2 Семестр / Занятие №9 +

гипоксию и аноксию.

Рефлекторный спазм приносящих артериол из-за повреждения канальцев снижает скорость клубочковой фильтрации (гломеруло-тубулярный механизм обратной связи).

Потеря активности сосудорасширяющих факторов и активация РААС усиливают вазоконстрикцию, что приводит к дальнейшему снижению перфузии.

Накопление жидкости в интерстиций и отёк сдавливают канальцы, что приводит к коллапсу их просвета и усугублению олигурии.

В стадии восстановления:

Регенерация эпителия возможна при сохранении базальной мембраны

(некротизированные канальцы регенерируют полностью).

При разрушении базальной мембраны происходит замещение некротизированных участков соединительной тканью, что ведёт к очаговому нефросклерозу и структурному ущербу.

Макроскопическая характеристика:

Внешний вид почек одинаков вне зависимости от этиологии:

Почки увеличены, набухшие, отечные.

Фиброзная капсула напряжена и легко снимается.

Широкий блёдно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пирамид.

В интермедиарной зоне и лоханке наблюдаются кровоизлияния.

Микроскопическая характеристика:

Начальная (шоковая) стадия (1-е сутки):

Преимущественно венозное полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ишемии коркового слоя, где капилляры интеркапированы в спавшемся состоянии.

Отёк интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выраженным в интермедиарной зоне.

Эпителий канальцев главных отделов находится в состоянии гиалиновой капельной, гидропической или жировой дистрофии.

Просветы канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда

кристаллы миоглобина.

Олигоанурическая стадия (2–9-е сутки):

Очаговый некроз нефроцитов главных отделов нефрона с деструкцией базальных мембран (tubulorēksis) преимущественно дистальных канальцев.

Цилиндры обтурируют нефрон на разных уровнях, что ведёт к застою клубочкового ультрафильтрата в полости капсулы.

Усиленный отёк интерстиция, присоединяются лейкоцитарная инфильтрация и геморрагии.

Венозный застой в сосудах, при котором нередко происходит тромбоз вен.

Стадия восстановления диуреза (10–21-й день):

Многие клубочки полнокровны, а отёк и инфильтрация значительно уменьшены.

Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-

регенераторами из светлых эпителиальных клеток.

В канальцах, где базальная мембрана сохранена, восстановление возможно

полностью.

В участках с разрушенной базальной мембраной разрастается соединительная ткань, образуются очаги склероза, что приводит к фокальному нефросклерозу.

Клинические проявления:

Острый синдром почечной недостаточности проявляется:

Олигурией или анурией (мочеобразование менее 400 мл за 24 часа).

Развитие уремии с продуктами азотемии и нарушениями электролитного баланса (особенно гиперкалиемия, приводящая к остановке сердца).

Выделяют три стадии:

Шоковая: шоковые нарушения кровообращения, ишемия коры, проявляется выраженной гипотензией.

Олигоанурическая: острый некроз канальцев, выраженная олигурия, нарастающая уремия и электролитные расстройства.

Стадия восстановления диуреза: постепенное возобновление диуреза и начало регенерации эпителия канальцев при сохранённой базальной мембране.

Осложнения:

Смерть может наступить в шоковой или олигоанурической стадии от уремии или электролитных нарушений (особенно гиперкалиемии, приводящей к остановке сердца).

Облитерация коркового слоя сегментарным или тотальным некрозом (кортикальный некроз) при длительной ишемии и глубине циркуляторных нарушений; зачастую летальный, несмотря на возможный гемодиализ.

При недостаточном восстановлении базальных мембран формируется очаговый нефросклероз, что ведёт к структурному ущербу и рубцовому сморщиванию почек, способствующему развитию хронической почечной недостаточности

спустя годы.

Sources ​

ТУБУЛОПАТИИ А. Приобретенные тубулопатии.

Среди приобретенных тубулопатий наибольшее чение имеет некротический нефроз, клиническим

Болезни почек 429 ражением которого является острая почечная недо-статочность.

Вразвитии острой почечной недостаточности имеют значение два фактора:

1.шок (чаще эндотоксический, травматический, ге-моррагический), сопровождающийся шунтирова-нием кровотока в почке с развитием ишемии коры);

2.непосредственное действие токсинов на нефроци-ты (эндогенных при желтухе или экзогенных этиленгликоль, суррогаты алкоголя, ртутные со-единения): особое место занимает краш-синдром (синдром длительного раздавливания), в развитии кото рого большое значение имеет повреждение мышц с развитием миоглобинурии.

Стадии некротического нефроза:

а. Шоковая (1-е сутки) характерны шоковые расстрой-ства кровообращения с развитием ишемии коры и пол-нокровия пирамид;

3.Олигоанурическая (2-9-е сутки) характерен некроз нефроцитов главных отделов нефрона; в. Восстановления диуреза (10-21-й день) характе-ризуется процессами

регенерации: восстановление ка-нальцев возможно при сохранении базальной мембраны.

Смерть может наступить в олигоанурической стадии от уремии или электролитных нарушений (особо опасна гиперкалиемия, приводящая к остановке сердца).

Б. Наследственные тубулопатии представлены различ-ными формами наследственных канальцевых фермен-топатий.

ТУБУЛОПАТИИ Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность синдром, морфологическими харак-теристиками которого являются некроз эпителия канальцев и глубокие нарушения почечного крово и лимфообращения. Острую почечную недо-статочность отождествляют с некротическим нефрозом некронефрозом.

Этиология. Основными причинами являются интоксикации и инфекции. К некротическому нефрозу могут вести отравления:

солями тяжелых металлов (ртутью, свинцом, висмутом, хромом, ураном); кислотами (серной, хлористоводородной, фосфорной, щавелевой); многоатомными спиртами (этиленгликолем, или антифризом); веществами наркотического ряда (хлороформом, барбитуратами); сульфаниламидами (сульфаниламидная почка).

Острая почечная недостаточность развивается при ряде тяжелых инфек-ций (холере, брюшном тифе, паратифе, дифтерии, сепсисе). Она может осложнять заболевания

печени (гепаторенальный синдром) и почек (гло-мерулонефрит, амилоидоз, мочекаменную болезнь). Некронефроз возникает при травматических повреждениях (синдроме длительного раздавлива-ния), после операции, при обширных ожогах, массивном гемолизе (гемо-литическая почка), обезвоживании и обесхлоривании (хлорогидропеническая почка).

Патогенез. Острая почечная недостаточность тесно связана с механиз-мами шока любой этиологии травматического, токсического, гемоли-тического, бактериального. Любой шоковый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообращения, гиповолемию и падение арте-риального давления, может быть причиной развития острой почечной недостаточности. В связи с этим основным звеном ее патогенеза становят-ся нарушения почечной гемодинамики. Они отражают общие гемодина-мические сдвиги при шоке: спазм сосудов коркового слоя

исброс основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту. Редуцированное кровообращение в почках определяет прогрессирующую ишемию коркового вещества и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция. В связи с нарастанием ишемии коры раз-виваются глубокие дистрофические и некротические изменения каналь-цев главных отделов с разрывом канальцевой базальной мембраны (тубу-лорексис). В развитии дистрофии

инекроза канальцев большую роль игра-ет и непосредственное действие на эпителий преимущественно прокси-мальных канальцев циркулирующих в крови нефротоксических веществ.

Некроз канальцев и разрывы их базальной мембраны определяют воз-можность неадекватной канальцевой реабсорбции, поступление клубочко-вого ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций. Это способствует нарастанию отека почечной ткани, повышению внутрипочечного давления. С некрозом канальцев, разрывом их базальной мембраны, тубуловенозным рефлюксом связана закупорка канальцев пигментным детритом, кристал-лами миоглобина, погибшими клетками. Канальцевая обструкция и про-грессирующий отек интерстиция основные причины роста внутрипочеч-ного давления, усугубляющего состояние тканевой гипоксии и аноксии.

На смену деструктивным процессам в канальцах приходят репаратив-ные. Однако полного восстановления почечной паренхимы не происходит: развивается очаговый нефросклероз, поэтому наступает выздоровление со структурным ущербом.

В различные стадии циклического течения острой почечной недоста-точности патологическая анатомия неоднозначна. Различают начальную (шоковую), олигоанурическую и стадию восстановления диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: они увеличе-ны, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый корковый слой резко отграничен от темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко видны кровоиз-лияния.

При гистологическом исследовании в разные стадии заболевания в почках находят различные изменения. Динамику этих изменений удается проследить при пункционных биопсиях почки.

Вначальной (шоковой) стадии отмечают резкое, преимущественно веноз-ное полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ишемии коркового слоя, где капилляры клубочков находятся в спавшемся состо-янии. Отек интерстиция сопровождается лимфостазом, наиболее выра-женным в интермедиарной зоне. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной, гидропической или жировой дистро-фии. Просветы канальцев неравномерно расширены, содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.

Волигоанурической стадии выражен очаговый некроз канальцев главных отделов с деструкцией базальных мембран преимущественно дисталь-ных канальцев тубулорексис. Цилиндры обтурируют нефрон на разных уровнях, что ведет к застою клубочкового ультрафильтрата в полости клу-бочковой капсулы. Отек интерстиция усилен, к нему присоединяются лей-коцитарная инфильтрация, геморрагии. Значительно выражен и венозный застой, на фоне которого нередко происходит тромбоз вен.

Встадии восстановления диуреза многие клубочки полнокровны, а отек и инфильтрация почки значительно уменьшены.

Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-регенераторами из светлых эпителиальных клеток. Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участ-ках, где некроз канальцев сопровождается разрушением базальной мембра-ны, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань, обра-зуются очаги склероза.

Морфология почек при острой почечной недостаточности разной этио-логии одинакова, хотя и имеет некоторую специфику в зависимости от причины. Так, при отравлении сулемой (сулемовая почка) появляются массивные отложения солей кальция в участках некроза. Для гемолитиче-ской почки характерны скопления гемоглобина в канальцах в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров. При отравлении антифризом в просвете канальцев обнаруживают кристаллы оксалата кальция, а при отравлении сульфаниламидами сульфаниламидные кристаллы. Тяжелое осложнение острой почечной недостаточности - сегментарный или тотальный некроз коркового вещества почек. В его возникновении основную роль играют длительность почечной ишемии и глубина циркуля-торных нарушений, хотя нельзя исключить и аллергические механизмы.

Исход. Выздоровление при использовании гемодиализа обычное явление. Однако иногда острая почечная недостаточность ведет к смерти от уремии, которая часто наступает в шоковой или олигоанурической стадии. Некроз коркового вещества почек в подавляющем большинстве случаев заканчивается летально, хотя жизнь больного можно продлить, применяя гемодиализ. Иногда, спустя многие годы после острой почеч-ной недостаточности, развивается рубцовое сморщивание почек, и больные погибают от хронической почечной недостаточности.

Хронические тубулопатии Хронические тубулопатии обструктивного генеза рическая почка. миеломная и подаг-

Основа характерных для миеломной почки изменений парапротеи-немический

нефроз, связанный с «засорением» стромы почки и закупор кой канальцев секретируемым миеломными клетками низкомолекулярным белком парапротеином. Финал вторичное сморщивание почек, иногда присоединяется амилоидоз. Больные умирают от хронической почечной недостаточности.

В подагрической почке «засорение» интерстиция и обструкция канальцев связаны с повышением выделения мочевой кислоты гиперурикурией. Если содержание ее в крови повышено, развивается гиперурикемия. В результате повреждения почечной ткани мочевой кислотой и ее солями и аутоинфек-ции в почках и лоханках часто развивается пиелонефрит.

Наследственные тубулопатии связаны с недостаточностью определенных ферментов для функции канальцев. Наследственные канальцевые фермен-топатии:

тубулопатии с полиурическим синдромом: почечная глюкозурия, несахарный диабет, солевой диабет;

тубулопатии, проявляющиеся рахитоподобным заболеванием, остео-патией: фосфат-диабет, глюкозо-аминоацидурический рахит, или синдром Дебре-де Тони Фанкони;

тубулопатии с нефролитиазом и нефрокальцинозом: цистинурия, гли-цинурия, первичная гипероксалурия, почечный канальцевый ацидоз.

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ Интерстициальный (межуточный) нефрит в широком смысле слова воспаление

преимущественно межуточной ткани почек с последующим вовлечением в процесс всего нефрона. Из заболеваний группы интерсти-циального нефрита наибольшее значение имеют тубулоинтерстициальный нефрит и пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит группа заболеваний, характеризу-ющихся

преимущественным иммуновоспалительным поражением интер-стиция и канальцев почек.

Этиологические факторы:

токсические (лекарственные препараты, особенно антибиотики и анальгетики, тяжелые металлы); метаболические (гиперкальциноз, гипокалиемия); радиационные; инфекционные (вирусы, бактерии);

иммунологические и сенсибилизирующие; ангиогенные (васкулиты); онкогенные (лейкозы, злокачественные лимфомы); наследственные.

В патогенезе наибольшее значение имеют иммунопатологические механизиммунокомплексный, антительный, клеточный иммунный цитолиз. мы Классификация. Различают первичный (самостоятельное заболевание) и вторичный (часто при СКВ, ревматоидном артрите, синдроме Гудпасчера, реакции отторжения почки), острый и хронический тубулоинтерстициаль-ный нефрит.

Патологическая анатомия. При остром тубулоинтерстициальном нефрите находят отек и инфильтрацию интерстиция почек лимфоцитами и мак-рофагами лимфогистиоцитарный вариант, плазмобластами и плазмоцита-ми плазмоцитарный вариант, или эозинофилами эозинофильный вариант, возможно образование эпителиоидно-клеточных гранулем грануле-матозный вариант. Клеточный инфильтрат расположен периваскулярно и, проникая в межканальцевые пространства, разрушает нефроциты (рис. 16-10). Некроз нефроцитов сочетается с дистрофией. На базаль-ной мембране канальцев выявляют компоненты иммунных комплексов (IgG, IgM и С3).

Рис. 16-10. Острый тубулоинтерстициальный нефрит При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите лимфогистиоцитарная

инфильтрация стромы сочетается со склерозом, особенно периваскуляр-ным и перидуктальным, а дистрофия нефроцитов с их регенерацией. Электронномикроскопическое исследование нефробиоптатов свидетель-ствует о преобладании активированных лимфоцитов и макрофагов среди клеток инфильтрата, базальная мембрана канальцев, с которой контакти-руют эти клетки, фенестрирована и утолщена, что является проявлением клеточного иммунного цитолиза.

Исход тубулоинтерстициального нефрита склероз. разной степени нефро-склероз

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ КАНАЛЬЦЕВ И ИНТЕРСТИЦИЯ Большинство форм повреждения канальцев распространяется и на интер-стиций

почек. Различают ишемические или токсические повреждения каналь-цев, приводящие к их острому некрозу и острой почечной недостаточности, а также воспалительные изменения канальцев и интерстиция (тубулоинтер-стициальный нефрит).

Острый некроз канальцев Острый некроз канальцев морфологически характеризуется разрушением

эпителиальных клеток канальцев, а клинически острым подавлением функ-ции почек. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности, которая проявляется острым подавлением функции почек и мочевыделения (выводится менее 400 мл мочи в течение 24 ч). Острая почечная недостаточ-ность развивается в связи с обтурацией внутрипочечных сосудов, вызванных их вовлечением в патологический процесс при таких заболеваниях и процессах, как узелковый полиартериит, злокачественная гипертензия и гемолитико-уре-мический синдром, а также при тяжелых гломерулярных заболеваниях бы стро прогрессирующем гломерулонефрите, остром тубулоинтерстициальном нефрите, чаще связанном с гиперчувствительностью к лекарствам. Кроме того, обтурация сосудов может развиваться при массивной инфекции (пиелонеф-рит), особенно сопровождающейся папиллярным некрозом, ДВС-синдроме, обтурации мочевыводящих путей опухолями, стенозе уретры гипертрофиро-ванной предстательной железой или сгустками крови; остром некрозе каналь-цев. Выделяют три стадии острой почечной

недостаточности: шоковая; олигоанурическая; восстановления диуреза.

Острый некроз канальцев является обратимым повреждением почек и свя зан с периодом неадекватного кровотока в периферических органах, обыч-но сопровождающихся выраженной гипотензией и шоком. Разновидностью острого некроза канальцев, развивающейся при шоке, является ишемический острый некроз канальцев. Переливание несовместимой крови и другие гемоли-тические кризы, вызывающие гемоглобинурию, а также тяжелые повреждения скелетных мышц, сопровождающиеся миоглобулинурией, приводят к раз-витию изменений, напоминающих ишемический острый некроз канальцев. Это так называемый острый некроз канальцев, связанный с пигментами. Дру-гая разновидность ишемического острого некроза канальцев - нефротокси-ческий острый некроз канальцев, связанный с применением многочисленных лекарств, таких как гентамицин и другие антибиотики, рентгеноконтрастных веществ, ядов, в том числе тяжелых металлов (например, ртуть) и органиче-ских растворителей (четыреххлористый углерод и др.). Патогенез Критическим моментом как при ишемическом, так и при нефротоксиче-ском остром

некрозе канальцев является их повреждение. Эпителиальные клетки канальцев особенно чувствительны к аноксии, они также подвер-жены действию токсинов. Ишемия вызывает многочисленные структурные и функциональные нарушения в эпителиальных клетках. Функционально важным событием является потеря клетками полярности. Так как мозговое вещество получает меньшую часть кровотока, оно особенно чувствительно к ишемии. Повреждение канальцев приводит к развитию острой почечной недостаточности путем одного из следующих механизмов: повреждение ка-нальцев вызывает спазм приносящих артериол, приводя к снижению ско-рости клубочковой фильтрации посредством гломерулярнотубулярного механизма обратной связи. Спазм сосудов активирует ренин- ангиотензино-вую систему. Кроме того, имеет значение потеря активности сосудорасширя-ющих факторов.

Повреждение канальцев может само по себе приводить к олигурии, так как остатки канальцев могут блокировать пути оттока мочи и вызывать повыше-ние внутриканальцевого давления и одновременно уменьшение скорости клу бочковой фильтрации. Жидкость из разрушенных канальцев может проникать в интерстиций, приводя к повышению интерстициального давления и коллап-су канальцев. Имеются данные о прямом воздействии токсинов на коэффици-ент ультрафильтрации стенки гломерулярных капилляров.

Какой из этих механизмов наиболее важен в развитии олигурии, неясно, но очевидно, что для ее развития необходима их комбинация. Один из этих механизмов может быть преобладающим, в зависимости от повреждающего фактора. Патологическая анатомия. Ишемический острый некроз канальцев характе-ризуется их фокальным некрозом во многих участках по ходу нефрона и часто сопровождается

разрывами базальных мембран (тубулорексис) и окклюзией просвета канальцев белковыми цилиндрами. Некроз канальцев часто едва за-метен, но иногда бывает выражен отчетливо. Прямая часть проксимального канальца и восходящая толстая часть петли Генле в мозговом веществе почек обычно наиболее уязвимы, но местные некротические изменения встречаются и в дистальном канальце, часто наряду с цилиндрами. Эозинофильные гиали-новые цилиндры, так же как и пигментированные зернистые цилиндры, весьма распространены, особенно в дистальных канальцах и собирательных трубках. Эти цилиндры состоят, главным образом, из белка Тамма-Хорсфалла (Татт E., Horsfall A.) — специфического мочевого гликопротеина, связанного с гемо-глобином, миоглобином и другими белками плазмы, который в норме секре-тируется клетками восходящего толстого отдела петли нефрона и дистальных канальцев. Другими наиболее распространенными признаками ишемическо-го острого некроза канальцев является интерстициальный отек и накопление лейкоцитов в расширенных прямых сосудах, продолжающих выносящие арте-риолы юкстамедуллярных клубочков (vasa recta). Часто видны также признаки регенерации эпителия: уплощенные эпителиальные клетки с гиперхромными ядрами и фигурами митоза. С течением времени восстановительные процес-сы в канальцах могут быть настолько выражены, что от повреждения подчас не остается следа.

Токсический острый некроз канальцев Токсический острый некроз канальцев начинается с их острого поврежде ния,

наиболее заметного в проксимальных извитых канальцах. Гистологически этот некроз может быть неспецифическим, но иногда бывает отчетливо связан с некоторыми повреждающими агентами. Так, при отравлении хлоридом ртути отдельные клетки могут содержать крупные ацидофильные включения. Позже такие клетки некротизируются и слущиваются в просвет канальцев, а также мо-гут подвергаться кальцификации. Воздействие четыреххлористым углеродом, наоборот, характеризуется накоплением нейтральных липидов в поврежденных клетках. Этиленгликоль вызывает заметное набухание и гидропическую или ва-куольную дистрофию проксимальных извитых канальцев. Кристаллы оксалата кальция часто обнаруживаются в просвете канальцев при воздействии ядов. Тубулоинтерстициальный нефрит Тубулоинтерстициальный нефрит характеризуется гистологическими и

функциональными нарушениями, затрагивающими преимущественно ка-нальцы и интерстиций. Гломерулярные и сосудистые повреждения здесь также встречаются, хотя они слабо выражены и развиваются лишь в период развер-нутой клинической картины болезни. Тубулоинтерстициальный нефрит имеет разные причины и патогенетические механизмы. Он классифицируется в за-висимости от причины или характера первичного заболевания (например, анальгетический нефрит, лучевой нефрит). В последнем случае тубулоинтер-стициальный нефрит приобретает статус осложнения.

Заболевание может быть острым или хроническим. Острый тубулоинтерстициальный нефрит клинически имеет острое начало, а гистологически характери-

зуется интерстициальным отеком, часто сопровождающимся лейкоцитарной инфильтрацией и фокальным некрозом канальцев. При хроническом интерстициальном нефрите наблюдается инфильтрация стромы мононуклеарными клетками, выраженный интерстициальный фиброз, а также распространенная атрофия канальцев. Клинически это заболевание в обеих формах отличается от гломерулярных поражений отсутствием на ранних стадиях таких главных признаков повреждения клубочков почек, как нефритические и нефротические синдромы, а также наличием нарушенных функций канальцев. Функциональ-ные нарушения могут быть слабыми и характеризуются нарушением способ-ности к концентрации мочи, выявляемой клинически благодаря полиурии, потерей соли, снижением способности выделять кислоты (метаболический ацидоз), изолированными дефектами канальцевой реабсорбции или секреции. Выраженные формы такого нефрита, однако, бывает трудно клинически отли-чить от других заболеваний, приводящих к почечной недостаточности.

+. Пиелонефрит: этиология, патогенез, виды, морфологическая характеристика, причины смерти больных.

Виды

Острый пиелонефрит

Характеризуется острым гнойным интерстициальным воспалением Часто рецидивирует как атаки острого процесса на фоне хронического течения

Хронический пиелонефрит

Протекает с регулярными обострениями (рецидивами)

Делится на две формы:

Обструктивный (закупорка предшествует инфекции)

Рефлюксный (рефлюксная нефропатия; врождённый везико-

уретеральный рефлюкс)

Этиология

Основные возбудители

Escherichia coli (самая частая причина)

Proteus, Klebsiella, Enterobacter

Стрептококки, стафилококки, энтерококки, Proteus

Роль микробов

Восходящий путь даёт более 85 % случаев инфекций мочевых путей

Гематогенный путь встречается при сепсисе, брюшном тифе, гриппе, ангине

Лимфогенный путь — занос из толстого кишечника и половых органов

Патогенез

Восходящий урогенный путь