2 Семестр / Занятие №8 +
.pdf
Основное значение в развитии жирового гепатоза имеют алкогольная интоксикация, сахарный диабет и общее ожирение.
Различают следующие стадии жирового гепатоза:
1.простое ожирение без деструкции гепатоцитов
2.ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и клеточной реакцией;
3.ожирение с некрозом гепатоцитов, клеточной реакцией, склерозом и началом перестройки печеночной ткани. Эта стадия необратима.
Жировой гепатоз
Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация, или ожирение, печени, стеатоз печени) - хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах.
Этнология и патогенез. Причины жирового гепатоза:
токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные средства);
эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение);
нарушения питания (недостаточность липотропных факторов, квашиоркор, избыточное употребление жиров и углеводов);
гипоксия (сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, анемия).
Основную роль в развитии жирового гепатоза играет хроническая алкогольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез триглицеридов в печени усилен, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышена, а использование жирных кислот в печени снижено. Образуются триглицериды - инертные соединения, которые не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это обусловливает длительность стеатоза печени при алкогольной интоксикации.
Для жирового гепатоза имеют значение объем выпиваемого алкоголя и длительность его употребления (годами), хотя существуют большие индивидуальные различия в способности печени метаболизировать алкоголь.
Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или краснокоричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяют жир, относящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным (рис. 15-1). Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки, которая становится перстневидной. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоциты - диссеминированное
ожирение, группы гепатоцитов - зональное ожирение или всю паренхиму печени - диффузное ожирение. В одних случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная недостаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально. При выраженной жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.
Различают три стадии жирового гепатоза:
простое ожирение при котором деструкция гепатоцитов не выражена, мезенхимально-клеточная реакция отсутствут;
ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимальноклеточной реакцией;
ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени. Третья стадия стеатоза печени необратима - предцирротическая стадия.
Эволюция жирового гепатоза в цирроз портального типа прослежена при повторных биопсиях печени и доказана в эксперименте. При циррозе на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают. При стеатозе печени возможна печеночная желтуха. В ряде случаев жировой гепатоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.
3. Гепатиты: принципы классификации, морфологические особенности в зависимости от этиологии, осложнения, исходы.
Терминология
Гепатиты – группа заболеваний печени воспалительной природы, проявляющихся дистрофией и некробиозом паренхимы с воспалительной инфильтрацией стромы.
Различают формы: экссудативный (серозный или гнойный) и продуктивный гепатит.
Принципы классификации
По происхождению:
первичные – самостоятельные заболевания печени
вторичные – реактивный процесс при других патологиях (инфекции, интоксикации, системные заболевания)
По этиологии первичные:
вирусные (HAV, HBV, HCV, HDV)
аутоиммунные
алкогольные
лекарственные
По течению:
острые
экссудативные – серозный (серозный гепатит) или гнойный (гнойный гепатит, абсцессы)
продуктивные – дистрофия и некроз гепатоцитов с пролиферацией ретикулоэндотелиоцитов
хронические
персистирующий
активный (ХАГ)
холестатический
лобулярный (описательный)
Причины
Вирусные:
HAV – фекально оральный путь; циклическая желтушная или безжёлтушная форма; полная элиминация вируса
HBV – парентеральный, трансплацентарный, половой; часто носительство и хронизация; маркеры HBsAg, HBeAg
HCV – парентеральный; высокая хронизация с развитием цирроза; «трансфузионный» гепатит
HDV – дефектный, требует HBV; суперинфекция; более тяжёлое течение
Аутоиммунный:
аутоантитела к LSP → корреляция титра с активностью воспаления
Алкогольный:
острый алкогольный гепатит – жировая дистрофия, фокальные некрозы, тельца Мэллори
Лекарственный:
медикаменты (гепатотоксичные) → дистрофия и некробиоз гепатоцитов
Вторичный (реактивный):
инфекции (желтая лихорадка, брюшной тиф, малярия и др.)
интоксикации (токсические яды, тиреотоксикоз)
заболевания ЖКТ, СКТ
Патогенез
Вирусный
репликация в гепатоцитах → апоптоз (тела Каунсильмена) и некроз →
иммунная инфильтрация → фиброз при хронизации
Аутоиммунный
аутоиммунная реакция против мембран → интенсивная лимфомакрофагальная инфильтрация и формирование фолликулов с
гранулёмами
Алкогольный
токсическое действие этанола → жировая дистрофия → фокальные некрозы →
перивенулярный фиброз
Лекарственный
прямой цитотоксический эффект → дистрофия и продуктивное воспаление
Морфологические особенности в зависимости от этиологии
Вирусный гепатит
острый
макроскопически – печень большая, красная, капсула утолщена микроскопически – гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, одиночные и групповые некрозы (ступенчатые, мостовидные), тела Каунсильмена, инфильтрация стромы лимфоцитами, макрофагами и ПЯЛ,
пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, холестаз,
регенерация
специфические маркеры – «матово стекловидная» цитоплазма (HBsAg), «песочные ядра» (HBcAg)
хронический
персистирующий – воспаление ограничено расширенными и склерозированными портальными трактами, слабая дистрофия, структура дольки сохраняется
активный (ХАГ) – инфильтрация через пограничную пластинку в паренхиму, выраженная дистрофия, ступенчатые и мостовидные некрозы, пролиферация мелких желчных протоков, лимфоидные фолликулы (при HCV), жировая дистрофия (при С гепатите)
Аутоиммунный гепатит
макроскопически – печень увеличена, плотная, капсула утолщена микроскопически – интенсивная лимфомакрофагальная инфильтрация, большое число плазматических клеток, лимфоидные фолликулы в портальных трактах, макрофагальные гранулёмы, повреждение мембран гепатоцитов (антитела к LSP)
Алкогольный гепатит
макроскопически – печень увеличена, мягкая, жировая; ранний перивенулярный фиброз микроскопически – жировая дистрофия гепатоцитов, фокальные некрозы,
внутриклеточные эозинофильные включения (тельца Мэллори), преимущественно лейкоцитарный инфильтрат, перивенулярный фиброз → мелкоузловой цирроз
Лекарственный гепатит
макроскопически – вариабельная картина (от нормальной до участков некроза)
микроскопически – дистрофия гепатоцитов разной степени, очаговые некрозы, инфильтрация лимфоцитами и эозинофилами, пролиферация купферовских
клеток
Холестатический гепатит
макроскопически – умеренно увеличенная печень с желтоватым оттенком микроскопически – выраженный холестаз внутридольковый и внутрипечёночный, пролиферация мелких желчных протоков, склероз стромы, дистрофия и некробиоз гепатоцитов
Вторичный (реактивный) гепатит
макроскопически – зависит от исходной патологии (возможно увеличение и изменение окраски)
микроскопически – серозный или гнойный экссудат в строме (при инфекциях), продуктивная инфильтрация ретикулоэндотелиоцитов (при токсических поражениях)
Причинно следственные связи
при репликации вируса → апоптоз и некроз → инфильтрация → фиброз → хронизация
при аутоиммунном → антитела к LSP → фолликулогенез и гранулёмы → высокая активность процесса
при алкогольном → токсический метаболит этанола → дистрофия → тельца Мэллори → фиброз → цирроз при лекарственном → прямой цитотоксический эффект → дистрофия и некроз → продуктивное воспаление
Патологическая анатомия
Макроскопическая картина
острый – печень большая, красная, капсула утолщена
хронический – увеличенная, плотная, пёстрая на разрезе, капсула белесовата
Микроскопическая картина
дистрофия гепатоцитов: гидропическая, баллонная, жировая
некрозы:
одиночные или групповые
ступенчатые и мостовидные
массивные при фульминантной форме
апоптоз – тела Каунсильмена
инфильтрация стромы: лимфоциты, макрофаги, ПЯЛ
пролиферация ретикулоэндотелиоцитов (звездчатые клетки)
холестаз различной выраженности
регенирация гепатоцитов Специфические признаки:
при HBV – «матово стекловидная» цитоплазма (HBsAg), «песочные ядра»
(HBcAg)
при аутоиммунном – плазматические клетки в инфильтрате, гранулёмы
при алкогольном – тельца Мэллори, перивенулярный фиброз при холестатическом – выраженный холестаз и пролиферация мелких желчных протоков
Клинико морфологические формы
Острый вирусный: циклическая желтушная, безжелтушная, молниеносная, холестатическая
Хронический вирусный: персистирующий (портальный), активный (деструктивный)
Холестатический: дистрофия, склероз, инфильтрация, холангит
Лобулярный: внутридольковые некрозы и лимфоидная инфильтрация
Осложнения
острая печёночная или печёчно почечная недостаточность (фульминантная форма В, С)
суперинфекция HDV → тяжёлое течение HBV
цирроз: мелкоузловой (алкогольный) и крупноузловой (ХАГ)
гепатоцеллюлярная карцинома (HBV интегративная вирогения)
Исходы
выздоровление – полное восстановление структуры (острый HAV)
смерть – при массивном некрозе или фульминантном течении
хронизация – формирование хронического гепатита (HBV, HCV, HDV) → цирроз → карцинома
Клиническое значение
Диагностика:
серологические маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к LSP)
морфологическое исследование биоптата (подтверждение активности и формы)
Прогноз зависит от формы:
персистирующий – благоприятный
активный – неблагоприятный (прогрессирует в цирроз)
Эпидемиология:
HBV – высокая распространённость, носительство
HCV – «ласковый убийца» (скрытое течение, высокая хронизация)
HDV – усугубляет HBV
Причинно следственные связи
репликация вируса → апоптоз и некроз → инфильтрация → фиброз →
хронический гепатит алкогольный токсин → дистрофия → некроз → фиброз → цирроз
аутоиммунный ответ → фолликулообразование и гранулёмы → высокая активность и неблагоприятный прогноз
Sources 
гепатиты
Гепатиты - заболевания печени воспалительной природы.
•
Могут быть первичными (самостоятельное заболевание) и вторичными (развиваются при других заболеваниях).
Первичные гепатиты по этиологии чаще всего бывают: вирусными, аутоиммунными, алкогольными, лекарственными.
По течению гепатиты могут быть острыми и хроническими.
A.Вирусные гепатиты.
1.Острые вирусные гепатиты.
Вызываются вирусами гепатита А, В, С, D.
2. Гепатит А (эпидемический гепатит, болезнь Боткина)
Вызывается РНК-вирусом.
Путь заражения фекально-оральный.
Инкубационный период 15 - 45 дней.
Характерны циклическая желтушная или безжелтушная формы.
Заболевание заканчивается выздоровлением и полной элиминацией вируса (изредка возможна хронизация).
Носительства вируса и перехода в хронический гепатит не отмечается.
3. Гепатит В.
Вызывается ДНК-вирусом, состоящим из сердцевины, содержащей ДНК-геном, ДНКполимеразу, сердцевинный (глубинный) антиген HВcAg и HBeAg, и внешней липопротеидной оболочки, содержащей HBsAg. Полный вирион носит название «частица Дейна».
Путь передачи парентеральный (при инъекциях, переливаниях крови, любых медицинских манипуляциях), трансплацентарный, половой.
Инкубационный период 40 - 180 дней.
Часто сопровождается носительством вируса и переходом в хронический гепатит.
Определение антигенов вируса в сыворотке и гепатоцитах имеет большое значение: HBsAgпоказатель носительства вируса (при определении спустя 6 мес от начала заболевания), наличие HBeAg в гепатоците указывает на репликационную активность вируса.
4. Гепатит С.
Вызывается РНК-вирусом.
Путь передачи парентеральный; составляет основную массу «трансфузионного» вирусного гепатита.
Инкубационный период 15 - 150 дней.
Быстро прогрессирует с развитием хронических форм гепатита.
5. Гепатит D.
•Вирус гепатита D - дефектный РНК-вирус, который может реплицироваться (а следовательно, вызывать заболевание) только при наличии вируса гепатита В. Рассматривается как суперинфекция.
Заболевание протекает более тяжело, чем просто гепатит В.
Морфологияострыхвирусныхгепатитов.
Макроскопическая картина: печеньстановится большой красной.
Микроскопическая картина:
гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов;
некроз отдельных клеток или больших или меньших групп клеток - ступенчатые, мостовидные некрозы;
образование телец Каунсильмена (путем апоптоза);
инфильтрация портальной и дольковой стромы преимущественно лимфоцитами, макрофагами с незначительной примесью ПЯЛ;
пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов;
холестаз (различной степени выраженности).
регенерация гепатоцитов.
Присутствие вируса в клетке может быть обнаружено с помощью следующих маркеров:
a) иммуногистохимических (при реакции со специфическими к антигенам вируса антителами);
б) гистохимических (с помощью окраски орсеином по Шиката выявляют HBsAg);
b) морфологических (при наличии HBsAg цитоплазма гепатоцитов становится «матовостекловидной»; при наличии HВcAg в ядрах выявляются мелкие эозинофильные включения - «песочные ядра»)
Клинико-морфологические формы острого вирусногогепатита:
a)циклическая желтушная (классическое проявление гепатита А);
6.безжелтушная (морфологические изменения выражены минимально);
b)молниеносная, или фульминантная (с массивными некрозами);
г) холестатическая (характерно вовлечение в процесс мелких желчных протоков).
Исходы острого вирусного гепатита:
a) выздоровление с полным восстановлением структуры;
б) смерть от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности (при молниеносной форме В, С);
b)переход в хронический гепатит и цирроз (В, С, D).
7.Хронические вирусные гепатиты.
Могут вызываться всеми вирусами гепатита, за исключением вируса гепатита А.
•
Для подтверждения клинического диагноза необходимо морфологическое исследование биоптата.
Может быть персистирующим и активным (ХАГ). a. Хронический персистирующий гепатит:
воспаление (лимфомакрофагальная инфильтрация) ограничено портальными трактами, которые расширяются, склерозируются:
слабая или умеренная белковая (при С-гепати- тах - жировая) дистрофия гепатоцитов;
структура печеночных долек сохраняется;
прогноз почти всегда хороший.
8. Хронический активный гепатит:
характерно распространение воспалительного лимфомакрофагального инфильтрата через пограничную пластинку в печеночную дольку;
характерна выраженная дистрофия гепатоцитов с развитием ступенчатых и мостовидных некрозов;
прогноз неблагоприятный: прогрессирует с развитием крупноузлового цирроза печени;
морфологическими признаками, на основании которых можно различить гепатиты С и В, являются развитие не только белковой, но и жировой дистрофии гепатоцитов, появление лимфоидных фолликулов в портальной строме и внутри долек; характерна также выраженная пролиферация мелких желчных протоков.
Б. Аутоиммунный гепатит.
В сыворотке больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печеночному протеину (LSP) гепатоцеллюлярных мембран, титр которых коррелирует с выраженностью воспалительной реакции в печени и показателями биохимических изменений крови.
Морфологическая картина соответствует хроническому гепатиту высокой степени активности. Отличительными признаками являются:
a. появление в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы;
9.в лимфомакрофагальном инфильтрате большое количество плазматических клеток, синтезирующих иммуноглобулины, которые можно выявить на мембранах гепатоцитов с помощью иммуногистохимических методов.
В. Алкогольный гепатит.
Большинство гепатологов признают только острый алкогольный гепатит.
Морфологические признаки:
a)жировая дистрофия гепатоцитов;
10.фокальные некрозы отдельных гепатоцитов;
в) наличие внутриклеточных эозинофильных включений (алкогольный гиалин - тельца Мэллори);
г) преимущественно лейкоцитарный клеточный инфильтрат;
д) развитие соединительной ткани преимущественно вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз).