2 Семестр / Занятие №9 +

Клубочки (гломерулонефрит) – склероз мембранозный или пролиферативный.

Интерстиций (пиелонефрит) – фиброз, лимфоцитарная инфильтрация.

Вторая (синдромная) фаза

Блок почечного кровотока на артериолярном/гломерулярном/

паренхиматозном уровне → гипоксический фактор → прогрессирование нефросклероза.

Универсализация склеротических изменений – морфологические признаки исходного заболевания сглажены.

Хроническая почечная недостаточность

Задержка азотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан) → уремия.

Накопление кислот (сульфаты, фосфаты, органические кислоты) →

метаболический ацидоз.

Электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипокальциемия) →

интоксикация, нарушение клеточного метаболизма.

Подавление продукции эритропоэтина почками → анемия.

Гипертензия – как причина и следствие нефросклероза.

Патологическая анатомия

Макроскопия почек

Плотные, сморщенные; поверхность:

Мелкобугристая при ГБ, гломерулонефрите.

Крупнобугристая при атеросклерозе, пиелонефрите, амилоидозе.

Корковое вещество истончено (0,5–0,6 см при артериолосклерозе vs 0,7–0,8 см норме).

Окололоханочная жировая ткань разрастается в поздней стадии.

При длительном гемодиализе – масса почек 15–20 г, крайняя атрофия и склероз.

Микроскопия

Гломерулы:

Коллапс ГБМ, гиалиновые ШИК-положительные массы, перигломерулярный склероз.

Возможны остаточные признаки первичного заболевания (мембранозный, МПГН).

Сосуды:

Гиалиноз артериол, фибро-эластическая гиперплазия крупных артерий.

Фибриноидный некроз и концентрический артериолит при злокачественном нефросклерозе.

Канальцы: выраженная атрофия, возможны кристаллы оксалата кальция при диализе.

Интерстиций: неравномерный фиброз, лимфоцитарная инфильтрация.

Клинические проявления и осложнения

Уремия:

Гиперазотемия, метаболический ацидоз, нарушения электролитов, анемия, гипертензия.

Экстраренальные проявления:

Перикардит (серозный, фибринозный – «волосатое сердце»).

Гастроэнтериты (катаральный, фибринозный, геморрагический).

Отёк лёгких, фибринозная пневмония, уремический пневмонит.

Кожные изменения: землянисто-серая окраска, «припудренность» хлоридом аммония, геморрагический диатез.

Легкие формы уремии при эклампсии и хлорогидропении.

При гемодиализе:

Хроническая субуремия, что изменяет патанатомию:

Метаболические некрозы (миокард).

Продуктивное воспаление (слипчивый перикардит).

Костные изменения (остеопороз, остеосклероз, амилоидоз).

Эндокринные (гиперплазия околощитовидных желез).

Системные осложнения нефросклероза:

Вторичный гиперпаратиреоз → нефрокальциноз, почечная остеодистрофия.

Гипертрофия левого желудочка → риск серцевой недостаточности.

Диффузные повреждения альвеол → снижение газообмена.

Исход и прогноз

Без заместительной терапии ХПН неизбежно прогрессирует к терминальной стадии и смерти от уремии.

Регулярный гемодиализ позволяет продлить жизнь на годы, но сохраняет

хроническую субуремию и смену патанатомических проявлений.

Sources ​

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Морфологическим субстратом является нефроскле-роз сморщивание почек в исходе хронических забо--леваний с двусторонним поражением почек.

В финале хронической почечной недостаточности раз-вивается уремия, для которой характерны:

гиперазотемия; метаболический ацидоз (вследствие накопления сульфатов, фосфатов и органических кислот);

нарушения электролитного баланса (гиперкалиемия, гипокальциемия и др.);

анемия (вследствие подавления продукции эритропо-этина почками); артериальная гипертензия.

Для морфологической картины уремии характерна па-тология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, геморрагического или фибринозного воспаления:

фибринозного перикардита («волосатое сердце»); катарального или фибринозного гастрита, энтерита, колита; отека легких и фибринозной пневмонии.

НЕФРОСКЛЕРОЗ Нефросклероз уплотнение и деформация (сморщивание) почек вслед ствие

разрастания соединительной ткани.

Этнология и классификация. Причины нефросклероза разнообразны. При ГБ и симптоматической АГ сосудистые изменения ведут к артерио-

лосклеротическому нефросклерозу (нефроциррозу) или первичному смор-щиванию почек (первично-сморщенные почки), при атеросклерозе возникает атеросклеротический нефросклероз (нефроцирроз). Склероз и сморщива-ние почек развиваются не только первично, но и вторично на фоне вос-паления и дистрофии клубочков, канальцев и стромы вторичное смор-шивание почек, или вторичносморщенные почки. Наиболее часто вторичное сморщивание почек исход хронического гломерулонефрита (вторичное нефритическое сморщивание почек). Реже исход пиелонефрита (пиелонефри тическое сморщивание почек или почки), амилоидного нефроза (амилоидно-сморщенные почки), мочекаменной болезни, туберкулеза почек, диабетиче ского гломерулосклероза, инфарктов почек. Нефросклероз (нефроцирроз) любой этиологии ведет к хронической почечной недостаточности.

Патогенез и морфогенез. В пато- и морфогенезе нефросклероза выделя-ют две фазы: первую нозологическую, вторую синдромную. В первой фазе склероз почек обусловлен особенностями пато- и морфогенеза забо-левания, при котором развивается нефросклероз. Во второй фазе пато-морфологические и клиникоморфологические особенности заболевания сглажены, а иногда утрачены, ведущим становится синдром хронической почечной недостаточности. Нефросклероз в первой фазе, которая охва-тывает период до формирования блока почечного кровотока на одном из структурных уровней почки (артериолярном, гломерулярном, интерстициальном), компонент морфологических проявлений основного заболева-ния. Нозологическая специфичность его определяется преимущественным вовлечением в склероз одного из структурных элементов почки (артериол, клубочков, интерстиция), а также качественными особенностями склеро-за почки (рис. 16-13). Во второй фазе нефросклероз связан с формированием блока почечного кровотока на уровне той или иной структуры (артерио-лярного, гломерулярного, капиллярно-паренхиматозного), который вклю чает гипоксический фактор, определяющий дальнейшее прогрессирование нефросклероза. Склерозу подвержены в равной мере все

структурные эле менты почки, в связи с чем морфологические признаки исходного заболе вания сглажены.

Патологическая анатомия. При нефросклерозе почки плотные, поверх-ность их неровная, крупно или мелкобугристая; отмечают структурную перестройку почечной ткани. Для установления природы и вида нефроскле роза имеют значение характер сморщивания (мелкозернистое при ГБ и гломерулонефрите, крупнобугристое при атеросклерозе, пиелонефрите, амилоидозе) и процесс, который явился основой нефросклероза.

Хроническая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность синдром, морфологической основой

которого является нефросклероз, а наиболее ярким клиниче-ским выражением уремия, которая обусловлена задержкой в организме азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана), ацидозом и глубокими нарушениями электролитного баланса. Эти сдвиги в белковом и электролитном обмене и в кислотно-основном состоянии ведут к интоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма.

Патологическая анатомия синдрома это прежде всего патологическая анатомия экстраренальных экскреторных систем: кожи, органов дыхания и пищеварения, серозных оболочек. При вскрытии трупа, умершего от уре-мии, ощущают запах мочи. Реакция с ксантгидролом выявляет мочевину во всех органах, особенно в желудке, легких, селезенке. Летучие аммиачные соединения дают с крепкой хлористоводородной кислотой пары хлорида аммония в виде облачка. Этой реакцией пользуются для диагностики уре-мии при вскрытии.

Кожа землисто-серой окраски в результате накопления урохрома. Иногда, особенно на лице, она как бы припудрена беловатым порошком (хлоридами, кристаллами мочевины и мочевой кислоты), что связано с гиперсекрецией потовых желез. Нередко на коже наблюдают сыпь и кровоизлияния выра-жение геморрагического диатеза. Отмечают уремический ларингит, трахеит, пневмонию часто фибринознонекротического или фибринозно-геморраги-ческого характера. Особенно характерен уремический отек легких. Часто встречаются фарингит, гастрит, энтероколит катарального, фибринозного или фибринозно-геморрагического характера. В печени жировая дистрофия.

Очень часто обнаруживают серозный, серозно-фибринозный или фибри-нозный перикардит, уремический миокардит, реже бородавчатый эндокар-дит. Возможны уремический плеврит и перитонит. Головной мозг при уремии бледный и отечный, иногда выявляют очаги размягчения и кровоизлияния. Селезенка увеличена, напоминает септическую селезенку.

Уремия развивается не только при хронической, но и при острой почеч-ной недостаточности. Ее наблюдают и при эклампсии (эклампсическая уремия) и хлорогидропении (хлорогидропеническая уремия).

Регуляторный гемодиализ растягивает хроническую почечную недоста-точность на многие годы, при этом больной находится в состоянии хро-нической субуремии. В таких случаях патологическая анатомия уремии иная. Экссудативно-некротические

изменения отходят на второй план. Доминируют метаболические повреждения (некрозы миокарда), продук-тивное воспаление (слипчивый перикардит, облитерация полости сердеч-ной сорочки), изменения костей (остеопороз, остеосклероз, амилоидоз) и эндокринной системы (адаптивная гиперплазия околощитовидных желез). Атрофия и склероз почек достигают крайней степени, обе почки имеют массу 15-20 г. Их обнаруживают лишь при тщательном исследовании.

НЕФРОСКЛЕРОЗ (ВТОРИЧНО СМОРЩЕННАЯ ПОЧКА)

Под нефросклерозом понимают терминальную стадию заболеваний по-чек, которой заканчивается большинство из указанных выше болезней. Острый гломерулонефрит обычно предшествует хроническому гломеру-лонефриту с последующим развитием нефросклероза. Если больные бы-стро прогрессирующим гломерулонефритом переживают острый эпизод, то обычно у них вскоре развивается нефросклероз. Мембранозная нефро-патия, МПГН и IgA-нефропатия медленно прогрессируют в хроническую почечную недостаточность, тогда как при фокальном сегментарном скле-розе хроническая почечная недостаточность развивается быстрее. Однако иногда не удается определить форму гломерулонефрита, предшествовав-шую нефросклерозу. Такие случаи представляют собой конечный результат относительно бессимптомных форм гломерулонефрита, которые заканчи-ваются уремией.

Патологическая анатомия. Почки симметрично сморщены и имеют диффуз-но зернистую поверхность. На разрезе корковое вещество истончено, вокруг лоханок разрастается жировая ткань. Гистологические изменения в клубочках зависят от стадии заболевания. На ранних стадиях клубочки могут сохранять признаки первичного заболевания, например, мембранозного или МПГН. Воз-можна облитерация клубочков в результате отложения гиалина, приводящая к образованию бесклеточных эозинофильных ШИК-положительных масс. Так как нефросклероз нередко сопровождается гипертензией, здесь может быть выражен склероз артерий и артериол. Наблюдают также выраженную атрофию канальцев, неравномерный склероз интерстиция и лимфоцитарную инфиль-трацию (рис. 14.19).

В почках больных с терминальной стадией заболевания при длитель-ном гемодиализе развиваются своеобразные диализные изменения, кото-рые не связаны с первичным заболеванием. Они заключаются в утолщении внутренней оболочки артерий, вызванном накоплением гладкомышечных клеток и богатой протеогликанами стромы; кальцификацию, наиболее за-метную в почечном клубочке и в базальной мембране канальцев; выражен-ное выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и интерстиции; приобретенной кистозной болезни, возрастает также частота аденом и аде-нокарцином почек.

Осложнения У больных нефросклерозом развиваются патологические изменения и вне почек.

Они связаны с уремией и встречаются также при других фор-мах хронической

почечной недостаточности. Эти изменения весьма важны и выражаются в виде уремического перикардита, уремического гастроэн-терита, вторичного гиперпаратиреоидизма, сопровождающегося нефро-кальцинозом и почечной остеодистрофией, гипертрофии левого желудочка сердца, обусловленной гипертензией. Могут быть также изменения в лег-ких связанные с уремией диффузные повреждения альвеол (уремический пневмонит).

АРТЕРИОЛОСКЛЕРОТИЧЕСКИЙ НЕФРОСКЛЕРОЗ Термин «доброкачественный нефросклероз» используется для обозначения

поражения почек при доброкачественной гипертензии, сопровождающейся гиалинозом артериол. В результате возникает мелкоочаговая ишемия почеч-ной паренхимы, связанная с сужением утолщенных артериол (мелкозернистая поверхность почек).

Почки обычно нормальных размеров с умеренно уменьшенным средним весом (до 110-130 г). Кортикальная поверхность почек под капсулой имеет слабовыраженную мелкую зернистость. Уменьшение массы почек обусловле-но главным образом сужением коркового вещества, толщина которого на раз-резе становится 0,5-0,6 см (вместо 0,7-0,8 см в норме).

Гистологически наблюдается сужение просвета артериол и мелких ар-терий, вызванное утолщением и гиалинозом стенок. Одновременно с су-жением сосудов изза отложений гиалина наблюдается неоднородная ишемическая атрофия, которая представлена фокусами атрофии канальцев и интерстициального фиброза, а также множественным повреждением клу-бочков. Последние претерпевают коллапс ГБМ, выпадение коллагена в про-свете капсулы клубочка, перигломерулярный склероз и тотальный склероз. Кроме гиалиноза артериол, характерные повреждения представлены удвое-нием эластической пластинки и усиленным образованием фиброзной ткани в средней оболочке, встречаются в более крупных междольковых и дуговых артериях и сопровождаются сужением их просвета. Эти изменения, названные фибро-эластической гиперплазией, часто сопровождают гиалиноз ар-териол. Выраженность этих изменений увеличивается с возрастом после развития гипертензии.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕФРОСКЛЕРОЗ Злокачественный нефросклероз форма заболеваний почек, связанная со

злокачественной или ускоренной фазой гипертензии. Этот тип гипертензии развивается обычно у ранее нормотензивных больных, однако часто у стра-давших ранее эссенциальной доброкачественной гипертензией, вторичными формами гипертензии или хроническими почечными заболеваниями, особен-но гломерулонефритом, рефлюксной нефропатией. Она является также частой причиной уремии и смерти больных, страдающих склеродермией. Злокаче-ственная гипертензия это относительно редкое заболевание и наблюдается лишь у 1-5% всех лиц с повышенным АД. Заболевание поражает обычно более молодых пациентов и характеризуется более высокой предрасположенностью к нему мужчин. Злокачественная гипертензия связана с высокими уровнями ренина, ан-гиотензина

и альдостерона. Любой стимул, вызывающий гиперренинемию, приводит к спазму сосудов и увеличению кровяного давления с последующим некрозом сосудов почек и других органов.

Патологическая анатомия Размеры почек зависят от предрасположенности больного к заболеванию и тяжести

гипертензии. Мелкие петехиальные кровоизлияния, имеющие вид блошиных укусов, встречаются на кортикальной поверхности почек и связаны с разрывами артериол или капилляров клубочков. Описаны 2 типа поврежде-ний кровеносных сосудов при злокачественной гипертензии:

фибриноидный некроз артериол проявляется в виде эозинофильных гранулярных изменений в стенке кровеносных сосудов, которые поло-жительно окрашиваются на фибрин. Кроме того, в стенке сосудов часто встречается воспалительный инфильтрат, свидетельствующий о разви тии некроза артериол; Уролитиаз (камни почек)

концентрический артериолит, а также луковичный артериолит утол-щение интимы междольковых артерий и артериол, связанное с про-лиферацией вытянутых, концентрически расположенных клеток, гладкомышечных клеток и тонких слоев концентрически расположенных коллагеновых волокон.

Эти изменения хорошо коррелируют с почечной недостаточностью при злокачественной гипертензии. Иногда клубочки некротизированы и инфильтрированы нейтрофилами, капилляры клубочков тромбированы (некроти-зирующий гломерулонефрит). Повреждения артерий и артериол приводят к злокачественному сужению просвета сосудов с ишемической атрофией и ин-фарктом, развивающимся дистальнее пораженных сосудов.

+. Поликистоз почек

Поликистоз почек

наследственное заболевание характеризуется двусторонним кистозом части ограниченно развитой паренхимы канальцев и собирательных­ трубочек

Этиология и патогенез

Наследование

у детей по аутосомно-рецессивному типу

у взрослых по аутосомно-доминантному типу

Нарушения эмбриогенеза в первые недели

что приводит к образованию гломерулярных, тубулярных и экскреторных кист

Гломерулярные кисты

не связаны с почечными канальцами

в результате ранняя почечная недостаточность

Тубулярные кисты

образуются из извитых канальцев постепенно увеличиваются вследствие затруднения их опорожнения

Экскреторные кисты

образуются из собирательных­ трубочек постепенно увеличиваются вследствие затруднения их опорожнения

Давление кист на паренхиму

приводит к атрофии, склерозу и воспалению

Стенка кист

истончается и иногда разрывается

вследствие этого поддерживается воспаление в паренхиме почек Клиническое течение

чем раньше проявляется поликистоз, тем злокачественнее он протекает

обычно длительно течет бессимптомно

Патологическая анатомия

почки напоминают большие виноградные гроздья ткань состоит из множества кист различной величины и формы

заполненных серозной жидкостью, коллоидными массами или полужидким содержимым шоколадного цвета

кисты выстланы кубическим уплощенным эпителием иногда в стенке кисты находят сморщенный сосудистый клубочек почечная ткань между кистами атрофична

часто сочетается с поликистозом печени, поджелудочной железы и яичников

Наиболее частые осложнения

пиелонефрит

нагноение кист редко в стенке кисты развивается опухоль (рак)

Исход

неблагоприятный больной умирает от нарастающей почечной недостаточности и азотемической уремии

Sources ​

Поликистоз почек наследственное заболевание с двусторонним кисто-зом части ограниченно развившейся паренхимы канальцев и собира тельных трубочек. Этиология и патогенез. Поликистоз почек детей наследуется по аутосом- но-рецессивному типу, поликистоз почек взрослых по аутосомно-доми-нантному типу. Поликистоз почек связывают с нарушениями эмбриогенеза в первые недели, что приводит к образованию гломерулярных, тубулярных и экскреторных кист. Гломерулярные кисты не связаны с почечными каналь-цами, и это обусловливает

раннюю почечную недостаточность. Тубулярные кисты, образуемые из извитых канальцев, и экскреторные кисты из соби-рательных трубочек постепенно увеличиваются в связи с затруднением их опорожнения и достигают больших размеров. Кисты сдавливают почечную паренхиму, в которой развиваются атрофия, склероз и воспаление. Стенка кист истончается и иногда разрывается, что способствует поддержанию воспаления в паренхиме почек. Чем раньше проявляется поликистоз, тем злокачественнее он протекает. Обычно заболевание длительно течет бес-симптомно.

Патологическая анатомия. Поликистозные почки напоминают большие виноградные гроздья. Ткань их состоит из множества кист различной величины и формы, заполненных серозной жидкостью, коллоидными мас-сами или полужидким содержимым шоколадного цвета. Кисты выстланы кубическим уплощенным эпителием. Иногда в стенке кисты находят смор-щенный сосудистый клубочек. Почечная ткань между кистами атрофична. Нередко поликистоз почек сочетается с поликистозом печени, поджелудоч-ной железы и яичников.

Наиболее частые осложнения пиелонефрит, нагноение кист; редко в стенке кисты развивается опухоль (рак).

Исход поликистоза почек неблагоприятный. Больной умирает от нарас-тающей почечной недостаточности и азотемической уремии.

5. Опухоли почек: классификация, патогенез, патологическая анатомия, осложнения.

Терминология и основные виды опухолей почек

Эпителиальные опухоли

Аденома

встречается редко, чаще выявляется случайно при вскрытии субтипизация: темноклеточная, светлоклеточная, ацидофильная

Почечно-клеточный (гипернефроидный) рак

составляет 90 % всех опухолей почек у взрослых субтипы по клеточному строению:

светлоклеточный (≈70 % случаев)

зернистоклеточный (гранулярно-клеточная карцинома) (≈15 %)

железистый (аденокарцинома)

саркомоподобный (саракоматозный рост, плохой прогноз)

смешанно-клеточный

Нефробластома (опухоль Вильмса)

составляет 20 % всех злокачественных опухолей почек у детей

Мезенхимальные опухоли

доброкачественные и злокачественные из соединительной и мышечной тканей, кровеносных и лимфатических сосудов

редки, клинически значимы при массивном росте или локализации, нарушающей функцию почки

Опухоли чашечек и лоханок

Папиллома (переходно-клеточная)

доброкачественная, бывает солитарной и множественной

часто изъязвлена, что приводит к гематурии, но не прорастает в стенку лоханки

Рак лоханки

встречается чаще, чем папиллома

гистологические варианты:

переходно-клеточный (самый частый)

плоскоклеточный

железистый (аденокарцинома)

Предрасполагающие факторы и этиология

Курение табака

сигареты, трубки, сигары

что приводит к повышенной частоте развития почечно-клеточного рака

Генетическая предрасположенность

синдром Гиппеля–Линдау

у ≈2 % больных с этим синдромом развиваются двусторонние, часто

множественные почечноклеточные карциномы мутация гена на хромосоме 3 или связанного с этим синдромом гена

Причины почечной дисфункции при множественной миеломе

протеинурия Bence-Jones-протеина (легких цепей Ig)

две основные нефротоксические механизмы:

прямое токсическое действие легких цепей на эпителиальные клетки

образование канальцевых цилиндров при связывании с белком Тамма– Хорсфалла в кислой среде, что закупоривает просвет канальцев и

приводит к воспалению

Патогенез

Эпителиальные опухоли почек происходят из эпителия канальцев, что приводит к формированию почечно-клеточной карциномы (аденокарциномы почки)

Раковые клетки возникают вследствие мутаций в эпителии проксимальных канальцев, что приводит к неконтролируемому росту и образованию опухолевых узлов Важную роль в патогенезе играет ген синдрома Гиппеля-Линдау (расположен

на 3-й хромосоме); мутации этого гена приводят к усиленной пролиферации

ангиобластоматозных сосудов и развитию гемангиобластом, что