2 Семестр / Занятие №8 +

Занятие №8 +

P. S. В выноске sources написано тоже самое, так что вы можете спокойно их скипать. (они предназначены для понимания основного переработанного текста)

Болезни печени

Наследственные

Приобретённые

Первичные (собственно заболевания печени)

Вторичные (поражения печени при других заболеваниях)

Этология

Инфекции что приводит к заболеваниям печени

вирусный гепатит

острая желтая лихорадка

лептоспироз

описторхоз

тифы

Интоксикации

эндогенная (уремия, тиреотоксикоз)

экзогенная (алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления)

Расстройства кровообращения вследствие этого

шок

хронический венозный застой

Нарушения питания (белковое и витаминное голодание)

Нарушения обмена веществ (обменные заболевания печени)

Патологическая анатомия

Основано на данных биопсии печени

Морфологические изменения

дистрофия и некроз гепатоцитов

воспаление стромы

портальных трактов

синусоидов

воспаление желчных протоков

дисрегенераторные процессы и опухоли Классификация по преобладанию патологии

Гепатозы в результате преобладания дистрофии и некроза

Гепатиты что выражается преобладанием воспаления

Цирроз печени

дисрегенераторные процессы вследствие этого склероз и перестройка ткани

в результате развивается рак печени

Sources ​

Болезни печени могут быть наследственными и приобретенными, первичными (собственно заболевания печени) и вторичными (поражения печени при других заболеваниях). К заболеваниям печени нередко ведут инфекции (вирусный гепатит, острая желтая лихорадка, лептоспироз, описторхоз, тифы) и интоксикации эндогенной (уремия, тиреотоксикоз) и экзогенной (алкоголь, гепатотропные яды, пищевые отравления) природы. Большое значение имеют расстройства кровообращения (шок, хронический венозный застой), нарушения питания (белковое и витаминное голодание) и обмена веществ (обменные заболевания печени).

Патологическая анатомия заболеваний печени в последние десятилетия уточнена и дополнена новыми данными в связи с изучением материалов биопсии печени, которую широко используют для диагностики. Морфологические изменения печени, лежащие в основе ее заболеваний, могут проявляться дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалением стромы (портальных трактов, синусоидов) и желчных протоков, дисрегенераторными процессами и опухолями. Заболевания печени с преобладанием дистрофии и некроза гепатоцитов называются гепатозами, при преобладании воспаления говорят о гепатитах. Дисрегенераторные процессы с исходом в склероз и перестройку печеночной ткани лежат в основе цирроза печени, на фоне которого нередко развивается рак печени.

1. Массивный некроз печени: причины, макро- и микроскопическая характеристика, осложнения, исходы.

Терминология

Гепатозы

группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов

подразделяются на наследственные и приобретённые

Массивный прогрессирующий некроз печени

другое название: «токсическая дистрофия печени» протекает преимущественно остро, реже — хронически

характеризуется массивным некрозом паренхимы и печёночной

недостаточностью

Причины (этиология)

Экзогенные токсины

отравления некачественными пищевыми продуктами и грибами химические вещества: гелиотроп, фосфор, мышьяк

Эндогенные токсины

токсемия беременности

тиреотоксикоз

Вирусная этиология

злокачественная (молниеносная) форма вирусного гепатита

что приводит к стремительному массивному некрозу

Аллергические и аутоаллергические факторы

играют вспомогательную роль в патогенезе

Виды гепатозов

Наследственные (обменные заболевания)

белков и аминокислот

цистиноз, аминоацидурия, синдром Дебре-де-Тони-Фанкони

жиров

наследственные липидозы

углеводов

гликогенозы

пигментов

наследственный пигментный гепатоз, порфирия

минералов

гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова

в результате: многие заканчиваются циррозом печени

Приобретённые

острые

массивный прогрессирующий некроз печени (токсическая дистрофия)

хронические

жировой гепатоз (стеатоз)

хроническая токсическая дистрофия (рецидивирующие интоксикации)

Патогенез

Гепатотоксическое действие

Токсины (экзогенные и эндогенные) и вирусы обладают прямой цитотоксичностью, что приводит к повреждению клеточных мембран гепатоцитов.

Повреждение мембран сопровождается нарушением энергетического метаболизма и ионного гомеостаза, в результате развивается накопление жидкой фазы и липидных включений.

Дистрофия и аутолиз

На ранней стадии: в центрах дольковых зон накапливаются капли жира (стеатоз), усиливается проницаемость органелл, что приводит к активации лизосомальных ферментов и началу аутолитического распада.

Жиро-белковый детрит формируется в результате аутолиза мёртвых гепатоцитов и расщепления их белков и липидов, вследствие этого появляются кристаллы лейцина и тирозина.

Воспалительная реакция и фагоцитоз

Незрелые фагоциты, сегментоядерные лейкоциты и макрофаги мигрируют в очаги некроза, что приводит к дальнейшей резорбции детрита.

Аллергические и аутоаллергические механизмы могут усилить повреждение за счёт образования иммунных комплексов и высвобождения цитокинов.

Коллапс стромы и гемодинамические изменения

В поздней стадии резорбция детрита оголяет ретикулярную строму, в результате коллапса междольковых трабекул и расширения синусоидов, переполненных кровью.

Нарушение кровотока усиливает гипоксию и отёк оставшихся гепатоцитов, что приводит к прогрессированию некроза.

Патологическая анатомия (макроскопическая и микроскопическая характеристика)

Макроскопическая характеристика

Первые дни болезни

печень умеренно увеличена, консистенция плотная или дряблая; поверхность и разрез — ярко-жёлтые

Конец 1–2-й недели (стадия жёлтой дистрофии)

печень прогрессивно уменьшается («тает на глазах»); капсула морщинистая; паренхима серовато-глинистая

3-я неделя (стадия красной дистрофии)

печень значительно уменьшена, капсула морщинистая; паренхима приобретает красный цвет из-за переполненных кровью синусоидов

Микроскопическая характеристика

Стадия жёлтой дистрофии

в центрах дольки — жировая дистрофия гепатоцитов с множественными липидными вакуолями некроз гепатоцитов и аутолиз с образованием жиро-белкового детрита,

содержащего кристаллы лейцина и тирозина

Стадия красной дистрофии

активный фагоцитоз и резорбция детрита;

ретикулярная строма обнажена, синусоиды резко расширены и переполнены кровью;

гепатоциты сохранены только на периферии дольки

Субмассивные некрозы (2–3 зоны ацинуса)

формирование жиро-белкового детрита вокруг центральной вены ацинуса

инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и макрофагами

в 1-й зоне — крупные оптически пустые липидные вакуоли (судан III)

Осложнения

Желтуха

вследствие этого: гиперплазия околопортальных лимфатических узлов и селезёнки

Кровоизлияния

кожа, слизистые оболочки, серозы, лёгкие

Почечные изменения

некроз эпителия канальцев, гепаторенальный синдром

Дистрофия и некробиоз

поджелудочная железа, миокард, ЦНС

Исходы

Острый исход

смерть от острой печёночной или печёночно-почечной недостаточности

У выживших

что приводит к крупноузловому постнекротическому циррозу

При хроническом рецидиве

формируется постнекротический цирроз

Клиническое значение

высокая летальность при молниеносном течении (например, грибные интоксикации)

необходимость ранней диагностики и неотложной поддержки функций печени и почек риск хронизации в цирроз с прогностически неблагоприятными исходами

Sources ​

гепатозы

Гепатозы группа заболеваний, в основе которых лежат дистрофия и некроз гепатоцитов.

По происхождению различают наследственные и приобретенные гепатозы.

Приобретенный гепатоз может быть острым и хроническим.

Среди острых приобретенных гепатозов наибольшее значение имеет массивный прогрессирующий некроз печени (старое название «токсическая дистрофия печени»), а среди хронических - жировая дистрофия печени.

A. Массивный прогрессирующий некроз печени - заболевание, протекающее остро (редко хронически), характеризующееся массивным некрозом ткани печени и

печеночной недостаточностью.

Э ти о л о ги я: токсины экзогенного (грибы, пищевые токсины, мышьяк) или эндогенного (токсикозы беременности, тиреотоксикоз и др.) происхождения.

Выделяют стадии желтой и красной дистрофии:

a. В стадии желтой дистрофии печень значительно уменьшена, дряблая, желтая, капсула ее морщинистая. При микроскопическом исследовании центральные отделы долек некротизированы, на периферии долек - жировая дистрофия гепатоцитов.

6.В стадии красной дистрофии (3-я неделя) жиробелковый детрит резорбируется, оголяются полнокровные синусоиды, происходит коллапс стромы, печень приобретает красный цвет.

При прогрессирующем некрозе смерть наступает от острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

В случае выживания формируется крупноузловой постнекротический цирроз печени.

Б. Жировой гепатоз (жировая дистрофия, стеатоз печени).

Гепатоз

Гепатоз -заболевание печени, характеризующееся дистрофией и некрозом гепатоцитов; он может быть наследственным и приобретенным.

Большая группа наследственных гепатозов - это обменные заболевания печени, которые возникают в связи с нарушением обмена:

белков и аминокислот - цистиноз и аминоацидурия, или синдром Дебре-де ТониФанкони;

жиров - наследственные липидозы;

углеводов - гликогенозы;

пигментовнаследственный пигментный гепатоз, порфирия;

минералов - гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона-Коновалова.

Многие из наследственных гепатозов являются болезнями накопления и заканчиваются развитием цирроза печени.

Приобретенные гепатозы в зависимости от характера течения могут быть острыми или хроническими. Наибольшее значение среди острых гепатозов имеет токсическая дистрофия, или прогрессирующий массивный некроз печени, среди хронических - жировой гепатоз.

2

Массивный прогрессирующий некроз печени

Прогрессирующий массивный некроз печени - острое, реже хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени возникает часто при интоксикациях:

экзогенных - отравлении недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.;

эндогенных - токсикозе беременности, тиреотоксикозе.

Он развивается при вирусном гепатите как выражение его злокачественной (молниеносной) формы. В патогенезе основное значение придают гепатотоксическому действию яда (вируса). Определенную роль играют аллергические и аутоаллергические факторы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дряблая и приобретает ярко-желтый цвет на поверхности и на разрезе. Затем она прогрессивно уменьшается (тает на глазах), становится дряблой, а капсула морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.

Микроскопически в первые дни отмечают жировую дистрофию гепатоцитов в центре долек, быстро сменяющуюся их некрозом и аутолитическим распадом с образованием жиробелкового детрита, в котором находят кристаллы лейцина и тирозина.

К концу 2-й недели болезни некроз захватывает все отделы долек, лишь на их периферии остается тонкий слой гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эти изменения печени характерны для стадии желтой дистрофии.

На 3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться и становится красной. Эти изменения связаны с фагоцитозом и резорбцией жиробелкового детрита печеночных долек; в результате оголяется ретикулярная строма с резко расширенными, переполненными кровью синусоидами; клетки сохранены лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й неделе болезни характерны для стадии красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечают желтуху, гиперплазию околопортальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках, в легких, некроз эпителия канальцев почек, дистрофию и некробиоз в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больной умирает обычно от острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недостаточности. Исходом прогрессирующего массивного некроза может быть постнекротический цирроз печени.

Хроническая токсическая дистрофия печени наблюдается редко при рецидивах болезни. В финале развивается постнекротический цирроз печени.

2

Это тяжелое поражение печени с развитием массивных некрозов и острой печеночной недостаточности развивается, например, при отравлении грибами. Макроскопически печень уменьшена в размерах, капсула ее морщинистая, консистенция дряблая, цвет паренхимы в начале болезни желтый, затем становится красным (рис. 13.3 а). Гистологически во 2-й и 3-й зонах ацинуса определяются субмассивные некрозы гепатоцитов с образованием жиро-белкового детрита и инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами, макрофагами. Гепатоциты 1-й зоны ацинуса содержат в цитоплазме большие оптически пустые вакуоли (рис. 13.3 б). При окраске суданом III в цитоплазме гепатоцитов определяются оранжевые капли липидов. Большинство пациентов погибают от острой печеночной недостаточности. У выживших развивается постнекротический крупноузловой ЦП. 3

2. Алкогольное поражение печени: виды, макро- и микроскопические признаки, осложнения, исходы.

Терминология

Алкогольное поражение печени – общее наименование комплекса патологических изменений печени, связанных с алкогольной интоксикацией

Алкогольный стеатоз (жировая дистрофия, ожирение печени)

Алкогольный гепатит (АГ) – острое или хроническое воспалительное поражение печени

Острый АГ Хронический АГ

Персистирующий хронический АГ

Активный хронический АГ

Алкогольный фиброз печени – прецирротическая­ стадия с локальным фиброзом

Цирроз печени (ЦП) – конечная стадия, характеризующаяся узловой перестройкой паренхимы и стромы

Причины

Этанол – нормальный метаболит организма, метаболизируется в печени специфическими ферментами (алкогольдегидрогеназа, ацетальдегиддегидрогеназа

и др.)

Ацетальдегид – реактивная молекула, при накоплении превышает возможности базального метаболизма печени, что приводит к цитотоксическому действию и некрозу гепатоцитов

Генетически детерминированная активность ферментов определяет индивидуальные пороги токсичности

Безопасный порог потребления: ориентировочно 30 г чистого алкоголя/д для мужчин и 16 г/д для женщин

Систематическое превышение этих доз вследствие этого влечёт развитие жирового гепатоза, АГ, фиброза и ЦП

Виды поражений и последовательность

Алкогольный стеатоз

Механизм: подавление β-окисления жирных кислот (цикл лимонной кислоты), накопление α-глицерофосфата, нарастание синтеза и снижение катаболизма эфиров холестерина

Локализация: начинается в III зоне ацинуса, может захватывать весь ацинус

Макроскопия: увеличенная (4–6 кг), мягкая, жёлтая печень с «сальным блеском» (гусиная печень)

Микроскопия: крупные оптически пустые вакуоли в цитоплазме гепатоцитов, ядра смещены к периферии (перстневидные клетки)

Исход: обратим при абстиненции; мелкокапельный при небольших дозах, крупнокапельный при длительном злоупотреблении

Алкогольный гепатит

Этиология и патогенез

систематическое употребление в течение 3–5 лет, но только у 35 % алкоголиков развивается АГ прямое цитопатическое действие ацетальдегида через образование

стабильных аддуктов с белками (гемоглобин, альбумин, цитоскелетные белки, коллагены, цитохром P450-2E1)

Угнетение регенерации печени и возможная аутоиммунная реакция с участием алкогольного гиалина

Острый АГ

Макроскопия: плотная, бледная печень с красноватыми участками, рубцовыми западениями

Микроскопия:

некроз гепатоцитов

нейтрофильная инфильтрация зон некроза и портальных трактов

образование телец Маллори (алкогольный гиалин) в цитоплазме и внеклеточно

Действие гиалина: цитотоксическое, стимулирует лейкотаксис, обладает антигенностью → образование циркулирующих иммунных комплексов

Осложнения: васкулиты, гломерулонефрит

Исход:

в неизменённой печени – восстановление структуры или образование фиброза стромы при абстиненции

на фоне жирового гепатоза/хр. гепатита – контрактура и переход в ЦП

в цирротической печени – массивные некрозы, токсическая дистрофия, часто летальный исход

Хронический АГ

Персистирующий

ожирение гепатоцитов склероз портальной стромы

обильная гистиолимфоцитарная инфильтрация

Активный

баллонная дистрофия и некроз гепатоцитов по периферии долек (ступенчатые некрозы)

диффузная инфильтрация портальных трактов с разрушением гепатоцитов

Исход: часто прогрессирует в постнекротический ЦП

Алкогольный фиброз

локальный фиброз вокруг центральных вен (перивенулярный) и вокруг гепатоцитов (перицеллюлярный)

Переходит в алкогольный ЦП при продолжающемся злоупотреблении

Цирроз печени

узловая регенерация + тяжистый фиброз

Исход АГ в ЦП – обычное явление (до 30 % при частых эпизодах)

Патогенез

Метаболизм этанола

Этанол поступает в организм и через алкогольдегидрогеназу превращается в

ацетальдегид

Далее ацетальдегид под действием ацетальдегиддегидрогеназы

трансформируется в ацетат и воду

Если скорость образования ацетальдегида превышает возможности его утилизации, вследствие этого происходит накопление токсичного