2 Семестр / Занятие №8 +

метаболита в гепатоцитах

Цитотоксическое действие ацетальдегида

Ацетальдегид связывается с белками печени (гемоглобин, альбумин, цитоскелетные белки, коллаген I/II, цитохром P450-2E1), формируя

стабильные аддукты, что приводит к дезорганизации мембран и ферментных систем

Накопление аддуктов вызывает некроз гепатоцитов

Роль алкогольного гиалина

В ответ на этаноловые нагрузки гепатоциты синтезируют гиалиновые фибриллярные белки (тельца Маллори)

Гиалин обладает цитотоксическим действием и стимулирует лейкотаксис, в результате чего усиливается нейтрофильная инфильтрация

Антигенные свойства гиалина вследствие этого ведут к образованию циркулирующих иммунных комплексов и сенсибилизации лимфоцитов (киллерный эффект, коллагеногенез)

Повреждение регенераторного потенциала

Этанол и его метаболиты угнетают пролиферацию гепатоцитов, что приводит к снижению ремонтных процессов

Переходные события

Повторные атаки острого АГ в результате формируют хронический персистирующий АГ

Длительное злоупотребление вследствие этого способствует развитию портального или постнекротического цирроза

Возможная аутоиммунная составляющая

Алкогольный гиалин рассматривается как аутоантиген, что приводит к

активации иммунного ответа и системным проявлениям (васкулиты, гломерулонефрит)

Патологическая анатомия

Макроскопическая характеристика

Алкогольный стеатоз

Печень значительно увеличена (до 4–6 кг), мягкая, желтая, с «сальным блеском» (гусиная печень)

Острый алкогольный гепатит

Печень плотная, бледная, с красноватыми участками и рубцовыми западениями на поверхности

Хронический алкогольный гепатит

Размер печени обычно нормальный или слегка увеличен, поверхность может быть зернистой На разрезе — мелкие узелки и признаки раннего формирования фиброза

Микроскопическая характеристика

Стеатоз

В цитоплазме гепатоцитов по всем зонам ацинуса — крупные оптически пустые вакуоли (липидные капли), ядра смещены к периферии

(перстневидные клетки)

Острый АГ

Некроз гепатоцитов разной степени выраженности

Нейтрофильная инфильтрация в зонах некроза и портальных трактов Массовое появление теле́ц Маллори (алкогольного гиалина) в цитоплазме и внеклеточно

Персистирующий хронический АГ

Ожирение гепатоцитов

Склероз портальной стромы

Обильная гистиолимфоцитарная инфильтрация

Активный хронический АГ

Баллонная дистрофия и некроз гепатоцитов по периферии долек (ступенчатые некрозы)

Диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация склерозированных портальных трактов, что приводит к разрушению гепатоцитов на периферии долек

Алкогольный фиброз

Отложение коллагеновых волокон вокруг центральных вен

(перивенулярный) и гепатоцитов (перицеллюлярный)

Цирроз

Узловая регенерация паренхимы в окружении тяжей фиброза, поверхность печени бугристая

Осложнения

прогрессирование стеатоза → АГ → фиброз → ЦП системные проявления иммунных комплексов: васкулиты, гломерулонефрит

Острая печёночная недостаточность

Летальный исход при массивных некрозах в цирротической печени

Исходы и прогноз

Абстиненция + адекватная терапия

стеатоз – полная регрессия острый АГ в неизменённой печени – восстановление либо фиброз

Продолжение злоупотребления

нарастание стеатоза, фиброза переход в мелкоузловой или постнекротический ЦП

высокая летальность при токсической дистрофии

Клиническое значение

необходимость абстиненции как основного фактора прогноза мониторинг активности ферментов и функции печени

профилактика системных осложнений, связанных с иммунными комплексами информирование о порогах безопасного потребления и индивидуальном риске

Sources ​

Алкогольный гепатит Алкогольный гепатит острое или хроническое заболевание печени, связанное с

алкогольной интоксикацией. Возможность развития острого алкогольного гепатита признается не всеми.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) нормальный метаболит организма, который метаболизируется в печени рядом ферментов. Из них специфические ферменты алкогольдегидрогеназа и ацетальдегиддегидрогеназа.

Конечные продукты метаболизма этанола ацетат и вода. Если содержание этанола и особенно продукта его метаболизма ацетальдегида в печени превы шает ее возможности метаболизировать ацетальдегид (базальный метаболизм печени), то он проявляет свойства гепатотоксического яда и вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие ацетальдегида выражено силь нее и совершается легче в измененной печеночной ткани жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз. Повторные атаки острого алкогольного гепа-тита приводят к хроническому персистирующему гепатиту, который при пре-кращении употребления алкоголя протекает доброкачественно. Однако если употребление алкоголя продолжается и его концентрация превышает базаль-ный метаболизм печени, то атаки острого алкогольного эксцесса способ-ствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цир-роз печени. В ряде случаев развивается активный хронический алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрессировании алкогольного гепатита определенную роль играет угне тение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступа-ет алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопиче-скую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характери стику. Печень плотная и бледная, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина: некроз гепато-цитов, инфильтрация зон некроза и портальных трактов нейтрофила-ми, появление большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 15-5). Алкогольный гиалин фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влияни-ем этанола, что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим действием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, облада-ет антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных

комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоци-ты, способные к киллерному эффекту, и коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита. Острый алкогольный гепатит часто возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться и в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепати-та на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к циррозу печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени протекает с массивными некрозами и заканчивается токсической дистрофией с леталь-ным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизменен-ной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени восстанавливается или появляется фиброз стромы. Но при продол жении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит часто проявляется персистирующим, очень редко активным хроническим гепатитом.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожи-рение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфиль-трацию портальной стромы (рис. 15-6). Для активного хронического алко гольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистро-фия и некроз гепатоцитов по периферии долек, строение которых наруше но. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфиль-трата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз обычное явление. Возможно развитие и острой печеночной недостаточности.

АЛКОГОЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ

Граница между безопасным (полезным) и рискованным потреблением алкоголя, определяется базальным метаболизмом печени, т.е. тем количеством этанола, которое может быть метаболизировано печенью до уксусной кислоты и воды и при котором промежуточные продукты метаболизма алкоголя не попадают в кровь. Согласно данным разных экспертных групп, это количество составляет ориентировочно 30 г/день чистого алкоголя для мужчин и 16 г/день для женщин. Однако эти параметры весьма условны, так как базальный метаболизм печени зависит от активности ферментов, осуществляющих метаболизм этанола (алкогольдегидрогеназа, ацетальдегиддегидрогеназа и др.), а их активность определена генетически и поэтому в значительной степени индивидуальна. Систематическое превышение этой границы с высокой долей вероятности влечет за собой появление соматических заболеваний, прямо или косвенно обусловленных

алкоголем. В печени при этом возможно развитие алкогольного стсатоза, АГ, алкогольного фиброза и ЦП.

Алкогольный стеатоз печени

Алкогольный стеатоз печени (жировая дистрофия, ожирение печени). Под действием этанола в гепатоцитах накапливаются жирные кислоты, так как подавляется их окисление в цикле лимонной кислоты и увеличивается концентрация а-глицерофосфата. Одновременно в них накапливаются эфиры холестерина, синтез которого возрастает, а катаболизм снижается. Это вызывает ожирение гепатоцитов, которое обратимо при абстиненции (прекращении употребления алкоголя). Прием даже небольшого количества этанола приводит к развитию мелкокапельного стеатоза. При длительном употреблении значительных количеств алкоголя развивается крупнокапельный стеатоз. Изначально эти изменения локализуются в 3-й зоне печеночной дольки, но со временем могут захватывать весь ацинус.

Патологическая анатомия. Печень увеличена (может достигать 4-6 кг), мягкая, желтого цвета, передний край закруглен. На разрезе она имеет сероватожелтый вид и сальный блеск. Образно такую печень называют гусиной.

Гистологически при окраске гематоксилином и эозином во всех зонах ацинуса в цитоплазме гепатоцитов выявляются крупные, круглые, как бы штампованные, оптически пустые вакуоли на месте липидных капель. Это связано с растворением и удалением липидов из вакуолей при окрашивании ткани.

Ядра гепатоцитов смещены на периферию цитоплазмы, распластаны. Клетки несколько напоминают перстень, поэтому иногда их называют перстневидными (не путать с опухолью!) (рис. 13.11). Для того чтобы выявить жировую дистрофию, необходимо замороженные срезы окрасить суданом III. В этом случае липиды окрашиваются в оранжевый цвет.

Алкогольный гепатит

АГ - острое или хроническое заболевание печени, обусловленное алкогольной интоксикацией. Как было указано выше, не все гепатологи разделяют точку зрения о существовании хронического АГ как самостоятельной нозологической формы. Они предлагают расценивать изменения в печени как результат повторяющихся атак острого АГ после алкогольных эксцессов.

Этиология и патогенез. АГ развивается в среднем после 3-5-летнего систематического употребления алкоголя, но только у 35% больных алкоголизмом. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида - основного метаболита этанола. Ацетальдегид является химически реактогенной молекулой, способной связываться с гемоглобином, альбумином, тубулином и актином (основными белками цитоскелета гепатоцита), трансферрином, коллагеном I и II типа, цитохромом P450-2E1, формируя стабильные соединения, способные длительно сохраняться в ткани печени, несмотря на завершение метаболизма этанола.

Патологическая анатомия. Печень плотная и бледная, с красноватыми или окрашенными желчью участками, размер ее обычный или несколько увели-чен, на разрезе часто видны мелкие узелки и фиброз, указывающие на начало формирования ЦП.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную макроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) характеристику. Печень плотная и бледная, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина: некроз гепатоцитов, инфильтрация зон некроза и

портальных трактов нейтрофилами, появление большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 15-5). Алкогольный гиалин - фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели.

Алкогольный гиалин отличается не только цитотоксическим действием на гепатоциты, вызывая их некроз. Он стимулирует лейкотаксис, обладает антигенными свойствами, что ведет к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Алкогольный гиалин сенсибилизирует лимфоциты, способные к киллерному эффекту, и коллагеногенез. С циркуляцией в крови иммунных комплексов, содержащих антиген алкогольного гиалина, связаны системные проявления алкогольного гепатита в виде васкулитов и особенно гломерулонефрита.

Острый алкогольный гепатит часто возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться и в неизмененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жирового гепатоза или хронического гепатита ведут к циррозу печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени протекает с массивными некрозами и заканчивается токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный гепатит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответствующей терапии структура печени восстанавливается или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает.

Хронический алкогольный гепатит часто проявляется персистирующим, очень редко - активным хроническим гепатитом.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы (рис. 15-6). Для активного хронического алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов по периферии долек, строение которых нарушено. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно развитие и острой печеночной недостаточности.

Прогноз. Если острый АГ развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и адекватной терапии структура органа может восстановиться или может появиться фиброз стромы. При частых эпизодах острой алкогольной интоксикации АГ прогрессирует в мелкоузловой ЦП, что наблюдается у 30% больных АГ.

Алкогольный фиброз печени

Алкогольный фиброз печени - форма алкогольной болезни, с наличием которой соглашаются не все гепатологи. Однако при повторяющихся алкогольных эксцессах и до формирования цирроза в печени развивается своеобразный по локализации фиброз: вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз) и вокруг отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз). Алкогольный фиброз печени обычно трансформируется в алкогольный ЦП. 3

+. Стеатоз печени.

Терминология

Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация печени,

ожирение печени, стеатоз печени)

Синонимы: жировая дистрофия, жировая инфильтрация, ожирение печени

Основное понятие: накопление нейтрального жира в гепатоцитах в виде мелких или крупных капель

Важно: термин стеатоз подчёркивает патологический характер жирового накопления

Этиология и причины

Токсические воздействия

алкогольная интоксикация

объём выпитого спиртного и длительность употребления (годами) влияют на тяжесть стеатоза

индивидуальные различия в способности печени метаболизировать этанол

инсектициды и некоторые лекарственные средства

Эндокринно метаболические нарушения

сахарный диабет, общее ожирение

недостаточность липотропных факторов

Нарушения питания

квашиоркор избыточное употребление жиров и углеводов

Гипоксия

сердечно сосудистая недостаточность

легочная недостаточность

анемия

Ключевая причина — хроническая алкогольная интоксикация, вследствие этого

усиливается прямое окисление этанола

в результате повышается синтез триглицеридов и мобилизация жирных кислот

снижено их использование в качестве энергетического субстрата

Виды и стадии

Стадии стеатоза печени

I стадия: простое ожирение без выраженной деструкции гепатоцитов

нет мезенхимально клеточной реакции

II стадия: ожирение + некроз отдельных гепатоцитов + клеточная реакция

III стадия (предцирротическая): ожирение + некроз + склероз + перестройка дольковой структуры

необратима, ведёт к портальному циррозу

Формы распределения жира

диссеминированное ожирение (единичные клетки)

зональное (центролобулярное или перипортальное)

диффузное (вся паренхима)

Морфологические варианты капель

пылевидное

мелкокапельное

крупнокапельное

крупная капля оттесняет органеллы на периферию, формируя «перстневидную» клетку

Патогенез

Нарушение липидного обмена вследствие действия провоцирующих факторов

синтез триглицеридов > их утилизация

повышенная мобилизация жирных кислот из жировых депо

сниженная β окислительная способность гепатоцитов

Прямое действие этанола

этанол окисляется в печени, что приводит к избытку восстановленных коферментов

восстановленные коферменты способствуют синтезу жирных кислот

в результате формируются инертные триглицериды, не препятствующие синтезу других веществ в гепатоцитах

Гипоксия ухудшает окислительные процессы, что ведёт к дополнительному накоплению липидов

Патологическая анатомия

Макроскопия

печень увеличена, жёлто-красно-коричневая окраска поверхность гладкая, блестящая

Микроскопия

внутриклеточное накопление жира в виде капель при выраженной инфильтрации — некроз гепатоцитов слияние капель → внеклеточные жировые кисты вокруг кист развивается клеточная реакция и фиброз

Осложнения и исходы

Осложнения

некроз и склероз печёночной ткани формирование жировых кист и фиброзных тяжей возможная печёночная желтуха

сочетание со сторонними патологиями (хроническим панкреатитом, невритами)

Исходы

III стадия необратима, прогноз неблагоприятен

эволюция в цирроз портального типа доказана биопсиями и экспериментом при циррозе жировая инфильтрация исчезает, вследствие этого печень теряет способность к восстановлению паренхимы

Клиническое значение

Прогноз зависит от стадии: ранние стадии обратимы при ликвидации факторов, предцирротическая — необратима

Важность ранней диагностики определяется возможностью предотвратить некроз и фиброз

Не могут быть раскрыты из представленного материала

специфические клинические симптомы и лабораторные маркёры алгоритмы терапевтического вмешательства и профилактики

Sources ​

Жировой гепатоз - хроническое заболевание, при котором в гепатоцитах накапливается нейтральный жир в виде мелких или крупных капель.