2 Семестр / Занятие №9 +

фокальный гломерулонефрит

диффузный пролиферативный гломерулонефрит

диффузный мембранозный гломерулонефрит

Пурпура Шенлейна–Геноха

Классическое название: Schoenlein J.L., Genoch E.H.Н.

Клинические проявления:

изменения кожи (субэпидермальные кровоизлияния, некротизирующий васкулит)

поражение разгибательных мышц верхних и нижних конечностей и ягодиц

абдоминальные симптомы: боли в животе, рвота, кишечное кровотечение

немигрирующая артралгия

Поражения почек (у ≈ 1/3 больных):

макрогематурия, микрогематурия

протеинурия, нефротический синдром

Гистологические варианты:

мезангиопролиферативный гломерулонефрит

МПГН вплоть до типичного полулуниеобразующего гломерулонефрита у взрослых

Особенности флуоресцентной микроскопии:

депозиты IgA (иногда вместе с IgG и C) в мезангии

депозиты распределены аналогично IgA-нефропатии

Вследствие этого предполагают общее патогенетическое звено

Бактериальный эндокардит

Механизм повреждения: иммунокомплексный гломерулонефрит, вызванный бактериальными антиген–антитело-комплексами Клинически:

гематурия разной выраженности

протеинурия

Однако острый нефрит развивается редко Гистологические формы:

фокальный или сегментарный некротизирующий гломерулонефрит (при легком течении)

диффузный пролиферативный гломерулонефрит (средней тяжести)

быстро прогрессирующий гломерулонефрит с множеством полулуний (при БПГН)

Диабетический гломерулосклероз

Одно из основных осложнений сахарного диабета; терминальная стадия у 30 % больных 1-го типа и причина смерти 20 % больных моложе 40 лет Термин «диабетическая нефропатия» объединяет часто встречающиеся при диабете изменения почки

Pатогенез:

метаболический дефицит вследствие недостаточности инсулина или гипергликемии биохимические нарушения:

усиление синтеза коллагена IV типа и фибронектина

снижение синтеза протеингликан–гепарансульфата неферментное гликозилирование белков → увеличение конечных продуктов гликозилирования и гломерулопатия

Предполагаемое участие гемодинамических изменений

увеличенная скорость клубочковой фильтрации при 1-м типе диабета → расширение площади фильтрации, повышение давления в капиллярах, гипертрофия клубочков

Таким образом два ключевых процесса:

метаболический дефект (усиленное гликозилирование → утолщение ГБМ и увеличение мезангиального матрикса)

гемодинамические нарушения (гипертрофия клубочков → гломерулосклероз у 40 % больных)

Mорфология:

утолщение базальной мембраны капилляров (ГБМ) — проявление диабетической микроангиопатии, обнаруживается у всех больных диабетом (истинное утолщение выявляется при электронной микроскопии)

диффузный диабетический гломерулосклероз узелковый гломерулосклероз (болезнь Киммельстиля–Вильсона):

клубочки овальные/сферические, с гиалинозом периферии и узелками в центре мезангия

узелки ШИК-позитивны (красно-малиновый цвет), содержат липиды и фибрин

развивается у 15–30 % больных, сопровождается почечной недостаточностью

Sources ​

Многие иммунологически обусловленные метаболические или врожден-ные системные заболевания сопровождаются повреждениями клубочков почек, а в некоторых случаях, например, при СКВ и сахарном диабете, по-вреждение клубочков является одним из основных клинических проявлений заболевания.

Системная красная волчанка Клинические проявления СКВ заключаются в развитии рецидивирующей микро-

или макрогематурии, острого нефрита, нефротического синдрома, хронической почечной недостаточности и гипертензии. Гистологически гло-мерулярные

изменения могут соответствовать мезангиальному волчаночному нефриту, фокальному гломерулонефриту, диффузному пролиферативному гломерулонефриту и диффузному мембранозному гломерулонефриту.

Пурпура Шенлейна-Геноха

Пурпура Шенлейна-Геноха (Schoenlein J.L., Genoch Е.Н.). Этот синдром заключается в изменении кожи, повреждении разгибательных мышц верхних и нижних конечностей, а также ягодиц; в абдоминальных проявлениях в виде болей в области живота, рвоты и кишечного кровотечения; немигрирующей ар-тралгии (боли в суставе). Поражения почек встречаются у 1/, больных и выража-ются макро- и микрогематурией, протеинурией и нефротическим синдромом. Гистологические изменения в почках могут соответствовать мезангиопро-лиферативному, МПГН вплоть до развития типичного гломерулонефрита с полулуниями, который развивается у некоторых взрослых больных. Кроме того, при люминесцентной микроскопии самой заметной особенностью по-ражения почек является выпадение депозитов IgA, иногда одновременно с IgG и С, в мезангии. Депозиты распределены так же, как при IgA-нефропатии. По-этому существует предположение о том, что IgAнефропатия и пурпура Шен-лейна-Геноха одно и то же заболевание. Кожные проявления представлены субэпидермальными кровоизлияниями и некротизирующим васкулитом, за-хватывающим мелкие сосуды дермы. Васкулит может развиваться и в других органах, например, в ЖКТ, но редко возникает в почках.

Бактериальный эндокардит Гломерулярные повреждения при бактериальном эндокардите представ-ляют собой

разновидность иммунокомплексного гломерулонефрита, вызван ного бактериальными комплексами антиген-антитело. Клинически для этого заболевания характерны разной выраженности гематурия и протеинурия. Од-нако развитие острого нефрита нетипично, и лишь в редких случаях развива-ется быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При более легких вариантах течения возникают фокальный или сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, тогда как в более тяжелых случаях встречается диффузный про-лиферативный гломерулонефрит, а при БПГН наблюдается много полулуний.

Диабетический гломерулосклероз Одним из основных осложнений сахарного диабета является поражение почек.

Терминальная стадия поражения почек встречается у 30% больных І (инсулинзависимым) типом сахарного диабета и является причиной смерти 20% больных моложе 40 лет. Термин «диабетическая нефропатия» используется для обозначения группы изменений, которые часто встречаются в диабетиче-ски измененной почке.

Патогенез Патогенез диабетического гломерулосклероза тесно связан с генерализо-ванной

диабетической микроангиопатией. Основными причинами ее являют-ся следующие изменения:

метаболический дефицит, вызванный недостаточностью инсулина или

развивающейся гипергликемией;

биохимические нарушения в виде усиления синтеза коллагена IV типа и фибронектина, а также снижения синтеза протеингликан-гепаран-сульфата; неферментное гликозилирование белков, приводящее к увеличению количе-ства конечных продуктов гликозилирования и иногда к гломерулопатии; гипотетическое участие гемодинамических изменений в развитии диабети-ческого гломерулосклероза; повышение скорости клубочковой фильтрации при 1 типе сахарного диабе-та, при

этом увеличивается площадь гломерулярной фильтрации, повы шается давление в гломерулярных капиллярах и развивается гипертрофия клубочков.

Таким образом, в развитии диабетических нарушений играют роль два про-цесса: метаболический дефект, возможно, обусловленный усиленным гликози-лированием конечных продуктов, с чем и связано утолщение ГБМ и уве-личение мезангиального матрикса; гемодинамические нарушения, которые вызывают гипертрофию клубоч-ков, которые

приводят к гломерулосклерозу у 40% больных. Морфология

Морфологические изменения в клубочках заключаются в утолщении ба-зальной мембраны капилляров, диффузном диабетическом гломерулоскле-розе, узелковом гломерулосклерозе. Распространенное утолщение базальной мембраны гломерулярных капилляров встречается у всех больных сахарным диабетом. Оно не связано с протеинурией и является проявлением диабетиче-ской микроангиопатии. Истинное утолщение базальной мембраны капилля-ров можно обнаружить только при электронной микроскопии. Одновременно наблюдается утолщение базальной мембраны канальцев.

Диффузный гломерулосклероз Диффузный гломерулосклероз представляет собой диффузное утолщение

мезангиального матрикса с умеренной пролиферацией мезангиальных клеток и всегда сопровождается распространенным утолщением ГБМ. Изменения почти всегда начинаются с сосудистой «рукоятки» почечного тельца и вначале представлены гиалинозом артериол. По мере прогрессирования заболевания мезангий продолжает расширяться и замуровывает мезангиальные клетки, постепенно заполняя весь клубочек развивается облитерирующий диабетиче-ский гломерулосклероз.

Узелковый гломерулосклероз Узелковый гломерулосклероз известен как интеркапиллярный гломеруло-склероз,

или болезнь Киммельстиля - Вильсона (Kimmelstiel P., Wilson C.). Клу-бочки приобретают овальную или сферическую форму. Они нередко имеют пластинчатый вид из-за гиалиновых масс, расположенных на периферии клу-бочка, локализуются в центре мезангиальных зон отдельных долек клубочка и окружены по периферии капиллярными петлями. Обычно в этот процесс вовлечены не все клубочки. В незатронутых дольках и клубочках подчас раз-вивается диффузный гломерулосклероз. Склерозированные узелки ШИК-позитивны, дают

положительную ШИК-реакцию (красно-малиновый цвет), содержат липиды и фибрин. Узелковый гломерулосклероз развивается у 15-30% больных диабетом и сопровождается почечной недостаточностью.

+. Амилоидоз почек

Этиология

Амилоидоз почек — проявление общего амилоидоза с нефропатической спецификой

AA-амилоидоз (вторичный):

осложняет ревматоидный артрит, туберкулёз, бронхоэктазы

наследственный вариант — семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь)

Вывод: амилоид почек формируется на фоне длительного воспаления или генетической предрасположенности

Патогенез

Хроническое воспаление повышает уровень предшественника фибрилл — белка

SAA — в плазме в сотни раз

SAA фильтруется через базальную мембрану клубочков

вследствие этого мезангиоциты активно используют SAA для сборки амилоидных фибрилл

что приводит к накоплению фибрилл в:

mesangium

субэндотелиальном и субэпителиальном пространстве капилляров

стенках артериол и артерий

вокруг базальных мембран канальцев и в интерстиции

Макроскопическая характеристика (динамика по стадиям)

Латентная стадия:

внешний вид почек почти не изменён

в пирамидках — отдельные очаги склероза и амилоидоза вдоль прямых сосудов

Протеинурическая стадия:

увеличение размеров почек, плотная консистенция

поверхность бледно-серая или желто-серая

корковый слой — широкий, матовый; мозговое — серо-розовое, «сального» вида

Нефротическая стадия:

почки большие, восковидные, плотные («белая амилоидная почка»)

отсутствует выраженный кортикальный склероз

пирамиды и интермедиарная зона с диффузным склерозом и амилоидозом

Азотемическая (уремическая) стадия:

размеры почек обычные или уменьшенные

поверхностные рубцовые впадины, «сморщенные» контуры

плотная ткань, выраженный склероз и атрофия нефронов

Микроскопическая характеристика (динамика по стадиям)

Латентная стадия:

утолщение и двуконтурность мембран капилляров клубочков аневризматическое расширение капиллярных петель цитоплазма эпителия канальцев и просветы заполнены белковыми гранулами интерстициальная строма пропитана белками плазмы выявление амилоида: окраска конго-красным + эффект двойного

лучепреломления

Протеинурическая стадия:

небольшие отложения амилоида в мезангии, отдельных петлях капилляров и артериолах

склероз и амилоидоз пирамид — что приводит к атрофии глубоких нефронов

эпителий каналец в состоянии гиалиновых капель или гидропической дистрофии

цилиндры в просветах канальцев Нефротическая стадия:

обильные отложения амилоида в клубочках, артериолах и артериях

склероз коркового вещества отсутствует, но пирамиды и интермедиарная зона с диффузным амилоидозом

расширенные канальцы, заполненные цилиндрами

в эпителии и строме — скопления липидов (холестерин)

Азотемическая стадия:

гибель большинства нефронов, их атрофия

замещение соединительной тканью

склероз коркового и мозгового вещества полностью выражен

Клинические проявления и стадии

Латентная: бессимптомное течение

Протеинурическая:

протеинурия, цилиндрурия

лёгкие отёки

Нефротическая:

нефротический синдром:

выраженная протеинурия

гипоальбуминемия

генерализованные отёки

Азотемическая:

азотемия, уремия

прогрессирующая хроническая почечная недостаточность

Осложнения

Инфекции (пневмония, рожистое воспаление, паротит) вследствие иммунодефицита

Нефрогенная АГ → что приводит к гипертрофии левого желудочка ИМ, инсульт, сердечная недостаточность Двусторонний тромбоз почечных вен (редко)

Острая почечная недостаточность:

вследствие этого накопление продуктов белкового распада

снижение почечного кровообращения при шокоподобном падении АД

сосудистые нарушения при тромбозе вен

усугубление интеркуррентными заболеваниями

Исходы

Смерть обычно от хронической почечной недостаточности и уремии

Возможна острая почечная недостаточность как непосредственная причина смерти Часто присоединяется инфекция, осложняющая исход

Сердечные осложнения (АГ, гипертрофия) могут привести к декомпенсации

Sources ​

АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК Общий амилоидоз может сопровождаться отложением масс амилоида в почечных

клубочках. Типичные амилоидные фибриллы встречаются в ме-зангии и под эндотелием капилляров, а также в субэпителиальном простран-стве. Они могут полностью облитерировать почечные клубочки. Отложения (депозиты) амилоида обнаруживаются также в стенке кровеносных сосудов, по ходу базальной мембраны эпителия канальцев и в интерстиции почек. Амилоид можно выявить при световой микроскопии с помощью специаль-ных красителей [конго-рот (рис. 14.20)], особенно посредством выявления эффекта двойного лучепреломления в поляризационном микроскопе после окрашивания конго красным (рис. 14.21). У больных с амилоидом в почечных клубочках может развиваться тяжелая протеинурия, а позже и нефротиче-ский синдром, заканчивающийся разрушением почечных клубочков и смер-тью от уремии. Клинически выделяют следующие стадии амилоидоза почек: латентную; протеинурическую; нефротическую; азотемическую.

Амилоидоз почек Амилоидоз почек одно из проявлений общего амилоидоза с яркой клинико-

морфологической и нозологической спецификой нефропатиче-ского амилоидоза. Этиология. Особенно часто нефропатический амилоидоз находят при ААамилоидозе вторичном амилоидозе, осложняющем ревматоидный артрит, туберкулез, бронхоэктазы, и наследственном амилоидозе, точнее, при периодической болезни. Из этого следует, что амилоидоз почек вторая болезнь. часто Патогенез. Механизм развития амилоидоза почек подчинен закономер-ностям

развития АА-амилоидоза. Избирательность поражения почек можно объяснить тем, что сывороточный предшественник белка фибрилл амилои-да SAA, содержание которого в плазме крови при амилоидозе увеличено в сотни раз; фильтруясь в почечных клубочках, расходуется на построение фибрилл амилоида мезангиоцитами.

Патологическая анатомия. В течении амилоидоза почек различают латент-ную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии. В разных стадиях изменения почек различны и отражают динамику процесса.

Влатентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживают склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. Изменения клубочков утолщение и двукон-турность мембран их капилляров, просветы которых аневризматически расширены. Цитоплазма эпителия канальцев, особенно проксимальных, и просветы канальцев забиты белковыми гранулами. В интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы.

Впротеинурической стадии амилоид появляется не только в пирамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангии и отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пирамид и пограничного слоя значительно выражены и ведут к выключению и атро-фии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстаме-дуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гид-ропической дистрофии; в просвете канальцев обнаруживают цилиндры. Почки увеличены, плотные, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, сального вида, нередко цианотичное большая сальная почка.

Внефротической стадии содержание амилоида в почках увеличено. Его обнаруживают во многих капиллярных петлях большинства клубоч-ков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. В пирамидах Рис. 16-9. Амилоидное сморщивание почек. Отложение масс амилоида в клубочке, разрастание и склероз стромы и интермедиарной зоне, наоборот, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер.

Канальцы расширены, забиты цилиндрами. В эпителии каналь-цев, в строме много липидов (холестерина). Почки имеют вид, типичный для амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотны-ми, восковидными большая белая

амилоидная почка.

В азотемической (уремической) стадии в связи с нарастающим амилои-дозом и склерозом наблюдают гибель большинства нефронов, их атро-фию, замещение соединительной тканью. Почки обычных размеров или несколько уменьшены. Они очень плотные, с множеством рубцовых запа-дений на поверхности амилоидносморщенные почки (рис. 16-9). В этой ста дии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с нефрогенной АГ.

Осложнение амилоидоза почек инфекция (пневмония, рожа, паро-тит), которая появляется вследствие резкого снижения сопротивляемо-сти организма на фоне иммунной недостаточности и обменных наруше-ний. Возможны осложнения, связанные с нефрогенной АГ, ИМ, инсульт, сердечная недостаточность. Сравнительно редко встречается двусторонний тромбоз венозной системы почек. Больному амилоидозом в любой стадии угрожает острая почечная недостаточность.

Кней приводят избыточное накопление в крови продуктов белкового распада, редукция почечного кро-вообращения при шокоподобном снижении АД, сосудистые расстройства в связи с тромбозом почечных вен, интеркуррентные заболевания. Смерть больного при амилоидозе почек наступает обычно вследствие хронической почечной недостаточности и уремии в финальной стадии забо-левания. Однако иногда ее причина или присоединившаяся инфекция. острая почечная недостаточность

Кгломерулопатиям относят и диабетический гломерулосклероз основ-ное выражение диабетической нефропатии, и печеночный гломерулоскле-роз при хроническом гепатите и циррозе печени.

4.Острый тубулярный некроз: этиология, патогенез, макро- и микроскопическая характеристика, проявления и осложнения.

Этиология:

Основные причины связаны с интоксикациями и шоковыми состояниями, что приводит к развитию некроза канальцев:

Шок (чаще эндотоксический, травматический, геморрагический), при котором происходит шунтирование кровотока и ишемия коры почки.

Непосредственное действие токсинов на нефроциты:

Эндогенные токсины при желтухе.

Экзогенные вещества:

Соли тяжёлых металлов (ртуть, свинец, висмут, хром, уран), что приводит к некрозу канальцев при накоплении тяжёлых металлов.

Кислоты (серная, хлористоводородная, фосфорная, щавелевая),

вызывающие химический некроз.

Многоатомные спирты (этиленгликоль, антифриз), провоцирующие гидропическую дистрофию проксимальных извитых канальцев с образованием кристаллов оксалата кальция.

Вещества наркотического ряда (хлороформ, барбитураты), индуцирующие прямое токсическое повреждение эпителия.

Сульфаниламиды (сульфаниламидная почка) с отложением кристаллов в канальцах.

Особое место занимает краш-синдром (синдром длительного раздавливания), при котором обширное повреждение мышц приводит к миоглобинурии и некрозу канальцев.

Тяжёлые инфекции (холера, брюшной и паратифоз, дифтерия, сепсис), осложняющиеся острым некрозом канальцев.

Осложнения других заболеваний:

Гепаторенальный синдром при заболеваниях печени.

Амилоидоз, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, приводящие к вторичному некронефрозу.

Травматические повреждения: после операций, при обширных ожогах, массивном гемолизе (гемолитическая почка), обезвоживании и обесхлоривании (хлорогидропеническая почка).

Патогенез:

Главным звеном является нарушение почечной гемодинамики вследствие шока любой этиологии (травматический, токсический, гемолитический, бактериальный):

Спазм сосудов коркового слоя, что приводит к снижению артериального давления и гиповолемии, что вызывает прогрессирующую ишемию коры.

Сброс основной массы крови на границе коры и мозгового вещества через почечный шунт, в результате чего уменьшается перфузия кортикального вещества.

Редуцированное кровообращение порождает ишемию, приводящую к

дистрофическим и некротическим изменениям эпителия проксимальных и дистальных канальцев.

Одновременно нефротоксические вещества в крови (эндогенные или экзогенные токсины) усиливают дистрофию и некроз эпителия, что ведёт к tubulorēksis

(разрыву базальной мембраны канальцев).

Некроз канальцев и разрывы базальных мембран определяют:

Неадекватную реабсорбцию веществ.

Просачивание клубочкового ультрафильтрата в интерстиций, вследствие чего нарастает отёк почечной ткани и повышается внутрипочечное давление.

Обтурацию канальцев пигментным детритом, кристаллами миоглобина и погибшими клетками, что усугубляет обструкцию и повышает тканевую