2 Семестр / Занятие №8 +

Портальные тракты отсутствуют; в опухоли сохранены желчные капилляры, но отсутствуют жёлчные протоки Опухоль хорошо снабжается кровью

в результате возможны внутрибрюшинные кровотечения, особенно при травме живота

Аденома внутрипечёночных желчных протоков

Встречается редко Локализуется под капсулой, выглядит как чётко отграниченный узел до 1 см

Гистологически представлена мелкими желчными протоками в фиброзной строме

Злокачественные опухоли печени

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Составляет 70–80 % всех первичных злокачественных опухолей печени

Возникает преимущественно на фоне цирроза, особенно связанного с инфицированием HBV и HCV; в клетках опухоли может обнаруживаться

HBsAg

У 60–80 % больных опухоль развивается на фоне цирроза; в регионах с низкой распространённостью рака печени (Европа, Северная Америка) цирротическая печень преобладает как предраковое состояние Уровень α-фетопротеина в сыворотке крови увеличивается в 100 раз и более у 85 % больных

что приводит к частому обнаружению тромбоза воротной вены за счёт инвазии опухоли в сосуды

По макроскопической картине

Узловая форма: один или несколько узлов бледно-коричневого или зелёного цвета (клетки продуцируют желчь)

Массивная форма: занимает основную часть печени, может увеличивать массу печени до 2000–3000 г

Диффузно-инфильтративная форма: многочисленные сливающиеся узлы, вся печень каменистой плотности

По характеру роста

Инфильтрирующий: прорастание в паренхиму и сосуды, рост по ходу синусоидов, замещающий рост Экспансивный: отграниченный узловой рост Смешанный (экспансивно-инфильтративный)

По гистогенезу

Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный)

Холангиоцеллюлярный

Смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный)

Гепатобластома

Гистологические типы

Трабекулярный (чаще всего у ГЦК)

Тубулярный

Ацинарный (псевдожелезистый)

Солидный (компактный)

Светлоклеточный

Низкодифференцированный с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными атипичными клетками

Характерна инвазия в вены, часто с формированием тромбов воротной вены. Метастазирует преимущественно гематогенно (50 % случаев), включая метастазы в пределах печени, лёгкие, кости

Причины смерти при ГЦК

Гепатаргия (печёночная недостаточность) вследствие этого

развивается терминальная стадия заболевания

Кровотечение в брюшную полость из распадающихся узлов опухоли

Кахексия в результате злокачественного роста и прогрессирования печёночной недостаточности Прогноз неблагоприятный: 90 % пациентов погибают в течение 6

месяцев от начала клинических проявлений

Холангиоцеллюлярная карцинома (ХЦК)

Возникает из эпителия желчных протоков, чаще у пациентов старше 60 лет Встречается реже, чем ГЦК, чаще наблюдается на Востоке, что связывают с глистной инвазией Clonorchis sinensis

Не связана с циррозом и HBV/HCV-инфекцией

По макроскопической картине

Плотный белесоватый узел, часто мультицентрический рост

Гистологически

Строение аденокарциномы: железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным эпителием (кубическим или цилиндрическим)

Обнаруживается муцин, иногда перстневидные клетки

Строма хорошо развита: широкие соединительнотканные прослойки разделяют железистые элементы

Метастазирует преимущественно лимфогенным путём, возможно гематогенное распространение

Причины смерти при ХЦК

Гепатаргия что приводит к печёночной недостаточности

Кахексия вследствие этого прогрессирует общий распад организма

Гепатобластома

Заболевает ранний детский возраст, вероятно врождённая опухоль, часто сочетана с врождёнными пороками Сопровождается повышением уровня α-фетопротеина в крови

Локализуется преимущественно в правой доле печени; на разрезе имеет пестрый вид (сосудистые полости с кровью, зоны некроза и кровоизлияний)

Гистологические варианты

Эпителиальный: паренхима представлена мелкими овальными (эмбриональными) элементами и/или гепатоцитоподобными светлыми и тёмными (фетальными) клетками Эпителиально-мезенхимальный: помимо паренхимы имеется развитая строма с островками остеоидной, хондроидной и мышечной ткани

Причины смерти при гепатобластоме

Гепатаргия в результате обширного поражения печени

Кахексия что приводит к истощению детского организма

Гемангиосаркома

Чаще у пожилых мужчин; фон для развития: цирроз, контакт с торотрастом, мышьяком или мономером винилхлорида Макроскопически в печени выявляются несколько красноватых узлов без чётких границ, напоминающих кавернозную гемангиому

Гистологически: многочисленные сосудистые полости, образованные вытянутыми клетками, участки солидного строения, выражен атипизм и полиморфизм клеток, встречаются многоядерные атипичные клетки и фигуры митоза Метастазирует гематогенно и лимфогенно

Причины смерти при гемангиосаркоме

Кровотечение что приводит к массивным кровопотерям

Гепатаргия вследствие этого развивается печёночная недостаточность

Кахексия в результате злокачественного прогрессирования

Вторичное метастатическое поражение печени

Метастазы в печень возникают чаще, чем первичные опухоли; основными источниками являются опухоли ЖКТ, лёгких, молочной железы, почек Макроскопически: печень увеличена (до нескольких килограммов), бугристая поверхность Паренхима замещена множеством округлых узлов серо-белого цвета

разного размера с чёткой границей Даже при замещении до 80 % паренхимы печёночная недостаточность развивается редко

Причины смерти при метастазах

Кахексия что приводит к истощению организма

Гепатоцеллюлярная карцинома

Трабекулярное, солидное или трабекулярно солидное строение.

Ярко выраженный клеточный атипизм, обильная эозинофильная цитоплазма.

Строма с многочисленными синусоидными сосудами.

Инвазия в вены, что приводит к тромбозу воротной вены; тела Маллори, гранулы α антитрипсина.

Участки некроза, кровоизлияния, холестаза.

Холангиоцинома

Железистые, сосочковые, тубулярные структуры, атипичный кубический или цилиндрический эпителий.

Муцин, перстневидные клетки; стенка с хорошо развитой стромой.

Гепатобластома

Эпителиальный вариант: мелкие овальные (эмбриональные) и фетальные клетки.

Эпителиально мезенхимальный: островки остеоидной, хондроидной, мышечной ткани.

Гемангиосаркома

Сосудистые полости, атипичные многоядерные клетки, митозы.

Доброкачественные новообразования Кавернозная гемангиома: синюшно красные узлы ≤ 2 см, губчатый рисунок, эндотелиальные сосудистые полости.

Гепатоцеллюлярная аденома: трабекулярное/тубулярное строение, отсутствие портальных трактов, накопление гликогена в цитоплазме.

Аденома внутрипечёночных ЖП: мелкие желчные протоки в фиброзной строме.

Формы роста

Экспансивный: чёткая капсула, что обеспечивает отграниченность от паренхимы.

Инфильтрирующий: рост по синусоидам, замещающий рост, вследствие этого

прорастание в ткани.

Смешанный (экспансивно инфильтративный).

Особенности: рост вдоль синусоидальных сосудов.

Метастазирование

Гематогенное: у ГЦК в 50 % случаев (лёгкие, кости); иногда метастазы зелёные — что связано с секрецией желчи.

Лимфогенное: у ХЦК (околопортальные лимфоузлы, брюшина), вторичные метастазы.

Комбинированное: оба пути роста.

Осложнения и исходы

Осложнения

Печёночная недостаточность при обширном замещении паренхимы.

Кровотечение в брюшную полость из распадающихся узлов.

Тромбоз воротной вены (характерно для ГЦК).

Кахексия из за нарушения обмена и боли.

Исходы

При ГЦК — 90 % летальность в течение 6 мес.

Прогноз зависит от стадии и формы роста, что определяет стратегию лечения.

Общие причины смерти при злокачественных опухолях печени

Печёночная недостаточность (гепатаргия) в результате деструкции функциональной ткани печени и растущей опухоли

Кровотечение в брюшную полость из зоны распадающихся опухолевых узлов или при массивной инвазии сосудов

Кахексия что приводит к прогрессирующей потере массы тела и истощению организма

Метастатическое поражение других органов (лёгкие, кости, лимфатические узлы) вследствие этого нарушается функция жизненно важных систем организма

Клиническое значение

Диагностическая сложность: часто маскируются под цирроз или холецистит.

Мониторинг α фетопротеина для раннего выявления ГЦК.

TNM классификация ГЦК:

T: одиночный узел < 2 см, без сосудистой инвазии.

T: единичный узел ≥ 2 см с сосудистой инвазией или множественные узлы ≤ 2 см в одной доле.

T: множественные узлы в одной доле с прорастанием в крупные вены.

Sources ​

РАК ПЕЧЕНИ Первичный рак печени занимает 8-е место среди рака других локализаций. Классификация.

По макроскопической картине: узловой, массивный и диффузный рак. По характеру роста: инфильтрирующий, экспансивный и смешанный рак. По гистогенезу: гепатоцеллюлярный и холангиоцеллю лярный рак.

1.Гепатоцеллюлярный рак.

Наиболее часто встречающаяся злокачественная опу-холь печени.

Чаще (в 60-80%) возникает на фоне цирроза, осо-бенно связанного с НВѴ- и НСѴинфекцией; в клет-ках рака может быть выявлен HBsAg.

Сопровождается значительным (в 100 и больше раз) увеличением в сыворотке крови а-фетопротеина.

Макроскопическая картина: может быть представлен одним или несколькими узлами, часто зеленого цвета (клетки карциномы продуцируют желчь). Микроскопическая картина: имеет трабе-кулярное, солидное или трабекулярносолидное строение, в клетках выражены признаки атипизма, строма представлена большим количеством сосудов синусоидного типа.

Характерна инвазия в вены, часто сопровождается тромбозом воротной вены. Метастазирует чаще гематогенно.

2.Холангиоцеллюлярный рак (возникает из эпителия желчных протоков). Встречается реже, чем гепатоцеллюлярный.

Чаще встречается на Востоке, где его связывают с глистной инвазией (Clonorchis sineusis).

Не связан с циррозом и НВѴ-инфекцией. Развивается в возрасте старше 60 лет.

Макроскопическая картина: имеет вид плотного белесоватого узла (часто имеет место мультицентри-ческий рост).

Микроскопическая картина: имеет стро-ение аденокарциномы; в клетках определяется муцин, иногда появляются перстневидные клетки. Метастазирует преимущественно лимфогенным путем.

Рак печени - сравнительно редкая опухоль, обычно развивающаяся на фоне цирроза печени, который считают предраковым состоянием. Из предраковых изменений печени наиболее значительна дисплазия гепатоцитов. В Азии и Африке - регионы земного шара с высокой распространенностью рака печени - рак развивается часто в неизмененной печени. В регионах с низкой распространенностью рака печени - Европе и Северной Америке - рак развивается обычно в цирротической печени.

Морфологическая классификация рака печени учитывает форму, характер и особенности роста опухоли, гистогенез, гистологические типы.

Патологическая анатомия. Макроскопические формы рака печени:

узловой рак - опухоль состоит из одного или нескольких узлов;

массивный рак - опухоль занимает основную часть печени;

диффузный рак - вся печень занята многочисленными сливающимися опухолевыми узлами;

особые формы - маленький и педункулярный рак печени.

Печень при раке резко увеличена, иногда в 10 раз и более, масса ее может составлять несколько килограммов. При узловатом раке она бугристая, умеренно плотная, при диффузном - нередко каменистой плотности.

Характер роста опухоли: экспансивный, инфильтрирующий и смешанный (экспансивно-инфильтративный). Особенности роста рака печени - рост по ходу

синусоидов и замещающий рост.

В зависимости от особенностей гистогенеза рак печени делят:

на печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный);

рак из эпителия желчных протоков (холангиоцеллюлярный);

смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный);

гепатобластому.

Гистологические типы рака печени: трабекулярный, тубулярный, ацинозный, солидный и светлоклеточный. Каждый из гистологических типов имеет разную степень дифференцирования.

Метастазирует рак печени лимфогенно (околопортальные лимфатические узлы, брюшина) и гематогенно (легкие, кости). Метастазы, как и основной узел гепатоцеллюлярного рака, иногда зеленого цвета, что связано с сохранившейся способностью раковых клеток к секреции желчи.

Наиболее частые осложнения и причины смерти: гепатаргия, кровотечение в брюшную полость из распадающихся узлов опухоли, кахексия.

Рак желчноrо пузыря нередко развивается на фоне калькулезного холе­ цистита, локализуется в области шейки или дна желчного пузыря и имеет обычно строение аденокарциномы.

ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Среди первичных опухолей печени доброкачественные опухоли составляют 5%, остальные 95% составляют злокачественные опухоли эпителиального и мезенхимального происхождения.

Доброкачественные новообразования

Среди доброкачественных новообразований наиболее часто встречается кавернозная гемангиома, реже встречаются гепатоцеллюлярные аденомы и аденома внутрипеченочных желчных протоков.

Кавернозная гемангиома

Кавернозная гемангиома развивается чаще у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Опухоль обычно состоит из отдельных синюшнокрасных мягких

узлов, обычно не превышающих 2 см в диаметре, часто локализуется непосредственно под капсулой печени, на разрезе имеет губчатый вид. Гистологически опухоль образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием, заполненными кровью или тромбами. Строма представлена тонкими соединительнотканными перегородками. Опухоль имеет фиброзную капсулу.

Гепатоцеллюлярная аденома

Гепатоцеллюлярная (печеночно-клеточная) аденома (гепатома) - редкая опухоль. Чаще развивается у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы, однако при отмене препарата подвергается обратному раз-витию. Опухоль состоит из множественных узлов, заключенных в капсулу, они часто располагаются на ножке вне печени. Могут иметь разные размеры (до 30 см) и цвет на разрезе (пестрый вид, желто-коричневый цвет с зелеными очагами).

Гистологически опухоль построена из пластов и балок гепатоцитов, иногда напоминает нормальную печень, но часто имеет трабекулярное или тубулярное строение. Отмечается некоторый полиморфизм ядер и клеток. В цитоплазме клеток возможно накопление большого количества гликогена, что придает ей просветленный вид. Портальные тракты отсутствуют. Внутри аденомы желчные капилляры сохранены, но желчные протоки отсутствуют. Опухоль хорошо снабжается кровью. Может манифестировать внутрибрюшинными кровотечениями, особенно при травме живота.

Аденома внутрипеченочных желчных протоков

Аденома внутрипеченочных желчных протоков встречается еще реже. Опухоль располагается под капсулой, выглядит как четко отграниченный узел диаметром до 1 см. Гистологически представлена мелкими желчными протоками, располагающимися в фиброзной строме.

Злокачественные новообразования

Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены гепатоцеллюлярным раком. В 5-10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (ХЦК). Оставшиеся наблюдения представлены редкими мезенхимальными опухолями (гемангиосаркома, гепатобластома).

Гепатоцеллюлярная карцинома

ГЦК - злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Заболеваемость имеет географичекие различия, что объясняют употреблением в пищу зерна и другого сырья, зараженного афлотоксинами (продукты обмена плесневого гриба

Aspergillus flavus), а также носительством HBsAg, HBV- и HCVинфекцией.

Подавляющее большинство (70-80%) заболевших - мужчины. У 70-80% больных опухоль возникает на фоне ЦП, преимущественно крупноузлового. В настоящее

время получены убедительные данные о связи между ВГВ и ГЦК. Клинически при ГЦК отмечается внезапное ухудшение состояния, боли в правом верхнем квадранте живота, там же иногда прощупываются опухолевые массы, прогрессирует ПН. У 85% больных уровень а-фетопротеина в сыворотке крови превышает 10 нг/мл. Прогноз неблагоприятный: 90% пациентов погибают в течение 6 мес.

Выделяют узловую, массивную и диффузно-инфильтративную формы ГЦК. Опухоль состоит из одного или множества узлов бледно-коричневого или зеленого цвета (так как клетки ГЦК могут продуцировать желчь) (рис. 13.16). Все формы ГЦК могут приводить к увеличению массы печени до 2000-3000 г. Гистологически в большинстве случаев ГЦК имеет трабекулярное строение. Опухолевые клетки более крупные, чем гепатоциты, с обильной эозинофильной цитоплазмой и выраженным в разной степени клеточным атипизмом.

Иногда обнаруживаются внутриклеточные включения - тельца Маллори, гранулы а -антитрипсина. Клетки образуют двух-, трехили многослойные трабекулы и тяжи. Между ними встречаются синусоиды, иногда желчные капилляры. В ГЦК постоянно обнаруживаются участки некроза, кровоизлияния, иногда холестазы (рис. 13.17).

ГЦК также может иметь железистое, ацинарное (псевдожелезистое), компактное (солидное) строение. В некоторых случаях опухоль имеет низкую дифференцировку с признаками анаплазии и гигантскими многоядерными атипичными клетками. ГЦК растет инвазивно, особенно характерно прорастание в вены, часто сопровождающееся тромбозом воротной вены. Метастазирует гематогенно в 50% случаев, в том числе в пределах печени.

По системе TNM уровни распространения гепатоцеллюлярного рака обозначают следующим образом:

• Т - имеется одиночный раковый узел диаметром менее 2 см, не прорастающий в сосуды;

•

Т, - определяется либо то же, что и при Т , но с инвазией в сосуды, либо одиночный узел без инвазии в сосуды, но диаметром более 2 см, либо множественные узлы в одной доле, менее 2 см, без прорастания сосудов;

•

Т, - обнаруживается одиночная опухоль более 2 см или множественные, инвазивные новообразования в одной доле, каждое из которых меньше или равно 2 см;

•

Т - имеются множественные раковые узлы, проникающие в крупные ветви портальной или печеночной вены.