2 Семестр / Занятие №9 +

незначительное расширение мезангия. В связи с повреждением гломерулярного фильтра, повышением его проницаемости значительно изменены канальцы главных отделов нефрона. Они расширены, эпителий набухший, содержит гиали-новые капли, вакуоли, нейтральные жиры, холестерин (преобладает жиро-вая дистрофия). Дистрофия, некробиоз, атрофия и десквамация эпите-лия канальцев сочетаются с его регенерацией. В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров. Строма отечна, лим-фатические сосуды расширены. В интерстиции много липидов, особенно холестерина, липофагов, лимфоидных элементов.

Почки при липоидном нефрозе увеличены, дряблые, капсулу снима-ют легко, обнажая гладкую желтоватую поверхность. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый или бледно-серый, пирамиды серо-крас-ные большие белые почки. Течение. Липоидный нефроз при своевременном лечении стероидными гормонами протекает благоприятно. Однако возможны эволюция минималь-ных изменений в фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиали-ноз) и развитие в поздних стадиях болезни вторичного сморщивания почек.

Болезнь малых отростков подоцитов Болезнь малых отростков подоцитов (болезнь минимальных изменений, липоидный

нефроз) - относительно доброкачественное заболевание, которое чаще является причиной нефротического синдрома у детей.

Этиология и патогенез Несмотря на отсутствие иммунных депозитов в клубочке, что исключает

иммунокомплексный механизм, некоторые особенности заболевания указы-вают на его иммунологическую основу. В их числе: клинически выявляемая связь с респираторными инфекциями и профилактической иммунизацией; связь с другими атопическими заболеваниями (например, экземой, ринитом); преобладание некоторых гаплотипов HLA, связанное с атопией (возможная генетическая предрасположенность); с дефектом Т-клеточного иммунитета; рецидив протеинурии после трансплантации почек у больных с ФСГС, раз-вившимся после болезни малых отростков подоцитов. Эти особенности по-зволили выдвинуть гипотезу об участии в патогенезе болезни малых отростков подоцитов иммунной дисфункции, проявляющейся продукцией цитокино-подобных циркулирующих веществ, которые поражают висцеральные эпите-лиальные клетки (подоциты) и вызывают протеинурию. Ультраструктурные изменения отчетливо указывают на первичность повреждения висцеральных эпителиальных клеток.

Патологическая анатомия Под световым микроскопом клубочки выглядят нормальными. При элек-тронной

микроскопии базальная мембрана также не изменена. Основные повреждения развиваются в висцеральных эпителиальных клетках, ножки от-ростков которых сливаются (рис. 14.9). Эти изменения, часто неправильно на-зываемые слиянием ножек отростков подоцитов, на самом деле представляют распластывание и набухание ножек отростков эпителиальных клеток клубоч-ков. Следует отметить, что

такое исчезновение ножек отростков наблюдается также и при других протеинурических состояниях (например, мембранозной нефропатии, сахарном диабете). Диагноз минимальных изменений может быть поставлен лишь в том случае, когда слияние ножек отростков происходит в гистологически нормальных клубочках (рис. 14.10). Изменения подоцитов полностью обратимы и исчезают после кортикостероидной терапии и ремис-сии протеинурии. Эпителиальные клетки проксимальных канальцев часто за-гружены липидами, отражающими реабсорбцию канальцами ЛП, проходящих сквозь поврежденные клубочки (отсюда название «липоидный нефроз»). При иммуногистохимическом исследовании не удается выявить ни Ід, ни компле-мента.

Несмотря на массивную протеинурию, функция почки сохраняется. Про-теинурия обычно высокоселективная. Гипертензия и гематурия отсутствуют. Подавляющее большинство детей (более 90%) быстро поддается кортикосте роидной терапии.

+. Мембранозная нефропатия.

Этиология

примерно у 85 % случаев — идиопатическая (причина неизвестна)

вторичные формы связаны с:

инфекциями

гепатит B

малярия

сифилис

шистоматоз

онкологическими заболеваниями

карцинома лёгкого

карцинома толстой кишки

меланома

лекарственными агентами

D-пеницилламин

препараты золота, ртути

каптоприл

метаболическими и аутоиммунными нарушениями

сахарный диабет

тиреоидит

системная красная волчанка

Патогенез

циркулирующие иммунные комплексы или in situ антитела связываются с антигеном на подоцитах, что приводит к формированию субэпителиальных

депозитов

6.Мембранозная нефропатия.

Наиболее частая причина нефротического синдрома. Болеют взрослые, преимущественно в молодом воз-расте.

Этиология неизвестна (иногда заболевание связано с гепатитом В, малярией, опухолями или лекарственными препаратами).

Патогенез связан с иммунными комплексами. Микроскопическая картина: характерны

значительное утолщение базальных мембран гломерулярных капилляров, отсутствие пролиферации мезангиальных кле-ток. При использовании методов серебрения контуры базаль-ных мембран неровные с появлением многочисленных шипи-ков диагностический светооптический признак мембраноз-ной нефропатии.

Электронно-микроскопическая карти на: отмечаются субэпителиальные депозиты, которые посте пенно замуровываются в мембраноподобное вещество, проду цируемое подоцитами «мембранозная трансформация». Макроскопическая картина: почки увели-чены, дряблые, корковый слой широкий, белого, реже желто-го цвета «большие белые почки».

Заболевание медленно прогрессирует, плохо поддается стероидной терапии.

Мембранозная нефропатия Мембранозную нефропатию называют также мембранозным гломе-рулонефритом,

хотя воспаление, как таковое, в гломерулах отсутствует. Заболевание характеризуется хроническим течением, клинически проявля-ется нефротическим синдромом или только протеинурией, имеет типичную светооптическую и электронномикроскопическую картину.

Этиология болезни неизвестна. Патогенез хорошо изучен. Мембранозная нефропатия связана с поражением гломерулярного фильтра циркулиру-ющими иммунными комплексами, часто с неизвестным антигеном; иногда антигеном (гаптеном) являются лекарственные средства (D-пеницилламин, препараты золота). Патологическая анатомия. Для мембранозной нефропатии характерно диффузное утолщение стенок капилляров клубочков при отсутствии или крайне слабой пролиферации мезангиоцитов. Стенки капилляров утолще-ны вследствие накопления вещества базальной мембраны, образованного подоцитами в ответ на

отложение в стенке капилляров субэпителиально иммунных комплексов. Отсутствие воспалительной реакции на иммунные комплексы обусловлено наследственным или приобретенным дефицитом Ес-рецепторов мезангиальных клеток, играющих роль макрофагов.

Под микроскопом новообразованное вещество определяют в виде выро-стов мембраны в сторону подоцитов между отложениями иммунных ком-плексов шипиков на базальной мембране (рис. 16-8). Эти изменения базальной мембраны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании, называют

мембранозной трансформацией, которая заверша-ется склерозом и гиалинозом капилляров клубочков. Как правило, измене-ния клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпителия канальцев.

Почки при мембранозной нефропатии увеличены, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая.

Исходы сморщивание почек и хроническая почечная недоста-точность.

Мембранозная нефропатия Мембранозная нефропатия характеризуется наличием электронноплотных

депозитов, содержащих Ig и расположенных вдоль эпителиальной стороны (субэпителиально) базальной мембраны. Мембранозная нефропатия сопрово-ждает течение ряда распространенных заболеваний: злокачественных эпители-альных опухолей, особенно карцином легких, толстой кишки, а также меланом, СКВ, воздействия неорганическими солями (золото, ртуть), лекарствами (пе-рицикламин, каптоприл), инфекций (гепатита В, сифилиса, шистоматоза, ма-лярии), метаболических заболеваний (сахарного диабета, тиреоидита). Вместе с тем примерно у 85% больных заболевание считается идиопатическим.

Патогенез

Из-за того что в субэпителиальных депозитах одновременно встречаются Ig и комплемент, полагают, что мембранозная нефропатия представляет собой форму хронического процесса, обусловленного реакцией антиген-антитело. Циркулирующие антитела взаимодействуют in situ с антигенным комплексом на подоцитах. Образующиеся иммунные комплексы связываются с компонен-тами ГБМ и как бы погружаются в нее из-за активного накопления компонен-тов ГБМ между депозитами иммунных комплексов. Образованные иммунные комплексы активируют мембраноатакующий комплекс (С-С,) (см. гл. 6), индуцирующий протеазы и метаболиты кислорода, частично растворяющие иммунные комплексы. Патологическая анатомия В раннюю стадию заболевания под световым микроскопом клубочки вы-глядят

нормальными, либо в них обнаруживается некоторое утолщение стенки гломерулярных капилляров (рис. 14.6). В электронном микроскопе видно, что утолщение капиллярной стенки вызвано депозитами, расположенными между базальной мембраной и слоем эпителиальных клеток, которые утрачивают от-ростки (рис. 14.7). Вещество базальной мембраны расположено между этими де-позитами и выглядит под световым микроскопом в виде шипиков, пронзающих ГБМ. Шипики (скопления вещества ГБМ) наиболее четко выявляются при сере-брении срезов. В дальнейшем скопления вещества ГБМ, образуя куполообразные выступы, окутывают иммунные депозиты и погружают их в сильно утолщенную базальную мембрану. При иммуногистохимическом исследовании обнаружива-ется, что зернистые депозиты содержат как Іг, так и комплемент (рис. 14.8).

При идиопатической мембранозной нефропатии депозиты иммунных комплексов локализуются в ГБМ и в мезангии. По мере прогрессирования заболевания происходят утолщение базальной мембраны и сужение просве-та капилляров, а также склероз мезангия. Активация протеаз в подоцитах и мезангиальных клетках ведет к полному или частичному растворению де-позитов иммунных комплексов, и утолщенная ГБМ приобретает «кружевной вид». В дальнейшем почечные клубочки полностью гиалинизируются. Эпите-лиальные клетки главных отделов нефрона находятся в состоянии гиалино-во-капельной и гидропической дистрофии. Кроме того, возможна массивная мононуклеарная инфильтрация интерстиция.

+. Фокальный сегментарный гломерулосклероз.

Этиология и классификация

неизвестна

четыре формы ФСГС:

идиопатический ФСГС, выявляемый при формировании нефротического синдрома (10–15 % случаев у детей и взрослых)

ФСГС, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание, например:

IgA-нефропатия

мембранозная нефропатия

синдром Альпорта

ФСГС при уменьшении массы почечной ткани, вследствие этого наблюдается при поздних стадиях других заболеваний почек:

рефлюкс-нефропатия

анальгетическая нефропатия

односторонняя агенезия почек

вторичный ФСГС, связанный с известными факторами:

ВИЧ-инфекция

употребление героина

может быть конечной стадией липоидного нефроза (болезнь малых отростков подоцитов)

Патогенез

повреждение подоцитов (отслойка от ГБМ), что приводит к заключительной фазе при липоидном нефрозе

метаболические нарушения и коллапс капиллярных петель юкстамедуллярных клубочков

отложение белков плазмы в зонах спадения капилляров с оголением ГБМ

реакция мезангиальных клеток на осаждение белков и фибрина ключевые механизмы: нарушение клубочковой проницаемости, гиперфильтрация, липидные нарушения, гипертрофия клубочков

наличие системного фактора подтверждается рецидивом протеинурии через 24 ч после трансплантации

Макроскопическая характеристика

не может быть раскрыта из представленного материала

Микроскопическая характеристика

фокальные изменения: склерозируются отдельные клубочки, преимущественно юкстамедуллярные

сегментарные изменения: поражается часть сосудистого пучка в каждом вовлечённом клубочке в склерозированных сегментах наблюдаются:

коллапс капиллярных петель

увеличение мезангиального матрикса

накопление гиалиновых масс с липидными включениями

липиды в гиалиновых массах и мезангиоцитах, приобретающих вид пенистых клеток

пролиферация мезангиоцитов отсутствует

ультраструктурно:

участки коллапса базальной мембраны становятся обтрепанными

диффузное исчезновение ножек подоцитов в зонах без склероза

фокальная отслойка подоцитов и образование нежных синехий между капиллярами и капсулой Боумена

иммуногистохимия: в гиалиновых массах выявляются IgM и С

гистологические варианты «классического» ФСГС:

«клеточный» вариант с выраженной пролиферацией клеток клубочка

«концевой» тип повреждений в зоне выхода проксимального канальца

«коллабирующая» гломерулопатия с быстрым развитием хронической почечной недостаточности

Клинические проявления

нефротический синдром: выраженная протеинурия, гипоальбуминемия, отёки признаки хронической почечной недостаточности на поздних стадиях возможны рецидивы протеинурии после трансплантации

Осложнения и исходы

прогноз неблагоприятный: в среднем через 10 лет развивается хроническая почечная недостаточность и сморщивание почки

по мере прогрессирования:

глобальный склероз клубочков

выраженная атрофия канальцев

интерстициальный фиброз

при наследственном нефритическом синдроме — летальный исход ребёнка вследствие хронической почечной недостаточности

Sources ​

7.Фокальный сегментарный гломерулярный гиа-линоз. Встречается преимущественно в юношеском возрасте. Этиология неизвестна.

Характеризуется фокальным (поражается только часть клубочков, чаще юкстамедуллярные) и сегмен тарным (вовлекается только часть капилляров клубочка) поражением клубочков.

Может быть конечной стадией липоидного нефроза (болезни малых отростков подоцитов).

Прогноз неблагоприятный: заканчивается сморщива-нием почки с развитием хронической почечной недо-статочности (в среднем через 10 лет).

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиа-линоз) может быть первичным (идиопатическим), выявля-емым в период формирования нефротического синдрома, и вторичным, связанным с липоидным нефрозом. Этиология и патогенез неиз-вестны. Предполагают, что он отражает вторичные метабо-лические нарушения в участ-ках повреждения и коллапса капиллярных петель юкстаме-дуллярных клубочков. Патологическая анатомия. Склероз и гиалиноз развива-ются избирательно в юкстаме-дуллярных клубочках, причем поражаются лишь отдельные клубочки (фокальные изме-нения), в которых склерозу и гиалинозу подвержены еди-ничные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изме-нения), остальные клубочки интактны. Особенность этого вида гломерулопатии посто-янное обнаружение липидов в гиалиновых массах, обычно связанных с капсулой клубочков, где находят синехии.

и в мезангиоцитах. приобретающих вид пенистых клеток.

Пролиферация мезангиоцитов отсутствует. Ультраструктурные особенно­ сти -изменения эндотелиальной поверхности базальной мембраны гломе­ рулярных капилляров в участках их коллапса, поверхность ее становится как бы обтрепанной.

Исход фокального сегментарного склероза (гиалиноза) -обычно хрони­ ческая почечная недостаточность.

Редко встречается наследственный нефритический синдром. который, по-видимому, имеет иммунологический механизм развития. так как у мате­ ри и ребенка обнаруживают антиплацентарные и антипочечные антитела.

Изменения почек в виде продуктивного интракапиллярного гломерулонеф-рита и кистозного превращения канальцев нередко сочетаются с ано-малиями развития почек. Дети умирают от хронической почечной недоста-точности.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз ФСГС характеризуется склерозом отдельных клубочков, а в пораженных клубочках

вовлечением лишь части капиллярных петель. Это заболевание можно разделить на 4 формы:

идиопатический ФСГС, встречается в 10 и 15% заболеваний нефротиче-ским синдромом у детей и взрослых соответственно; ФСГС, наслаивающийся на другое первичное гломерулярное заболевание, на-

пример, IgA-нефропатию, мембранозную нефропатию, синдром Альпорта; ФСГС, связанный с уменьшением массы почечной ткани, что наблюдается на поздних стадиях других заболеваний почек, таких как рефлюкс-нефро-патия, анальгетическая нефропатия, односторонняя агенезия почек; вторичный ФСГС, связанный с другими известными заболеваниями или этиологическими факторами (ВИЧ-инфекцией, употреблением героина). Патогенез

Идиопатический ФСГС представляет собой самостоятельное заболева-ние или фазу эволюции болезни малых отростков подоцитов (липоидного нефроза). Полагают, что характерные фокальные повреждения подоцитов (их отслойка от ГБМ) представляют заключительную стадию диффузных изменений висцеральных эпителиальных клеток, типичных для липоидно-го нефроза. В связи с этим в основе ФСГС лежат повреждения подоцитов. Гиалиноз и склероз развиваются вследствие отложения белков плазмы в зо-нах спадения капиллярных петель с оголением ГБМ, что чрезвычайно уси-ливает их проницаемость в этих участках, а также реакции мезангиальных клеток на осаждение белков и фибрина. Возникновение рецидива проте-инурии у больных с фокальным склерозом уже через 24 ч после пересадки почки позволяет думать о наличии некоего системного фактора.

К основным патогенетическим механизмам развития ФСГС, учитывая воз-можность перехода части случаев липоидного нефроза в ФСГС, в настоящее время относят: нарушение клубочковой проницаемости, гиперфильтрацию, липидные нарушения, гипертрофию клубочков.

Патологическая анатомия В процесс вовлекаются отдельные клубочки (фокальные изменения), в них

склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка (сегментарные изме-нения), остальные клубочки на первых этапах заболевания интактны. Вну-три клубочка изменения могут располагаться в различных его частях, однако чаще в области близко расположенной к входу и выходу артериол рукоят-ки клубочка, а также в месте выхода S1-сегмента проксимального канальца из боумановской капсулы. Первоначально страдают юкстамедуллярные клу бочки, затем повреждение становится более распространенным. В склерози-рованных сегментах наблюдается коллапс капиллярных петель, увеличение мезангиального матрикса и накопление гиалиновых масс (гиалиноз), часто с липидными каплями (рис. 14.11). При световой микроскопии клубочки вы-глядят нормальными на ранней стадии заболевания, но в них можно наблюдать незначительное увеличение зоны мезангия и потерю тургора в

ряде капилляр-ных петель - первых признаков их коллапса. При электронной микроскопии участков клубочков без признаков склероза наблюдается диффузное исчез-новение ножек отростков, характерное для болезни с минимальными изменениями. Однако, кроме этого, происходит выраженная фокальная отслойка подоцитов с обнажением подлежащей ГБМ. Появляются нежные синехии (адгезия) между периферическими капиллярными петлями клубочка и капсу лой Боумена, возникающие в результате охвата (покрытия) части капилляр-ных петель, лишенных подоцитов, рядом расположенными париетальными клетками капсулы Боумена. При иммуногистохимическом исследовании в гиалиновых массах склерозированных участков выявляются IgM (рис. 14.12) и С. Помимо фокального склероза, часто встречается выраженное утолщение афферентных артериол за счет отложения гиалина, а также обнаруживаются полностью склерозированные клубочки (глобальный склероз). По мере про-грессирования заболевания вовлекается все большее количество клубочков, а склероз затрагивает каждый клубочек, происходит увеличение мезангиаль-ного матрикса. Со временем развивается тотальный склероз клубочков, выра-женная атрофия канальцев и интерстициальный фиброз. В настоящее время в рамках «классического» ФСГС, опираясь на данные клинико- морфологи-ческих исследований, выделяют ряд гистологических вариантов: «клеточный» вариант с выраженной пролиферацией клеток почечного клубочка; «концевой» тип повреждений, развивающихся в зоне выхода проксималь-ного канальца; «коллабирующую» гломерулопатию с выраженными признаками коллапса почечных

клубочков и быстрым развитием хронической почечной недо-статочности.

+. Повреждение почечных клубочков при системных заболеваниях

Многие иммунологически обусловленные метаболические или врожденные системные заболевания сопровождаются повреждениями клубочков почек, а в некоторых случаях, например, при СКВ и сахарном диабете, повреждение клубочков является одним из основных клинических проявлений заболевания.

Основные заболевания и их клинические и гистологические проявления:

Системная красная волчанка

Клинические проявления:

рецидивирующая микрогематурия или макрогематурия

острый нефрит

нефротический синдром

хроническая почечная недостаточность

гипертензия

Гистологические варианты гломерулярных изменений:

мезангиальный волчаночный нефрит