2 Семестр / Занятие №8 +

дисциркуляторный (при застойной СН)

смешанный :contentReference[oaicite:16] {index=16}:contentReference[oaicite:17]{index=17}

Установление этиологии основывается на эпидемиологических, клинических, лабораторных и морфологических данных :contentReference[oaicite:18] {index=18}:contentReference[oaicite:19]{index=19}

Патогенез

Пусковым фактором является дистрофия и некроз гепатоцитов, вызванные действием различных этиологических агентов: вирусов, алкоголя, токсинов, нарушений обмена и пр.

Вследствие гибели гепатоцитов активируется регенераторная реакция печени:

формируются узлы-регенераты, или ложные дольки, представляющие собой участки пролиферирующих гепатоцитов, окружённые со всех сторон соединительнотканными септами

Развивается капилляризация синусоидов, что нарушает взаимодействие гепатоцитов с элементами сосудистой стенки

Что приводит к нарушению кровотока в ложных дольках и обходному току крови через внутрипечёночные портокавальные шунты

В результате гипоксии паренхимы усиливается фиброгенез и прогрессирует деструкция ткани печени Формирование соединительнотканных септ из портальных трактов и/или

центральных вен приводит к соединению портальных и центральных отделов долек Образуются новые ложные дольки с нарушенной архитектоникой и нарушенной

микроциркуляцией

Нарушения микроциркуляции усугубляют гипоксию, дистрофию и некроз гепатоцитов → вследствие этого развивается печёночная недостаточность и портальная гипертензия:contentReference[oaicite:0]{index=0}

Патологическая анатомия

Макроскопическая характеристика

Крупноузловой цирроз (макронодулярный):

узлы-регенераты разной величины, часто > 3 мм, могут достигать 5 см перегородки неправильной формы, широкие, напоминают рубцы включают несколько сближенных триад печень обычно уменьшена, плотная, бугристая поверхность

развивается в исходе массивного или субмассивного некроза, при фульминантных формах вирусного гепатита или токсическом поражении:contentReference[oaicite:1]{index=1}:contentReference[oaicite:2] {index=2}

Мелкоузловой цирроз (микронодулярный):

узлы-регенераты одинакового размера (1–3 мм)

септы тонкие и равномерные

печень нормального размера или увеличена (особенно при стеатозе)

характерен для алкоголизма, билиарной обструкции, венозного застоя,

гемохроматоза

часто соответствует ранним стадиям ЦП:contentReference[oaicite:3] {index=3}

Неполный септальный цирроз:

тонкие, иногда неполные фиброзные перегородки

ложные дольки не определяются

рассматривается как формирующийся цирроз или вариант

крупноузлового ЦП:contentReference[oaicite:4]{index=4}

Смешанный цирроз:

сочетание крупных и мелких узлов макроскопически соответствует мономультилобулярному ЦП:contentReference[oaicite:5]{index=5}

Микроскопическая характеристика

нормальная структура печени утрачена

узлы-регенераты гепатоцитов окружены соединительной тканью

нарушена радиальная ориентация балок, центральная вена отсутствует или смещена

дистрофия гепатоцитов: жировая, белковая, баллонная, гидропическая

инфильтрат в септах: лимфогистиоцитарный, состав зависит от этиологии возможна пролиферация желчных протоков

при высокой активности:

ступенчатые, мостовидные, сливающиеся некрозы регенераторные "розетки" гепатоцитов, утолщение трабекул

новые септы, которые дополнительно дробят узлы-

регенераты:contentReference[oaicite:6]{index=6}:contentReference[oaicite:7] {index=7}:contentReference[oaicite:8]{index=8}

Постнекротический ЦП:

развивается при массивных некрозах

септы широкие, соединяют портальные трактаты с центральными венами в одном поле зрения — >3 триад

узлы состоят из крупных пролиферирующих гепатоцитов часто сочетается с холестазом, пролиферацией холангиол:contentReference[oaicite:9]{index=9}

Портальный ЦП:

тонкая соединительнотканная сеть

мелкие ложные дольки

гепатоциты в состоянии жировой и белковой дистрофии

развивается медленно, сопровождается ранней портальной гипертензией, поздней ПН

морфологическая основа первичного билиарного ЦП — негнойный деструктивный холангит и холангиолит:contentReference[oaicite:10] {index=10}

Осложнения

ЖКК из варикозных вен пищевода/желудка (45 % больных), риск смертельного исхода после первого кровотечения — 34 % :contentReference[oaicite:30] {index=30}:contentReference[oaicite:31]{index=31}

Печёночная энцефалопатия (67 %); при декомпенсации печёночная кома — ведущая причина смерти гепаторенальный синдром тромбоз воротной вены

спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, сепсис (особенно при алкогольном ЦП)

трансформация в ГЦК (5–29 %, до 75 % из них — гепатоцеллюлярный рак) :contentReference[oaicite:32]{index=32}:contentReference[oaicite:33]{index=33}

Исходы и прогноз

Компенсированный ЦП: отсутствие тяжёлых осложнений, пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП при абстиненции — 70–75 % (без абстиненции

< 50 %) :contentReference[oaicite:34]{index=34}:contentReference[oaicite:35]{index=35}

Декомпенсированный ЦП: трёхлетняя выживаемость 11–40 % больных; при развитии асцита продолжительность жизни редко > 3–5 лет

:contentReference[oaicite:36]{index=36}:contentReference[oaicite:37]{index=37}

Вирусный ЦП:

при ВГВ 5 летняя выживаемость ≈ 55 %, бессимптомный — > 70 % (смерть от ПН

80 %, ГЦК 40 %)

при HCV летальность 2–5 % в год, риск ГЦК 3–4 % в год; до 40 % трансплантаций связаны с HCV циррозом :contentReference[oaicite:38] {index=38}:contentReference[oaicite:39]{index=39}

Клиническое значение

Портальная гипертензия → асцит, образование портокавальных анастомозов, спленомегалия, гиперспленизм (лейкопения, тромбоцитопения) :contentReference[oaicite:40]{index=40}:contentReference[oaicite:41]{index=41}

Полифункциональность печени → полисистемные проявления:

астеновегетативный и диспептический синдромы, кожные сосудистые звездочки, эндокринные нарушения (гинекомастия, атрофия яичек), нарушения обмена веществ :contentReference[oaicite:42]{index=42}:contentReference[oaicite:43] {index=43}

Ранняя диагностика затруднена: у 20 % бессимптомное течение, печёночная дисфункция выявляется поздно

значимость ЦП как проблемы общественного здравоохранения обусловлена высокой смертностью и частотой осложнений

6. Мелкоузловой цирроз печени: определение, этиология, патогенез, макро и микроскопические изменения с печени, осложнения, причины смерти.

Определение

Мелкоузловой (микронодулярный) цирроз печени — морфологическая форма цирроза, при которой в паренхиме образуются узлы-регенераты одинакового размера (диаметром около 1–3 мм), окружённые фиброзными перегородками одинаковой ширины.

Процесс сопровождается нарушением долькового и балочного строения печени, капилляризацией синусоидов и образованием внутрипечёночных портокавальных шунтов, что приводит к гипоксии паренхимы и развитию печёночной недостаточности.

Этиология

Из представленного материала ясно, что к развитию мелкоузлового цирроза могут приводить:

Алкоголизм — течение часто ассоциируется с микронодулярным вариантом, особенно на ранних стадиях;

Обструкция желчных протоков (внутриили внепечёночных) — ведёт к билиарному циррозу, при котором формируется микронодулярный паттерн;

Нарушенный отток венозной крови (например, при застойной сердечной недостаточности) — дисциркуляторный фактор;

Гемохроматоз — генетически обусловленное нарушение обмена железа, приводящее к поражению гепатоцитов и формированию мелких узлов;

Индийский детский цирроз — врождённая патология, специфика которой проявляется в раннем детском возрасте, также сопровождается мелкоузловыми изменениями;

Мелкоузловая форма чаще характерна для ранней стадии болезни, а на поздних этапах возможна трансформация узлов в более крупные.

Патогенез

Начальный этап — дистрофия и некроз гепатоцитов под воздействием различных факторов (токсинов, вирусов, генетических нарушений), что

стимулирует пролиферацию гепатоцитов и появление узлов-регенератов (ложных долек).

Фиброз — в ответ на гибель гепатоцитов начинается разрастание соединительной ткани, формируются тонкие однотипные фиброзные септы,

исходящие из портальных трактов и/или центральных вен, раздробляя паренхиму на мелкие фрагменты (ложные доли диаметром 1–3 мм).

Нарушение микроциркуляции — капилляризация синусоидов и образование

внутрипечёночных шунтов (портокавальных анастомозов) ведут к перетоку крови в обход узлов-регенератов, что усиливает гипоксию окружающей паренхимы и приводит к увеличению дистрофии и некроза гепатоцитов.

В результате формируется диффузный процесс, затрагивающий всю печень, с

нарушением дольково-балочного строения, развитием портальной гипертензии и печёночной недостаточности.

Макроскопические изменения

Печень при мелкоузловом циррозе часто сохранена в нормальном размере или увеличена (особенно при выраженном стеатозе), может иметь плотную консистенцию.

Поверхность органа мелкоузловая, узлы однородные по величине, размером не более 3 мм, цвет узлов обычно ярко-жёлтый (при стеатозе) или коричневокрасный на более поздних этапах.

При выраженной стадии возможна незначительная или умеренная печёночно-

селезёночная дилатация (ги́пертрофия селезёнки связана с венозным застоем).

Микроскопические изменения

Ложные доли (узлы-регенераты) одинакового диаметра (~1–3 мм), окружённые

тонкими сероватыми септами из соединительной ткани, исходящими из портальных трактов и/или центральных вен; радиальная ориентация печёночных балок нарушена, центральная вена узлов, как правило, отсутствует или смещена к периферии узла.

В узлах отмечается жировая дистрофия гепатоцитов (при алкогольной или вирусной этиологии), пролиферация холангиол и инфильтрация септ лимфомакрофагами, что отражает этиологический фактор (вирусный или билиарный).

Септы тонкие и однотипные по ширине, без крупных рубцовых полей (как при макронодулярном циррозе); микроархитектоника печёночных структур разобщена; синусоиды капилляризированы, что нарушает гетерогенную циркуляцию крови в паренхиме.

Пролиферация желчных протоков в зависимости от этиологии (особенно при билиарном факторе) может быть выражена с признаками холестаза.

Осложнения

Портальная гипертензия — обусловлена повышенной сопротивляемостью кровотоку из-за фиброза и ложных долек, проявляется:

Асцитом — накоплением жидкости в брюшной полости;

Формированием портокавальных и каво-кавальных анастомозов

(расширение вен нижней трети пищевода, вен передней брюшной стенки, геморроидального сплетения);

Спленомегалией и гиперспленизмом — снижение лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в крови;

Печёночная недостаточность (ПН) — развивается вследствие:

Нарушения синтеза белков плазмы (гипопротеинемия, снижение альбуминов);

Нарушения детоксицирующей функции — накопление аммиака, развитие печёночной энцефалопатии;

Нарушения углеводного метаболизма и мальабсорбции, обусловленной ограниченным поступлением желчных кислот и изменением функции поджелудочной железы;

Геморрагический синдром — возникает из-за:

Тромбоцитопении и низкой адгезивности тромбоцитов (гиперспленизм),

Нарушения синтеза факторов свертывания (гипопротеинемия),

Повышенного давления в портальной системе — варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника;

Инфекционные осложнения — при развитии асцита возможен спонтанный бактериальный перитонит, при снижении лейкоцитов — пневмония, сепсис, реже эндокардит;

Гепаторенальный синдром — функциональное нарушение почек при далеко зашедшей стадии;

Трансформация в гепатоцеллюлярный рак (ГЦК) или холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — частота опухолевой трансформации на фоне цирроза достигает 3–29%, в основном — ГЦК.

Причины смерти

Печёночная кома — финальная стадия печёночной недостаточности, связанная с выраженной энцефалопатией и интоксикацией;

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка —

наиболее частое фатальное осложнение (уменьшение свертываемости крови + портальная гипертензия);

Тромбоз воротной вены — усугубляет портальную гипертензию и печёночную недостаточность;

Вторичные инфекции (пневмония, перитонит, сепсис) — на фоне иммуносупрессии, гиперспленизма и асцита;

Гепаторенальный синдром — сочетанное нарушение функции печени и почек, часто нереверсивное;

ГЦК/ХЦР — опухолевый процесс на фоне длительного цирроза, даёт метастазы, вызывает кахексию;

Пункты, не раскрытые на основе представленного материала

Специфические молекулярные механизмы развития микронодулярного цирроза, выходящие за рамки описанных выше дистрофии, некроза и фиброза;

Точные временные рамки формирования микронодулярных узлов при разных этиологических факторах (кроме общей информации, что процесс может быть ранним);

Конкретные клинико-лабораторные показатели, типичные исключительно для микронодулярного цирроза (без указания общих признаков ПН и портальной гипертензии).

7. Крупноузловой цирроз печени: определение, этиология, патогенез, макро и микроскопические изменения с печени, осложнения, причины смерти.

Определение:

Крупноузловой (макронодулярный) цирроз печени характеризуется наличием

узлов-регенератов разного размера, превышающих 3 мм в диаметре; некоторые узлы достигают 5 см.

Перегородки соединительной ткани широкие, часто напоминают рубцы.

Макроскопически печень может уменьшаться в размерах, особенно после массивных некрозов и при грубых рубцовых изменениях.

Этиология:

Развитие крупноузлового ЦП связано с массивным и субмассивным некрозом гепатоцитов, что приводит к резорбции стромы и коллапсу с образованием широких фиброзных полей (септ).

Частые причины:

Токсическая этиология:

Токсические вещества и лекарственные препараты (четырёххлористый углерод, диметилнитроксолин, метотрексат, растительные яды и др.) могут приводить к массивному некрозу печени, вследствие чего возможно формирование крупноузлового ЦП.

Вирусный этиологический фактор:

Фульминантная форма вирусного гепатита В может вызывать обширные некрозы паренхимы, после чего развивается постнекротический цирроз с крупными узлами.

Хронический вирусный гепатит В умеренной или высокой активности также способен с течением времени приводить к макронодулярному ЦП.

Комбинированные факторы:

Сочетание алкоголизма и вирусных инфекций усиливает прогрессирование процесса и способствует формированию более злокачественно протекающего ЦП.

При этом часть случаев этиологии крупноузлового ЦП формально относится к постнекротическому варианту, но точная причина (этиология) выявляется на основании клинико-лабораторных и морфологических данных.

Патогенез:

Дистрофия и некроз гепатоцитов служат запускающим фактором для пролиферации оставшихся клеток и появления узлов-регенератов (ложных

долек), окружённых соединительной тканью.

Коллапс стромы после резорбции некротических участков влечёт за собой сближение портальных трактов и центральных вен, что образует широкие

фиброзные поля (септы).

В септах образуются шунты между ветвлениями воротной и печеночных вен, что влечёт за собой нарушение нормального кровотока:

Кровь начинает устремляться в печеночные вены в обход узлов-регенератов.

Это приводит к усугублению гипоксии паренхимы и дальнейшему нарастанию дистрофии и некроза гепатоцитов.

В результате развивается портальная гипертензия вследствие повышенного сопротивления потоку крови из-за фиброза и ложных долек.

Макроскопические изменения:

Печень уменьшена в размерах и обладает плотной консистенцией.

Поверхность органа крупноузловая, узлы различаются по величине:

Диаметр узлов-регенератов > 3 мм, иногда достигает 5 см.

Перегородки из соединительной ткани широкие, серовато-белые, имеют вид рубцов, могут включать несколько сближенных портальных триад.

Цвет паренхимы варьирует: после массивных некрозов печень приобретает

коричнево-красный оттенок, узлы могут иметь различную окраску в

зависимости от степени жировой или белковой дистрофии.

Микроскопические изменения:

Узлы-регенераты состоят из пролиферирующих гепатоцитов, часто с несколькими ядрами, иногда в состоянии гидропической и баллонной дистрофии.

Радиальная ориентация печёночных балок нарушена, центральная вена

отсутствует или смещена к периферии узла.

Фиброзные септы широкие, окружены лимфомакрофагальной инфильтрацией

и пролиферацией желчных протоков.

В узлах может наблюдаться дистрофия гепатоцитов:

При вирусном поражении – белковая дистрофия.

При токсическом – жировая дистрофия.

В септах присутствуют сближенные портальные триады (более трёх в одном поле зрения) – патогномоничный признак постнекротического ЦП.

Осложнения:

Печёночная недостаточность (ПН):

Нарушение функций множества органов и систем влечёт за собой появление астении, анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии, нарушения синтеза протромбина.

Портальная гипертензия:

Ведёт к спленомегалии (гиперспленизм – лейкопения, тромбоцитопения,

анемия), варикозному расширению вен пищевода и желудка, асциту,

образованию портокавальных анастомозов.

Гепатическая энцефалопатия и печеночная кома:

Длительная интоксикация и накопление токсических продуктов приводит к психическим расстройствам и токсической энцефалопатии.

Кровотечения из варикозно расширенных вен (нижняя треть пищевода,

кардиальный отдел желудка, кишечник):

Они являются наиболее серьёзным осложнением с высокой смертностью

(34% смертельных исходов после первого кровотечения).

Тромбоз воротной вены:

Нарушение кровотока вследствие портальной гипертензии и изменений сосудистой стенки.

Гепаторенальный синдром:

Развивается при декомпенсации ЦП, что приводит к прогрессирующей почечной недостаточности.

Инфекционные осложнения:

Пневмония, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис:

Связаны с гиперспленизмом и гранулоцитопенией, смазанная клиническая картина инфекций.

Гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак:

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты ГЦК (75%) и ХЦР

(25%) на фоне ЦП.

Причины смерти:

Печёночная кома:

Чаще всего является основной причиной гибели больных (летальность — 80– 100% при развитии комы).

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или желудка:

Приводят к массивной кровопотере и возможной печёночной коме.

Тромбоз воротной вены:

Влечёт за собой тяжёлую декомпенсацию портальной гемодинамики.

Сепсис и бактериальные инфекции (пневмония, перитонит):

Нередко наблюдаются при терминации процесса (летальность при перитоните

— 50%).

Гепаторенальный синдром:

Заканчивается терминальной почечной недостаточностью на фоне печёночной декомпенсации.

Трансформация в рак печени:

ГЦК или ХЦР могут развиваться у 29% больных; опухоль становится причиной летального исхода.

8. Доброкачественные и злокачественные опухоли печени: классификация, морфология, осложнения, причины смерти.

Терминология

Опухоли печени

Первичные

Доброкачественные: кавернозная гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома, аденома внутрипечёночных желчных протоков.

Злокачественные: гепатоцеллюлярная карцинома, холангиоцинома,

смешанный (гепатохолангиоцеллюлярный), гепатобластома, гемангиосаркома.

Вторичные (метастатические): из ЖКТ, лёгких, молочной железы, почек; множественные округлые серо белые узлы с чёткой границей, что приводит к замещению паренхимы до 80 %.

Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих протоков

Доброкачественные: аденома, фиброма, липома.

Злокачественные: карцинома желчного пузыря, карцинома желчных протоков.

Классификация

Доброкачественные опухоли печени

Кавернозная гемангиома

Развивается чаще у женщин, принимающих оральные контрацептивы Представлена отдельными синюшно-красными мягкими узлами (до 2 см), локализуется под капсулой печени На разрезе имеет губчатый вид

Гистологически образована сосудистыми полостями разного размера, выстланными эндотелием, заполненными кровью или тромбами Строма представлена тонкими соединительнотканными перегородками, существует фиброзная капсула

что приводит к риску кровотечений при травме или увеличении размеров опухоли

Гепатоцеллюлярная аденома (гепатома)

Редкая опухоль, чаще у молодых женщин, использующих оральные контрацептивы При отмене препарата опухоль подвергается обратному развитию

Состоит из множественных узлов, заключённых в капсулу, часто располагается на ножке вне печени, может достигать до 30 см Цвет на разрезе пестрый: желто-коричневый с зелёными очагами

Гистология: пласты и балки гепатоцитов, иногда напоминают нормальную печень, но часто имеют трабекулярное или тубулярное строение Отмечается некоторый полиморфизм ядер и клеток; в цитоплазме возможна высокая концентрация гликогена (придаёт клетки «просветлённый» вид)