень может быть увеличена или уменьшена,

капсула утолщена и морщиниста; при массивном некрозе — уменьшена,

дряблая, желто красная :contentReference[oaicite:10]{index=10}

Массивный прогрессирующий некроз — печень уменьшена, капсула морщинистая, консистенция дряблая; паренхима изначально желтая, затем красная :contentReference[oaicite:11]{index=11}:contentReference[oaicite:12] {index=12}

Хронический гепатит — увеличена, уплотнена; капсула очагово или диффузно утолщена; на разрезе — пестрый вид :contentReference[oaicite:13] {index=13}:contentReference[oaicite:14]{index=14}

Микроскопическая характеристика

Острый экссудативный — серозный или гнойный экссудат в строме,

возможны абсцессы в портальных трактах :contentReference[oaicite:15] {index=15}

Острый продуктивный — дистрофия и некроз гепатоцитов в разных зонах ацинуса; при туберкулезе, ПБЦ — гранулёмы разного клеточного состава

:contentReference[oaicite:16]{index=16}

Массивный некроз — субмассивные некрозы в 2–3 зонах ацинуса, образование жиро белкового детрита, инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами; в 1 зоне — липидные вакуоли (Sudan III) :contentReference[oaicite:17]{index=17}:contentReference[oaicite:18]{index=18}

Хронический низкой/умеренной активности — гидропическая и баллонная дистрофия, апоптозные тельца (Коунсильмена), пятнистые и перипортальные некрозы, лимфомакрофагальная инфильтрация, гиперплазия купферовских

клеток, фиброз портальных трактов :contentReference[oaicite:19] {index=19}:contentReference[oaicite:20]{index=20}

Хронический высокой активности — выраженная гидропическая и баллонная дистрофия, многочисленные апоптозные тельца, мостовидные некрозы, выраженный фиброз меж и внутридольковой стромы, гиперплазия

купферовских клеток :contentReference[oaicite:21] {index=21}:contentReference[oaicite:22]{index=22}

Аутоиммунный гепатит — перипортальные (ступенчатые) некрозы, лимфоидные фолликулы, плазмоцитарная инфильтрация, розетки гепатоцитов, пролиферация желчных протоков, холестаз, фиброз портальных трактов :contentReference[oaicite:23]{index=23}:contentReference[oaicite:24] {index=24}

Осложнения

Острые:

острая печеночная недостаточность → массивный некроз гепатоцитов

:contentReference[oaicite:40]{index=40}:contentReference[oaicite:41]{index=41}

гнойный холангит, печёночные абсцессы

Хронические:

цирроз печени (ЦП) — узловое перерождение и фиброз

:contentReference[oaicite:42]{index=42}:contentReference[oaicite:43]{index=43}

гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

внепечёночные проявления (гломерулонефрит, узелковый периартериит) :contentReference[oaicite:44]{index=44}:contentReference[oaicite:45]{index=45}

Реактивные — обычно лёгкое течение; редкие отклонения печёночных проб

:contentReference[oaicite:46]{index=46}:contentReference[oaicite:47]{index=47}

Исходы

Лёгкие формы — полное восстановление структуры печени

:contentReference[oaicite:48]{index=48}:contentReference[oaicite:49]{index=49}

Субмассивный/массивный некроз или тяжёлое хронич. течение — переход в

ЦП :contentReference[oaicite:50]{index=50}:contentReference[oaicite:51]{index=51}

Вирусные гепатиты — высокий риск хронизации (особенно С) → ЦП → ГЦК

:contentReference[oaicite:52]{index=52}:contentReference[oaicite:53]{index=53}

Клиническое значение

Острый гепатит — угрожает жизни, требует интенсивной терапии

Хронический гепатит — фактор риска ЦП и ГЦК; медиатор системных иммунных реакций :contentReference[oaicite:54] {index=54}:contentReference[oaicite:55]{index=55}

Эпидемиология — высокая распространённость вирусных гепатитов; необходима вакцинация (ВГВ входит в календарь прививок) :contentReference[oaicite:56] {index=56}:contentReference[oaicite:57]{index=57}

4. Вирусный гепатит В: этиология, патогенез, пути инфицирования, формы, патологическая анатомия, исходы.

Этиология и патогенез:

DNA-содержащий вирус (частица Дейна) включает три антигенные детерминанты:

поверхностный антиген (HBsAg);

сердцевидный антиген (HBcAg), связанный с патогенностью вируса;

HB Ag, выступающий как маркер DNA-полимеразы.

Методы выявления антигенов вируса:

гистологические (окраска альдегидфуксином, орсеином);

иммуногистохимические (специфические антисыворотки к HBsAg, HBcAg, HB Ag).

Патогенетическая особенность взаимодействия вируса и хозяина:

способность встраивать ДНК в геном гепатоцита, что приводит к развитию цирроза и первичного рака печени.

Вирусно-иммуногенетическая теория патогенеза:

первичная репродукция в регионарных лимфатических узлах (регионарный лимфаденит);

вирусемия, перенос вируса эритроцитами:

повреждение эритроцитов и появление антиэритроцитарных антител;

генерализованная реакция лимфоцитарной и макрофагальной систем:

лимфоаденопатия, гиперплазия селезенки, аллергические реакции.

Гепатотропность вируса:

избирательная локализация в гепатоцитах;

HBV не обладает прямым цитопатическим эффектом, но гепатоциты с вирусными антигенами подвергаются апоптозу через CD8-лимфоциты и

цитокины CD4-лимфоцитов.

Иммунный цитолиз гепатоцитов:

клеточный (Т-лимфоциты) и антителозависимый (К-клетки);

аутоиммунизация через специфический печеночный липопротеин;

вследствие этого развивается некроз разного типа (см. ниже).

Типы некроза гепатоцитов при вирусном поражении:

пятнистый некроз — цитолитический или коагуляционный;

ступенчатый некроз — разрушение вдоль границы паренхимы и стромы;

сливающийся некроз:

мостовидные (центро-центральные, центропортальные, портопортальные);

субмассивные (мультилобулярные);

массивные некрозы.

Классификация клинико-морфологических форм вирусного гепатита:

острый циклический (желтушный);

безжелтушный;

некротический (злокачественный, фульминантный, молниеносный);

холестатический;

хронический;

первые четыре формы относятся к острому гепатиту.

Патологическая анатомия острой циклической (желтушной) формы:

Стадия разгара (1–2-я неделя):

макроскопически: печень увеличена, плотная, красная, капсула напряжена;

микроскопически:

нарушение балочного строения долек;

полиморфизм гепатоцитов (двух- и многоядерные клетки, фигуры митоза);

гидропическая и баллонная дистрофия;

очаговые (пятнистые) и сливные некрозы;

тельца Каунсильмена (коагуляционный некроз);

инфильтрация портальных и внутридольковых стром лимфоцитами, макрофагами, плазматическими, эозино- и нейтрофильными клетками;

активная пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;

перипортальные некрозы через разрушение пограничной пластинки;

ферментативный взрыв и повышение активности аминотрансфераз.

Стадия выздоровления (4–5-я неделя):

макроскопически: нормализация размеров печени, уменьшение гиперемии, капсула утолщена, тусклая, спайки;

микроскопически:

восстановление балочного строения;

уменьшение некроза и дистрофии;

выраженная регенерация гепатоцитов (много двухъядерных клеток);

очаговый лимфомакрофагальный инфильтрат;

образование коллагеновых волокон в ретикуло- и перисинусоидальных пространствах;

в результате в тканях редко обнаруживают HBsAg.

Безжелтушная форма:

макроскопически: большая красная печень, возможно поражение одной доли;

микроскопически:

баллонная дистрофия, редкие тельца Каунсильмена;

пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;

лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтрат без разрушения пограничной пластинки;

холестаз отсутствует.

Некротическая (фульминантная) форма:

макроскопически: уменьшенная печень с морщинистой капсулой, серокоричневой или желтой тканью;

микроскопически:

мостовидные и массивные некрозы;

тельца Каунсильмена, инфильтрат звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лейкоцитов;

стаз желчи в капиллярах;

сохраненные гепатоциты по периферии дольки с дистрофией;

после резорбции некроза — расширенные синусоиды и кровоизлияния;

вследствие этого возможен постнекротический крупноузловой цирроз.

Холестатическая форма:

макроскопически: большая красная печень с желто-зелеными очагами и дольковым рисунком;

микроскопически:

интрапеченочный холестаз: заполненные желчью капилляры и протоки;

холангит, холангиолит;

гидропическая или баллонная дистрофия гепатоцитов;

инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

Хронический вирусный гепатит:

Активный хронический гепатит:

инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы;

деструктивный гепатит (дистрофия и некроз гепатоцитов) через иммунный цитолиз;

некрозы (ступенчатые, мостовидные, субмассивные) определяют активность;

несовершенная регенерация => склероз и перестройка ткани;

гистологические маркеры HBV: матово-стекловидные гепатоциты, «песочные» ядра, очаговая экспрессия HBcAg;

в результате часто формируется постнекротический крупноузловой цирроз.

Хронический персистирующий гепатит:

инфильтрация склерозированных портальных полей лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками;

минимальная дистрофия и редкий некроз;

возможная экспрессия HBsAg и HBcAg (очаговая или генерализованная);

вследствие этого редко прогрессирует в цирроз.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите:

желтуха и кожные кровоизлияния;

лимфаденопатия (в том числе брыжеечных узлов) и гиперплазия селезенки;

катаральное воспаление слизистых верхних дыхательных и пищеварительных путей;

дистрофия эпителия почечных канальцев, кардиомиоцитов, нейронов ЦНС;

при активном хроническом гепатите — поражения экзокринных желез и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Исходы и смерть:

смерть от острой (некротической) или хронической (цирроз) печёночной недостаточности;

возможен гепаторенальный синдром.

Sources ​

Вирусный гепатит В

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В - ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты:

поверхностный антиген (HB5Ag);

сердцевидный антиген (HBcAg), с которым связывают патогенность вируса; HB Ag, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы.

Антигены вируса В выявляют в тканях гистологическим (окраска альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимическим (использование антисывороток к HBsAg, HB Ag, HB Ag) методами.

Патогенетическая особенность взаимодействия вируса с хозяином обусловлена его способностью встраивать собственную ДНК в геном гепатоцита - молекулярногенетическая основа развития цирроза и первичного рака печени.