2 Семестр / Занятие №8 +

Холангиоцеллюлярная карцинома

ХЦК (холангиокарцинома, рак желчных протоков) - злокачественная опухоль, возникает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет. Встречается реже, чем ГЦК. Чаще наблюдается на Востоке, что связывают с глистной инвазией (Opistorchis sinensis). Описаны случаи ХЦК после применения торотраста (контрастное вещество для ренттенологического обследования). Макроскопически имеет вид плотного белесоватого узла (возможен мультицентрический рост). Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием. ХЦК присуще слизеобразование. Строма обычно хорошо развита: широкие соединительнотканные прослойки разделяют железистые элементы. ХЦК гистологически напоминает аденокарциному других органов, поэтому для постановки диагноза следует исключить метастатическое поражение печени (тщательный поиск аденокарциномы других органов). Метастазирует лимфо- и гематогенно.

Гепатобластома

Гепатобластома - опухоль раннего детского возраста, по-видимому, врожденная, так как сочетается с разными врожденными пороками, сопровождается повышением уровня а-фетопротеина в крови. Чаще всего локализуется в правой доле печени, имеет на разрезе пестрый вид из-за сосудистых полостей с кровью, зон некроза и кровоизлияний. Различают эпителиальный и эпители- ально-мезенхимальный варианты гистологического строения опухоли. В первом случае паренхима представлена мелкими овальными (эмбриональными) элементами и/или гепатоцитоподобными светлыми и темными (фетальными) клетками. Во втором случае наряду с паренхимой имеется развитая строма, содержащая островки остеоидной, хондроидной и даже мышечной ткани.

Гемангиосаркома

Гемангиосаркома - чаще встречается у мужчин пожилого возраста. Фоном для развития опухоли нередко становится ЦП, контакт с торотрастом, мышьяком или мономером винилхлорида. Макроскопически в печени выявляются несколько красноватых узлов, не имеющих четких границ и напоминающих кавернозную гемангиому. Гистологически видны многочисленные сосудистые полости, образованные вытянутыми клетками, образующими участки солидного строения. Выражен атипизм и полиморфизм клеток, встречаются клетки причудливой формы с большим количеством ядер, фигурами митоза.

Вторичное метастатическое поражение печени

Вторичное метастатическое поражение печени встречается значительно чаще, чем других органов. Наиболее часто в печень метастазируют опухоли ЖКТ, легких, молочной железы, почек. При этом печень увеличена в размерах (может весить

несколько килограммов), имеет бугристую поверхность. Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета разного размера с четкой границей. Даже при замещении значительной (до 80%) площади печени опухолевой тканью ПН развивается редко.

ОПУХОЛИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

Доброкачественные новообразования встречаются исключительно редко, представлены эпителиальными (аденома) и мезенхимальными (фиброма, липома) опухолями. Злокачественные опухоли представлены карциномой желчного пузыря и желчных протоков.

Карцинома желчного пузыря

Карцинома желчного пузыря - редкая опухоль, возникает из эпителия желчного пузыря. Зона малигнизации чаще всего находится в дне или шейке пузыря. Встречается после 50 лет, преимущественно (в 3-4 раза чаще) у женщин. В более раннем возрасте (ранее 40 лет) развивается у лиц с язвенным колитом или семейным аденоматозным полипозом. Клинические проявления не специфичны, напоминают хронический холецистит, поэтому чаще имеет место поздняя диагностика. Опухоль может образовывать бугристые или сосочковые массы или расти диффузно в стенку пузыря. В этом случае она будет неотличима от хронического холецистита. Опухоль рано прорастает стенку пузыря и может врастать в соседние органы (печень).

Морфология. Гистологически в большинстве случаев имеет строение аденокарциномы, но иногда - плоскоклеточного рака. Это возможно в результате предшествовавшей плоскоклеточной метаплазии эпителия желчного пузыря.

Карцинома желчных протоков

Карцинома желчных протоков возникает из эпителия желчных протоков. Развивается у лиц старше 70 лет, незначительно чаще у женщин. У пациентов с язвенным колитом риск развития карциномы повышается в 10 раз, причем в более раннем возрасте (40-50 лет). Опухоль имеет вид узла, сосочковых разрастаний или диффузный рост. Часто прорастает в окружающие ткани. Растет медленно, но в силу стратегической локализации рано манифестирует подпеченочной желтухой, болями, часто отмечается быстрое снижение веса. Возможна локализация в дистальной трети общего желчного протока (в области Фатерова соска) или в зоне слияния правого и левого печеночных желчных протоков.

Морфология. Микроскопически имеет строение аденокарциномы. 3

9. Острый и хронический холецистит: определение, этиология, классификация, пато- и морфогенез, осложнения.

Острый холецистит

Определение: острое воспаление желчного пузыря

Этиология:

образование камней в просвете пузыря

опухоли пузыря

инфекция, восходящая из просвета кишки или нисходящая по лимфатическим и кровеносным сосудам

что приводит к нарушению оттока желчи и развитию воспалительного процесса

Клиническая картина:

боли в правом подреберье

тошнота, рвота

непереносимость жирной пищи

Классификация:

катаральный

выражена лишь гиперемия и отёк слизистой оболочки фибринозный

на поверхности формируется фибринозный экссудат

гнойный (флегмонозный)

в стенке — нейтрофильная инфильтрация, очаги некроза, возможны абсцессы

макроскопически — утолщённая, отёчная стенка с кровоизлияниями и гнойным содержимым

Пато и морфогенез:

обструкция пузырного протока → застой желчи → вследствие этого — рост бактерий и выраженное воспаление

при гнойном варианте:

нейтрофилы проникают в стенку, формируются абсцессы

отёк и кровоизлияния в стенке

на слизистой — фибринозный экссудат и некротические участки

Осложнения:

прободение стенки пузыря → развитие желчного перитонита

закрытие пузырного протока и скопление гноя

эмпиема пузыря

гнойный холангит и холангиолит

желчная колика и механическая желтуха

перихолецистит с образованием спаек

Исходы:

не могут быть раскрыты из представленного материала

Хронический холецистит

Определение: длительное воспаление желчного пузыря, развивающееся вследствие повторных или не до конца разрешённых острых эпизодов

Этиология:

исход острого холецистита, особенно гнойного или фибринозного

что приводит к постоянным структурным изменениям стенки пузыря

Классификация:

не выделяется в представленных данных

Пато и морфогенез:

утолщение и уплотнение стенки пузыря, слизистая оболочка приобретает тяжистый вид

микроскопически:

атрофия слизистой оболочки

лимфомакрофагальная инфильтрация склероз собственной пластинки слизистой гипертрофия или склероз мышечной оболочки

синусы Рокитанского Ашоффа

в обострении — появление лейкоцитов в инфильтрате

Осложнения:

обострения с теми же осложнениями, что и при остром холецистите

Исходы:

не могут быть раскрыты из представленного материала

Sources ​

В желчном пузыре наблюдаются воспаление, образование камней, опу-холи. Холецистит острое и хроническое воспаление желчного пузыря, воз-никает по различным причинам.

Острый холецистит катаральное, фибринозное или гнойное (флегмо-нозное) воспаление. Он осложняется прободением стенки пузыря и желч ным перитонитом. При закрытии пузырного протока и скоплении гноя в полости возникают эмпиема пузыря, гнойный холангит и холангиолит, перихолецистит с образованием спаек. Хронический холецистит следствие острого холецистита, происходят атрофия слизистой оболочки, гистиолимфоцитарная инфильтрация, скле-роз, нередко петрификация стенки пузыря.

Холецистит

Холецистит - это острое или хроническое воспаление желчного пузыря.

Острый холецистит

В его развитии играют роль камни желчного пузыря и инфекция (как восходящая из просвета кишки, так и нисходящая по лимфатическим или кровеносным сосудам).

Клиническая картина. Клинически проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, непереносимостью жирной пищи. Различают следующие морфологические варианты острого холецистита:

катаральный;

фибринозный;

•

гнойный (флегмонозный).

Морфология. Гистологически при гнойном холецистите в стенке пузыря появляется нейтрофильная инфильтрация (иногда с формированием абсцессов), отек, кровоизлияния, на поверхности слизистой оболочки может формироваться фибринозный экссудат, очаги некроза. Макроскопически стенка пузыря утолщена, отечна, с мелкоточечными кровоизлияниями, в просвете пузыря появляется гнойный экссудат.

Осложнения острого холецистита заключаются в прободении стенки пузыря и развитии желчного перитонита, в случае закрытия пузырного протока и скопления гноя в полости пузыря - эмпиеме пузыря, желчной колике, гнойном холангите и холангиолите, желтухе, перихолецистите с образованием спаек.

Хронический холецистит

Развивается как следствие острого холецистита. Стенка желчного пузыря утолщена, уплотнена, слизистая оболочка имеет тяжистый вид.

Морфология. Микроскопически в стенке определяются явления атрофии слизистой оболочки, лимфомакрофагальная инфильтрация, склероз собственной пластинки слизистой оболочки, гипертрофия или склероз мышечной оболочки желчного пузыря, синусы Рокитанского-Ашоффа. При обострении в инфильтрате появляются лейкоциты.

Осложнения связаны, как правило, с обострением (см. выше). 3

+. Холангит

При длительном холестазе (как внутрипеченочном, так и внепеченочном) возможно развитие ЦП

Различают два варианта болезни:

первичная билиарная болезнь, для которой характерно прогрессирующее разрушение желчных протоков с уменьшением их количества (дуктопения)

К ней относят:

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)

первичный склерозирующий холангит

вторичный билиарный цирроз, который развивается в результате длительной или повторяющейся обтурации крупных желчных протоков

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ)

ПБЦ — хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы,

что приводит к развитию длительного холестаза и на поздних стадиях — к формированию ЦП

Распространённость: 23–50 больных на 1 млн взрослого населения

Удельный вес среди всех ЦП — 6–12 %, при этом отмечается рост заболеваемости в развитых странах

Половой и возрастной фактор:

Преимущественно у женщин старше 35 лет (средний возраст — 53 года)

Мужчины — 10–15 % случаев

Этиология

Неизвестна; доказана неинфекционная природа Роль генетических факторов: семейные случаи (1–7 %), ассоциация с генотипами HLA-DR3, DR4 или DR2

Предрасположенность при недостаточности иммуносупрессорной системы

Патогенез

Ведущая роль — аутоиммунные клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина»

Мишени — антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) эпителия внутрипеченочных желчных протоков

в результате этого происходит повреждение протоков и развиваются перекрёстные аутоиммунные реакции

Нарушения в субпопуляциях Т-лимфоцитов:

Концентрация и активность Т-хелперов ↑

Концентрация Т-супрессоров ↓

Степень нарушений коррелирует с выраженностью воспалительного инфильтрата

Частое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями:

склеродермия (3–18 %), СКВ, ревматоидный артрит (10 %), тиреоидит Хашимото (18–32 %), миастения, целиакия, поперечный миелит

Иммуносупрессивная терапия — риск злокачественных опухолей внепечёночной локализации

Клиническая картина

Ранние проявления: кожный зуд, пигментация кожи, желтуха, ксантелазмы, внепечёночные знаки, гепато- и/или спленомегалия, неспецифические симптомы

Кожный зуд — наиболее характерный ранний симптом

Вначале перемежающийся, затем постоянный, усиливается после тёплой ванны и ночью

При отсутствии желтухи может лечиться как дерматоз

В крови — повышение ГГТ и АЛТ, обнаружение AMA

Пигментация кожи:

Темно-коричневая, сначала в области лопаток, затем распространённая

Связана с отложением меланина в эпидермисе Развёрнутые стадии:

Прогрессирующая желтуха, лихорадка, уменьшение кожного зуда, нарастание пигментации и огрубление кожи

Возможны очаги депигментации, сыпь, выраженная гепатомегалия

Признаки портальной гипертензии; асцит — редко, только в терминальной стадии

Системные проявления

Изменения экзокринных желез: слёзных, слюнных, поджелудочной железы Поражения почек (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит) и сосудов (васкулит)

Синдром Шегрена — у 70–100 % больных Полигландулярный синдром — секреторная недостаточность поджелудочной железы — стеаторея Эндокринные нарушения у женщин — аменорея, дисменорея ЖКТ: дуоденит, папиллит

Костные изменения — резорбция с системным остеопорозом, остеомаляцией Лёгкие — избыточное развитие соединительной ткани, что связывают с поражением печени

Патологическая анатомия

Печень: несколько увеличена, зелёного цвета, на поздних стадиях — мелкозернистая поверхность Лимфатические узлы ворот печени увеличены Морфологические стадии:

I стадия: негнойный деструктивный холангит и дуктопения

II стадия: пролиферация желчных протоков и перипортальный склероз

III стадия: септальный фиброз с нарушением долькового строения

IV стадия: цирроз печени

Осложнения

Развитие печёночной недостаточности, кровотечения, переломы костей, образование камней в жёлчном пузыре Развитие холангиоцеллюлярной карциномы (чаще у мужчин)

Исход

Постепенное прогрессирование в течение 10–12 лет от первых клинических признаков Терминальная стадия: нарастание печёночной недостаточности, асцит,

гепаторенальный синдром, энцефалопатия Летальный исход чаще связан с кровотечением из варикозно расширенных вен, печёночной комой, септицемией

Первичный склерозирующий холангит

Хроническое заболевание с прогрессирующими воспалительными и фиброзными изменениями желчных протоков, приводящими к их стенозу и облитерации

Поражаются внутрипеченочные и/или внепеченочные протоки

Диагностируется в 30–40 лет; 90 % больных — женщины

Наследственные формы; ассоциация с гликопротеинами HLA-B8, HLA-DR3,

HLA-DRw52a

Клиника

Постепенное формирование в течение лет:

Боли в правом верхнем квадранте живота

Подпечёночная желтуха

Кожный зуд

Позже — печёночная недостаточность и/или портальная гипертензия

У 30 % — болезнь Крона или язвенный колит

Диагноз подтверждают холангиографией (множественные стенозы и мешковидные расширения протоков)

Морфология

Гистологически — облитерация протоков, перидуктальный фиброз, воспаление и исчезновение протоков Формируется мелкоузловой монолобулярный ЦП

Прогноз

Неопределённый; у 10–15 % больных развивается холангиокарцинома

Вторичный билиарный цирроз

Чаще развивается при длительном холестазе на уровне крупных желчных протоков

Этиология

Жёлчнокаменная болезнь, послеоперационные и воспалительные стриктуры, индуративный панкреатит Опухоли гепатопанкреодуоденальной зоны, паразитарные заболевания

(эхинококкоз, аскаридоз, описторхоз)

Кисты внутрипеченочных протоков, вторичный склерозирующий холангит

У детей — врождённая билиарная атрезия, киста общего жёлчного протока Наиболее благоприятный фон — неполная обструкция протока Формирование ЦП в среднем через 3–18 мес после нарушения проходимости

Клиническая картина

Эпизоды желтухи и кожного зуда Часто маскируется проявлениями основного заболевания

Морфогенез

Расширение внутрипеченочных протоков: извитость мелких протоков, выстланных цилиндрическим эпителием Очаговые некрозы гепатоцитов сначала в центральных, затем в периферических отделах долек

Перипортальные некрозы с образованием «озёр» желчи

вследствие заброса желчи из внутрипеченочных протоков

Диагностическое значение — отсутствуют при внутрипеченочном холестазе Инфицирование (восходящая или гематогенная) — полиморфноклеточная инфильтрация портальных трактов, гнойный холангит, абсцессы печени Прогрессирование — фиброз, формирование септ, соединяющих портальные зоны с центрами долек Регенирация гепатоцитов с нарушением дольковой структуры — формируется

билиарный мелкоузловой монолобулярный цирроз

Исход и осложнения

Частая причина смерти — печёночная недостаточность или вторичная инфекция (бронхопневмония, абсцессы, сепсис)

Sources ​

При длительном холестазе (как внутрипеченочном, так и внепеченочном) возможно развитие ЦП. Различают два варианта болезни:

•

первичная билиарная болезнь, для которой характерно прогрессирующее разрушение желчных протоков с уменьшением их количества (дуктопения). К ней относят:

ПБЦ;

-первичный склерозирующий холангит;

•

вторичный билиарный цирроз, который развивается в результате длительной или повторяющейся обтурации крупных желчных протоков.

Первичный билиарный цирроз

ПБЦ - хроническое гранулематозное деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза и на поздних стадиях к формированию ЦП.

Распространенность болезни невелика - 23-50 больных на 1 млн взрослого населения. Удельный вес ПБЦ составляет 6-12% среди всех ЦП, но данные последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости ПБЦ в развитых странах. Заболевание встречается преимущественно у женщин старше 35 лет. Мужчины заболевают редко - 10-15% от общего числа случаев. Средний возраст больных 53 года.

Этиология ПБЦ неизвестна. В настоящее время доказана неинфекционная природа заболевания. Определенную роль играют генетические факторы. Описаны случаи семейных заболеваний, но частота их невелика - 1-7%. У больных ПБЦ отмечено преобладание генотипов HLA-DR3, DR4 или DR2. Существует мнение о предрасположенности к этому заболеванию лиц с недостаточностью иммуносупрессорной системы.

Патогенез. Ведущее значение в патогенезе ПБЦ имеют аутоиммунные клеточные реакции по типу «трансплантат против хозяина». В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA)

эпителия внутрипеченочных желчных протоков. В результате происходит их повреждение, а также развиваются перекрестные аутоиммунные реакции с антигенами других тканей и органов. Это предположение подтверждается данными о чрезвычайно высокой плотности антигенов гистосовместимости на мембранах билиарного эпителия, а также сходстве многих клинико-лабораторных и морфологических проявлений ПБЦ и болезни «трансплантат против хозяина».

В патогенезе ПБЦ придают значение нарушениям в субпопуляциях Т-лимфоцитов: концентрация и активность хелперов повышены, супрессоров - понижены. Степень этих нарушений коррелирует с выраженностью воспалительного инфильтрата в печени. Особенно велико содержание Т-хелперов в области пролиферации холангиол портальных трактов, где наблюдается большое количество В-лимфоцитов, секретирующих Ig. ПБЦ часто сочетается с другими хроническими заболеваниями, преимущественно аутоиммунной природы: склеродермией (3-18%), СКВ, ревматоидным артритом (10%), тиреоидитом Хашимото (18-32%), миастенией, целиакией взрослых, поперечным миелитом и другими. С развитием иммунодефицитного состояния, особенно в случаях иммуносупрессивной терапии, связывают высокую частоту возникновения злокачественных опухолей внепеченочной локализации у больных ПБЦ.