2 Семестр / Занятие №9 +

Хронический гломерулонефрит объединяет несколько морфологических типов, отличающихся характером повреждения клубочков:

Мезангиальный гломерулонефрит, включающий:

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (синоним мембранопролиферативный)

Особая форма: IgA-нефропатия (имеет свои субморфологические признаки)

Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит

Клиническая классификация отражает преобладающую форму течения:

латентная

гематурическая

гипертоническая

нефротическая

смешанная (нефротически-гипертоническая)

По патогенезу подавляющее большинство форм связано с иммунокомплексным механизмом, реже – антительным

Морфологическая характеристика

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Расширение мезангия вследствие пролиферации мезангиальных клеток и накопления мембраноподобного вещества Интерпозиция мезангия слабо выражена, что приводит к минимальному повреждению стенок капилляров

Макроскопически часто без резких изменений размеров почек; в конечном итоге возможны признаки вторичного сморщивания Мезангиопролиферативный вариант при IgA-нефропатии:

характеризуется возвратной макрогематурией

имеет неблагоприятное клиническое течение

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит

Выраженная пролиферация мезангиоцитов вследствие отложения иммунных комплексов субэндотелиально и в мезангии Диффузное утолщение и расщепление базальной мембраны капилляров

(двухконтурность) в результате интерпозиции мезангия

Гистологически – дольчатый (лобулярный) вид клубочков из-за увеличения мезангиального матрикса Может сочетаться с полулуниями из париетального эпителия (признак выраженного повреждения)

Часто сопровождается гематурией и нефротическим синдромом, что приводит к быстро прогрессирующей почечной дисфункции и сморщиванию

почек

Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит

Конечный этап большинства морфологических типов:

склероз и гиалиноз капиллярных петель

образование спаек между капсулой и клубочковыми элементами

Различают:

диффузный фибропластический (склероз затрагивает большинство клубочков)

очаговый фибропластический (только часть клубочков)

При диффузном варианте выражена дистрофия и атрофия канальцев, склероз стромы и сосудов

Макроскопически почки уменьшены, плотно-серокрасные, с мелкими западениями на поверхности

Микроскопически – гломерулосклероз/гломерулогиалиноз, атрофия клубочков и канальцев, замещение соединительной тканью; в «выбуждающихся» зонах гипертрофированные клубочки и утолщение капсулы

Исходное (вторично сморщенные) почки

Почки уменьшены, плотные, поверхность мелкозернистая (чередование склерозированных и атрофированных участков с гипертрофированными нефронами)

Корковое вещество резко истончено, ткань сухая, малокровная, серого цвета

При микроскопии:

в запавших участках – атрофия клубочков и канальцев, замещение соединительной тканью

в «выбуждающихся» – гипертрофированные клубочки с утолщенной капсулой, склероз капиллярных петель

артериолы с артериолосклерозом и гиалинозом, мелкие/средние артерии с фиброзом и гиалинозом интима, инфильтрация стромы лейкоцитами (гистиолимфоцитарная инфильтрация)

Изменения канальцев и стромы при мезангиальном гломерулонефрите

канальцы – дистрофия, атрофия

строма – клеточная инфильтрация, склероз

Изменения внепочечных органов при ХГН

Нефрогенная артериальная гипертензия → гипертрофия сердца

(преимущественно ЛЖ)

Склероз и эластофиброз артерий и артериол в головном мозге, сердце, глазах и др.

Ведущие клинические симптомы

Длительное течение (обычно > 12 мес), часто латентно или с рецидивами Различные клинические формы:

латентная (без выраженных симптомов)

гематурическая (макро-/микрогематурия)

гипертоническая (повышение АД вследствие нефрогенной АГ)

нефротическая (нефротический синдром)

смешанная (нефротически-гипертоническая)

Нефротический синдром при некоторых формах (особенно мезангиокапиллярный, МПГН):

массивная протеинурия (> 3,5–4 г/сут)

гипоальбуминемия (альбумины < 3 г/100 мл)

генерализованные отёки (сниженное онкотическое давление)

гиперлипидемия и гиперхолестеринемия При IgA-нефропатии:

возвратная макрогематурия

слабая или умеренная протеинурия, возможен нефротический синдром

Мезангиопролиферативная форма – относительно доброкачественное течение, может длиться десятилетиями

Мезангиокапиллярная форма – чаще с нефротическим синдромом, быстрое прогрессирование к почечной недостаточности и сморщиванию почек

Фокальный пролиферативный и некротизирующий гломерулонефрит

склонен к быстрому распространению на сегменты клубочков некрозы и выпадение фибрина усиливают пролиферативный характер

часто – проявление системных заболеваний (СКВ, пурпура Шенлейна-Геноха, др.) или компонент IgA-нефропатии

Осложнения

Хроническая почечная недостаточность с развитием азотемической уремии

Сердечно-сосудистая недостаточность (вследствие АГ → гипертрофии сердца)

Геморрагические осложнения: кровоизлияния в мозг (чаще при тяжёлом течении)

Острая почечная недостаточность (возможна при острых обострениях или подостром течении)

В конце нередко – вторичное сморщивание почек, что мешает отличить ХГН от почечной формы АГ Без пересадки почки или хронического гемодиализа – неблагоприятный исход

3. Подострый гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, патологоанатомическая характеристика, осложнения, причины смерти.

Подострый гломерулонефрит — быстро прогрессирующее злокачественное течение гломерулонефрита, для которого характерно сморщивание почек в течение нескольких месяцев (6 мес — 1,5 года) что приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Этиология

Чаще всего иммунокомплексного происхождения, при котором циркулирующие иммунные комплексы оседают в почечных клубочках.

В около 10 % случаев — антительный механизм (при пневморенальном синдроме Гудпасчера), когда анти-ГБМ-антитела поражают гломерулярную базальную мембрану.

Выборочно — неустановленная или ассоциированная с иными заболеваниями причина (не могут быть раскрыты из представленного материала).

Патогенез

Иммунокомплексная реакция: оседание гранулярных иммунных комплексов в стенках капилляров и мезангии клубочков что приводит к активации комплемента и привлечение лейкоцитов.

Антительный механизм (Goodpasture): прямое связывание аутоантител с компонентами ГБМ что приводит к некрозу капиллярных петель и появлению фибрина в просвете капсулы клубочка.

Экстракапиллярная пролиферация:

Образование полулунных пролифератов из нефротелия (эпителия капсулы Шумлянского—Bowman'а ) и подоцитов вследствие деструкции капилляров и выхода фибрина в полость капсулы.

Полулуния сдавливают клубочек, что приводит к нарушению фильтрации и быстрому снижению функции нефрона.

Фибриноидный некроз капилляров клубочка и сопровождающий тромбоз что приводит к гибели гломерулярных клеток и нарастанию склеротических изменений.

Ранняя склеротизация и гиалиноз клубочков вследствие накопления фибрина и белковых комплексов вне клеток, что приводит к облитерации капиллярных петель.

Дистрофия нефроцитов, отек и инфильтрация стромы — реактивные изменения, сопровождающие воспаление.

Атрофия канальцев и фиброз интерстиция что приводит к необратимым нарушениям структуры почки.

Патологоанатомическая характеристика

Микроскопическая картина:

Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит:

Полулуния (кресценты) из пролиферирующего нефротелия, подоцитов и макрофагов — характерный признак.

Фибриноидный некроз капиллярных петель, фибриновые тромбы в просвете капилляров и капсулы.

Пролиферация мезангиальных и эндотелиальных клеток клубочков сопровождается инфильтрацией нейтрофилов.

Наличие мелких депозитов фибрина в мезангии и капиллярных петлях.

Ранний гиалиноз и склероз клубочков — увеличение мезангиального матрикса.

Дистрофия нефроцитов, выраженный отек и воспалительный инфильтрат в интерстиции.

Макроскопическая картина:

Почки увеличены, дряблые, корковый слой широкий и набухший.

Корковый слой — желто-серый, тусклый, с мелкими красными крапинами (большая пестрая почка).

Либо кора красная, сливается с полнокровным мозговым веществом (большая красная почка).

При дальнейшем течении — выраженное сморщивание и уменьшение размеров почек (не могут быть раскрыты детали волокнистой капсулы из представленного материала).

Осложнения

Хроническая почечная недостаточность — быстро формируется вследствие необратимого склероза клубочков и атрофии нефронов.

Острая уремия (не могут быть раскрыты подробности метаболических сдвигов из представленного материала).

Артериальная гипертензия (не могут быть раскрыты данные о патогенезе гипертензии при подостром течении).

Системные осложнения, например, диспротеинемия и отеки, — могут развиться вследствие нарушения фильтрационной функции и го-моренального баланса (не детализированы в представленных фрагментах).

Тубулоинтерстициальные повреждения с атрофией канальцев и фиброзом интерстиция — сопровождают хронизацию процесса.

Причины смерти

Четко не указаны в представленном материале; можно отметить следующие вероятные факторы (на основании описанных осложнений):

Терминальная хроническая почечная недостаточность — развитие терминального уремического синдрома, ведущего к гибели.

Острая декомпенсация функции почек (уремия) — что приводит к интоксикации и дисбалансу электролитов (точные метаболические изменения не приведены).

Кардиоваскулярные осложнения (гипертензия и уремия) — могут вызвать

сердечную недостаточность — не освещены в фрагментах.

Суперинфекция и септические состояния (не раскрыты в представленных отрывках).

Таким образом, точные причины смерти не могут быть полностью раскрыты из представленного материала.

+. Первичный и вторичный нефротический синдром: определение, причины, морфологическая характеристика.

Нефротический синдром

характеризуется

высокой протеинурией

диспротеинемией и гипопротеинемией

гиперлипидемией (гиперхолестеринемией)

отеками

Классификация

Первичный нефротический синдром (идиопатический; самостоятельное заболевание)

включает

липоидный нефроз

нефропатия с минимальными изменениями

мембранозная нефропатия

мембранозный гломерулонефрит

фокальный сегментарный склероз

гиалиноз

Вторичный нефротический синдром (выражение почечного заболевания,

вследствие этого развивается нефротический синдром)

примеры

гломерулонефрит

амилоидоз Морфологическая характеристика

Первичный нефротический синдром

липоидный нефроз

нефропатия с минимальными изменениями

мембранозная нефропатия

мембранозный гломерулонефрит

фокальный сегментарный склероз

гиалиноз

Вторичный нефротический синдром

не могут быть раскрыты из представленного материала

Sources ​

Первичный нефротический синдром включает липоид-ный нефроз, мембранозную нефропатию и фокальный сег ментарный гломерулярный гиалиноз. Ранее эти

заболевания относили к хроническому гломерулонефриту.

Нефротический синдром Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, дис­

протеинемией, гипоnротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестерине­ мией) и отеками.

Классификация. Различают первичный, или идиопатический, нефро­ тический синдром, который является самостоятельным заболеванием,

ивторичный нефротический синдром - выражение почечного заболева­ ния, например гломерулонефрита, амилоидоза.

Первичный нефротический синдром может быть представлен тремя забо­ леваниями - липоидным нефрозом (нефропатия с минимальными изме­

нениями), мембраназной нефропатией (мембранозный гломерулонефрит)

ифокальным сегментарным склерозом (гиалиноз).

+. Липоидный нефроз.

Этиология

Lipoid nephrosis (липоидный нефроз) — этиология неизвестна, не исключена

дисплазия подоцитов

Связь с атопией

Наличие экземы, ринита у детей

Ассоциация с гаплотипами HLA-B8 и HLA-DR7

Иммунологическая гипотеза

Дефект Т-клеточного звена иммунитета

Образование цитокиноподобных веществ, циркулирующих в крови

Висцеральные эпителиальные клетки (подоциты) становятся мишенью

Патогенез

Начальная фаза

Первичное повреждение подоцитов нарушение целостности

гломерулярного фильтра

Слияние (распластывание) ножек подоцитов (podocyte foot process effacement)

Вторичные изменения

Повышенная проницаемость фильтрата протеинурия

Протеинурия дистрофия и некробиоз эпителия канальцев

Реабсорбция липопротеинов накопление липидов в эпителии проксимальных канальцев

Нефротический синдром формируется вследствие сочетания протеинурии, гипопротеинемии, отеки

Сходство с другими нефротическими синдромами

Общие механизмы: дисфункция фильтра, тубулярное повреждение,

интерстициальные изменения

Макроскопическая характеристика

Размер и консистенция

Почки увеличены, дряблые

Капсулу снимают легко

Внешний вид разреза

Гладкая, желтоватая поверхность

Корковый слой: широкий, желто-белый или бледно-серый

Мозговые пирамиды: серо-красные

Микроскопическая характеристика

Световая микроскопия

Клубочки в норме: минимальные изменения фильтра

Базальная мембрана без патологических утолщений

Мезангий незначительно расширен

Иммунных депозитов нет

Электронная микроскопия

Чёткое распластывание ножек подоцитов (effacement)

Отсутствие мелких отростков, что подтверждает болезнь малых отростков

подоцитов

Изменения канальцев

Расширение просвета, набухание эпителия

Эпителий содержит:

Гиалиновые капли и вакуоли

Нейтральные жиры, холестерин (жировая дистрофия)

Дистрофия, некробиоз, атрофия и десквамация эпителия

Регрессивная и репаративная активность

В просвете канальцев — гиалиновые, зернистые, восковидные цилиндры

Интерстициальные изменения

Строма отечна

Лимфатические сосуды расширены

Накопление липидов, липофагов, лимфоидных клеток

Клинические проявления

Нефротический синдром

Массивная, высокоселективная протеинурия

Гипопротеинемия, отеки

Гематурия и гипертензия отсутствуют

Сохранена почечная функция

Связанные факторы

Усиление протеинурии при респираторных инфекциях или иммунизации

Частые рецидивы при контакте с возбудителями

Ответ на терапию

Более 90 % детей быстро отвечают на кортикостероидную терапию

Осложнения и исходы

Благоприятный прогноз при своевременном назначении стероидов

Возможная эволюция

Минимальных изменений фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз)

Поздняя стадия вторичное сморщивание почек

Sources ​

5.Липоидный нефроз (идиопатический нефротичес-кий синдром у детей). Этиология неизвестна.

Развивается в раннем детском возрасте. Выявляются атопические расстройства (экзема, ринит), сочетающиеся с HLA-B8 или HLA DR7.

При светооптическом исследовании пунктата характеризуется минимальными изменениями (неф-ропатия с минимальными изменениями). Электронно-микроскопическая карти на: отсутствие малых отростков подоцитов (болезнь малых отростков подоцитов).

Хорошо поддается стероидной терапии.

Липоидный нефроз Этиология липоидного нефроза неизвестна, не исключена дисплазия подоцитов.

Патогенез липоидного нефроза подобен патогенезу нефротиче-ского синдрома любой этиологии. В связи с изменениями гломерулярного фильтра вторично возникают дистрофия и некробиоз эпителия канальцев, которые играют ведущую роль и в значительной мере определяют все кли-нические проявления нефротического синдрома.

Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые выявляются толь-ко при

электронно-микроскопическом исследовании. Они выражаются потерей подоцитами их малых отростков болезнью малых отростков подо-цитов (рис. 16-7). Базальная мембрана не изменена, реакция гломеруляр-ных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках, как правило, не выявляют. Под микроскопом мембрана выглядит несколько утолщен-ной в результате слияния ее с подоцитами, отмечают