2 Семестр / Занятие №9 +

способствует мультицентричности и двусторонности почечных новообразований

Курение сигарет, трубок и сигар связано с карциногенезом; вещества табачного дыма обладают мутагенным действием на клетки эпителия канальцев, вследствие этого образуются онкогенные мутации

По мере роста опухоль:

Проникает в почечные вены, что приводит к формированию солидных столбцов опухолевых клеток внутри сосудистого русла

В результате прорастания в нижнюю полую вену опухолевые клетки могут попадать в правые отделы сердца, что способствует дальнейшему

метастазированию

Прорастая в чашечки и лоханку, опухоль нарушает отток мочи, что приводит к ишемии и некрозу окружающей ткани

Гистологическая гетерогенность:

Светлоклеточный вариант (70 % случаев): крупные клетки с обильной светлой цитоплазмой, содержащей гликоген и липиды

Гранулярно-клеточный вариант (15 % случаев): клетки со умеренно эозинофильной цитоплазмой; саркоматозный тип роста приводит к

плохому прогнозу

В одних опухолях могут встречаться папиллярные, солидные, трабекулярные и тубулярные структуры, что свидетельствует о

неоднородности процесса канцерогенеза

Опухоли почечных лоханок развиваются из переходного эпителия и обладают особыми путями распространения

Транзиторно-клеточная папиллома (доброкачественная):

Развивается из эпителия чашечно-лоханочной системы

Часто изъязвлена, что служит причиной гематурии, но не прорастает в стенку лоханки

Переходно-клеточный рак лоханки (злокачественный):

Возникает вследствие дегенерации переходного эпителия; опухоль имеет

сосковидное строение, часто подвержена некрозу и изъязвлению,

вследствие этого развивается воспаление

Прорастая в стенку лоханки, опухоль распространяется в окружающую клетчатку, мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное

метастазирование)

Метастазы находят в околoаортальных лимфатических узлах, печени, противоположной почке, легких, головном мозге, что свидетельствует о гематогенном и лимфогенном путях распространения

Плоскоклеточный рак лоханки развивается из очагов лейкоплакии, что приводит к атипии клеток и образованию злокачественных очагов

Аденокарцинома лоханки возникает из метаплазированного переходного эпителия в железистый, вследствие этого формируются железистые структуры опухоли

Опухоли Вильмса (нефробластома)

Информация о патогенезе из представленного материала отсутствует и не

может быть раскрыта

Мезенхимальные опухоли почек

Встречаются редко, происходят из соединительной и мышечной ткани, а

также кровеносных и лимфатических сосудов

Из представленного материала не представлены механизмы их канцерогенеза, поэтому патогенетические аспекты не могут быть

раскрыты Поражение почек при множественной миеломе (не прямые опухоли почек, но

связаны с дисфункцией почек)

Белок Бенс-Джонса (Ig с легкими цепями) выделяется в мочу и обладает

нефротоксическим действием

Легкие цепи белка непосредственно токсичны для эпителиальных клеток канальцев, что приводит к апоптозу и некрозу эпителия В кислой среде белок Бенс-Джонса связывается с белком Тамма-

Хорсфалла, что ведёт к образованию канальцевых цилиндров

Цилиндры заполняют просвет канальцев, что приводит к обструкции, вследствие этого развивается гранулематозное воспаление и

разрушение стенки канальцев

Вследствие обструкции и воспаления развивается

тубулоинтерстициальная нефропатия, приводящая к хронической или

острой почечной недостаточности

Помимо каст-нефропатии, возможны следующие процессы, влияющие на функцию почек, но не являющиеся истинными опухолями:

AL-амилоидоз, что приводит к отложению в интерстиции и

гломерулопатиям

Мембранозная нефропатия, сопровождающаяся протеинурией (в 70 %

случаев)

Общие пробелы в материалах

Не представлены молекулярные механизмы канцерогенеза нефробластомы

Отсутствуют детальные механизмы трансформации мезенхимальных клеток в опухолевые формы

Не раскрыты некоторые сигнальные пути, приводящие к пролиферации и ангиогенезу при почечно-клеточной карциноме

Патологическая анатомия (макроскопические признаки)

Почечно-клеточная карцинома

локализация: чаще в верхнем и нижнем полюсах почки

узловые образования: обычно одиночные, диаметром 3–15 см

цвет и структура:

светло-желто-серо-белая ткань

пёстрая картина за счёт ишемического некроза, кровоизлияний,

участков размягчения границы: четкие благодаря капсуле основного узла, но наличие мелких

спутниковых узелков указывает на агрессивный рост инвазия:

в чашечки и лоханку

прорастание стенок мочеточника

венозная экспансия: рост стволов опухоли в просвет почечных вен, нижней полой вены и попадание в правые отделы сердца

Почки при множественной миеломе

обычно нормального вида, иногда сморщены и бледны вследствие развития фиброза в интерстиции

Патологическая анатомия (микроскопические признаки)

Почечно-клеточная карцинома

варианты архитектуры: папиллярная, солидная, трабекулярная, тубулярная

клеточные характеристики:

крупные округлые или полигональные клетки с обильной светлой цитоплазмой, содержащей гликоген и липиды

папиллярные новообразования (≈15 %) с умеренно эозинофильной цитоплазмой

гранулярно-клеточный вариант с саркоматозным ростом и низким

прогнозом строма: скудная, но богато васкуляризированная, что способствует

метастазированию Каст-нефропатия при множественной миеломе

канальцевые цилиндры:

розово-голубые аморфные массы, пластины концентрически расположены

что растягивает просвет канальцев и вызывает некроз эпителия

воспалительная реакция:

перитубулярное воспаление

гранулематозная реакция при разъедании стенок канальцев

дополнительные патологии: AL-амилоидоз, гломерулопатия легких цепей, мембранозная нефропатия

Формы роста опухолей

Почечно-клеточный рак

узловой (сферический) рост

инвазия в чашечно-лоханочную систему и вены

Рак лоханки

сосочковое (папиллярное) строение

частый некроз и изъязвление, вследствие этого развивается воспаление и имплантационное метастазирование в мочеточник и мочевой пузырь

Особенности метастазирования

Почечно-клеточный рак

лимфогенный и гематогенный пути

Рак лоханки

имплантационное метастазирование в мочеточник и мочевой пузырь

отдалённые метастазы: околоаортальные лимфоузлы, печень, противоположная почка, лёгкие, головной мозг

Осложнения

Рак лоханки изъязвление сосочков → гематурия, воспаление

Каст-нефропатия при множественной миеломе

острая или хроническая почечная недостаточность (олигурия или медленная прогрессия)

протеинурия (Bence-Jones-протеин у 50 % случаев; общая протеинурия у 70 %)

Исходы и прогноз

не могут быть раскрыты из представленного материала

Sources ​

ОПУХОЛИ ПОЧЕК Эпителиальные опухоли почек:

аденома (темно-, светлоклеточная, ацидофильная); почечно-клеточный (гипернефроидный) рак (светлоклеточный, зернистоклеточный, железистый, саркомоподобный, смешанно-клеточный); нефробластома, или опухоль Вильмса.

Почечно-клеточный рак составляет 90% опухолей почек у взрослых, нефробластома 20% злокачественных опухолей у детей.

Редко встречаются мезенхимальные опухоли почек доброкачественные и злокачественные опухоли из соединительной и мышечной тканей, крове-носных и лимфатических сосудов.

Большую группу составляют опухоли почечных лоханок, хотя их встреча-ют во много раз реже, чем опухоли почек. Частая доброкачественная опухоль лоханок переходноклеточная папиллома, которая может быть солитарной и множественной. Она часто изъязвлена, что служит причиной гематурии, но не прорастает в стенку лоханки.

Рак лоханки встречается чаще папилломы. По гистологическому строе-нию рак может быть переходно-, плоскоклеточным и железистым (аденокар-цинома). Чаще других развивается переходно-клеточный рак. Он имеет сосоч-ковое строение, часто

подвержен некрозу и изъязвлению, в результате разви-вается воспаление. Опухоль прорастает стенку лоханки, распространяется в окружающую клетчатку, мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование), что является особенностью рака лоханки. Метастазы находят в околоаортальных лимфатических узлах, печени, противополож-ной почке, легких, головном мозге.

Плоскоклеточный рак лоханки часто развивается из очагов лейкоплакии, аденокарцинома из очагов метаплазии переходного эпителия в железистый.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ Вовлечение в процесс почек при множественной миеломе служит небла-гоприятным

признаком, так как проявляется почечной недостаточностью, которая развивается у этих больных в половине случаев. Основная причина дисфункции почек связана с протеинурией и наличием в моче Ig с легкими цепями (т.е. белка Бенс-Джонса; Bence-Jones Н.). Различают 2 механизма реализации нефротоксичности при протеинурии Бенс-Джонса. Во-первых, некоторые из указанных легких цепей белка, видимо, обладают прямым ток-сическим действием на эпителиальные клетки. Вовторых, белок Бенс-Джонса связывается с мочевым гликопротеином (белок ТаммаХорсфалла) в кислой среде, образуя крупные, выявляемые гистологически канальцевые цилиндры, которые закрывают просвет канальцев, а также вызывают перитубулярную воспалительную реакцию.

Почки обычно имеют нормальный вид, но иногда они сморщены и блед-ны из-за выраженного развития соединительной ткани в интерстиции. Более характерны гистологические изменения. Цилиндры в канальцах встречаются в виде розовоголубых аморфных масс, иногда состоящих из концентрически расположенных пластин, заполняющих и растягивающих просвет канальцев. Некоторые из цилиндров окружены гигантскими многоядерными клетка-ми, образующимися из эпителия канальцев или мононуклеарных фагоцитов. Эпителий, окружающий цилиндры, часто некротизирован, а в интерстици-альной ткани, расположенной по соседству, развивается неспецифическое воспаление. Обычно цилиндры разъедают стенку канальцев до интерстиция и вызывают гранулематозную воспалительную реакцию. Кроме описанной каст-нефропатии при миеломе может развиться ALамилоидоз, гломеруло патия легких цепей и мембранозная нефропатия. Перечисленные процессы не являются такими уж редкими.

Клинически различают несколько типов почечных проявлений заболева-ния. В большинстве случаев хроническая почечная недостаточность разви-вается незаметно и медленно прогрессирует за период от нескольких месяцев до нескольких лет. Другая форма возникает внезапно и проявляется в виде острой почечной недостаточности с олигурией. Протеинурия встречается у 70% больных миеломой. Наличие выраженной протеинурии с нелегкими це-пями в моче (например, альбумином) свидетельствует о развитии вторичного амилоидоза или гломерулопатии легких цепей.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК В почках встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опу-холи.

Первые из них чаще всего обнаруживаются случайно на вскрытии и ред-ко имеют клиническое значение. Злокачественные опухоли, напротив, играют очень важную роль. Наибольшее значение имеют почечноклеточная карцино-ма, опухоль Вильмса, характерная для детского возраста, а также уротелиаль-ные опухоли чашечек и лоханок.

Почечноклеточная карцинома (гипернефрома, гипернефроидный рак, аденокарцинома почки). Почечноклеточные аденокарциномы составляют 1-3% всех наблюдений висцерального рака у взрослых. Чаще всего они встречаются у больных пожилого возраста, обычно, на 6-7-м десятилетии жизни, причем мужчины болеют в 3 раза чаще женщин. Из-за желтого цвета и преобладания клеток, напоминающих светлые клетки коркового вещества надпочечников, эти опухоли называют также гипернефромами. В настоящее время известно, что почечноклеточный рак происходит из эпителия канальцев и его относят к аденокарциномам. Показано, что аденокарцинома почек чаще всего встреча-ется у больных, злоупотребляющих курением сигарет, трубок и сигар. Важную роль играют генетические факторы. Приблизительно у 2/, больных с синдро-мом Гиппеля-Линдау (von Hipel E., Lindau A.) развиваются гемангиобластомы ЦНС или сетчатки. Кроме того, у таких лиц возникают двусторонние, часто множественные почечноклеточные карциномы. Последние исследования свидетельствуют об участии в канцерогенезе гена синдрома Гиппеля-Линдау или гена, связанного с синдромом Гиппеля-Линдау и расположенного на хро-мосоме 3.

Макроскопически опухоли имеют характерный вид. Они могут располагать-ся в любой части почки, однако чаще всего обнаруживаются в области полюсов, особенно верхних. Обычно эти новообразования встречаются в виде одно-сторонних и одиночных узлов сферической формы, диаметром 3-15 см. Они состоят из светлой желто-серо-белой ткани, строение которой отличается от почечной ткани. Как правило, обнаруживаются крупные участки ишеми-ческого серо-белого некроза, фокусы кровоизлияний и участки размягчений. Это создает пеструю картину. Границы опухоли могут быть четкими, благо-даря наличию капсулы у основного узла. Однако в окружающей ткани часто обнаруживаются мелкие добавочные узелки, это свидетельствует об агрессив-ном характере опухолевого роста. По мере роста опухоли она может проникать в чашечки и лоханки, а также прорастать стенки мочевыводящей системы, включая мочеточник. Одной из особых характеристик почечноклеточного рака является его тенденция к проникновению в почечные вены и росту в виде солидных столбцов клеток внутри вен. Дальнейший рост опухоли может при-водить к прорастанию в нижнюю полую вену и даже попаданию раковой ткани в правые отделы сердца.

Гистологически паренхима почечноклеточного рака имеет вид папилляр-ной, солидной, трабекулярной (тяжеподобной) или тубулярной (похожей на канальцы) структуры. В одной и той же опухоли могут быть представле-ны все варианты опухолевой дифференцировки. Наиболее распространен-ной разновидностью

раковых клеток (70% случаев) здесь являются крупные клетки округлой или полигональной формы с обильной светлой цитоплаз-мой. В их цитоплазме с помощью специальных красителей выявляются гликоген и липиды. 15% случаев занимают папиллярные новообразова-ния, состоящие из светлых или гранулярных клеток (гранулярно-клеточ-ная карцинома). Клетки таких раков содержат умеренно эозинофильную цитоплазму. Гранулярно-клеточный рак имеет саркоматозный тип роста и плохой прогноз. Большинство почечноклеточных карцином имеют до-вольно высокую гистологическую дифференцировку, но некоторые из них обладают выраженной клеточной атипией в виде ядер причудливой формы и гигантских клеток. Строма опухоли, обычно, скудная, но хорошо васку-ляризирована. Метастазирует почечноклеточный рак лимфогенно и гематогенно.

6. Мочекаменная болезнь: этиология, химический состав камней, механизм образования камней. Макро- и микроскопические изменения в почках, осложнения, исходы.

Эпидемиология

Уролитиаз встречается у 5–10 % населения

Мужчины поражаются чаще, чем женщины

Пик заболеваемости — 20–30 лет

Семейная и генетическая предрасположенность (подагра, цистинурия, первичная гипероксалурия)

Этиология и патогенез

Общие факторы

Наследственные аномалии обмена (цистинурия, первичная гипероксалурия)

Нарушения обмена:

кальциевый (гиперкальциурия, гиперкальциемия при гиперпаратиреоидизме, саркоидозе)

фосфорный

мочекислый (гиперурикозурия, подагра, лейкозы)

щавелевокислый (гипероксалурия, энтеральная гипероксалурия)

ацидоз и хроническая диарея (гипоцитратурия)

Диета и внешние факторы:

Высокий вклад углеводов и животных белков

Минеральный состав воды (эндемический нефролитиаз)

Авитаминоз А

Местные факторы

Воспаление мочевыводящих путей и мочевой стаз, что приводит к

изменению pH, осмолярности, коллоидного равновесия

Трофические и моторные нарушения чашечно-лоханочной системы (атония,

нарушение кровообращения)

Недостаток ингибиторов кристаллообразования

Пирофосфат, дифосфат, цитрат, гликозаминогликаны, гликопротеин (нефрокальцин)

Химический состав камней

Кальциевые (75–85 %):

Оксалат кальция (чистый или смешанный с фосфатом)

Рентгенопозитивны; часто гладкие или с шипами

Могут образовывать ветвящиеся («оленьи рога») и коралловидные формы

Фосфаты магния-аммония (струвиты) (15 %):

Связаны с уреазопродуцирующими бактериями (Proteus, Staphylococcus)

Коралловидная форма, рентгенонегативны

Ураты (≈ 6 %):

Связаны с гиперурикемией, но > 50 % без нее Рентгенонегативны; предрасположенность при pH ≤ 5,5

Цистиновые (1–2 %):

При генетическом дефекте транспорта цистина и других аминокислот

Органический матрикс — мукопротеин

Механизм образования камней Пересыщение мочи растворёнными солями → преципитация кристаллов

Изменение pH:

Щелочная среда → преципитация струвитов Кислая среда → отложение уратов

Образование коллоидной основы: воспаление и стаз ведут к выпадению белка

Кристаллоагрегация и рост:

В собирательных трубках оксалат кальция обволакивается кристаллами мочевой кислоты Дефицит ингибиторов усиливает агрегацию и рост кристаллов

Патогенез

Инициация кристаллов

Пересыщение мочи растворёнными солями (оксалатами, фосфатами, урами), что приводит к их преципитации Коллоидная основа (белковый матрикс) образуется вследствие воспаления и стаза, создаёт «затравки» для кристаллов

Нуклеация и агрегация

Гомогенная нуклеация: спонтанное объединение ионов без белковых затравок (реже)

Гетерогенная нуклеация: осаждение солей на коллоидных или клеточных структурах, включая бактерии и эпителий

Агрегация кристаллов вследствие дефицита ингибиторов (цитрат, пирофосфат,

гликопротеины)

Рост и созревание конкрементов

Постепенное осаждение новых слоёв солей на ядре камня Формирование характерных форм:

Ветвящиеся («оленьи рога») камни при стабильном выделении солей

Коралловидные камни (struvite) при участии уреазопродуцирующих микроорганизмов

Обтурирующий эффект

Камень обтураирует чашечно-лоханочную систему или мочеточник Возникает пилоэктазия, затем гидронефроз с атрофией паренхимы

Макроскопическая характеристика

Локализация

Почечные чашечки и лоханки Мочеточники и реже — мочевой пузырь

Форма и структура

Округлые или нерегулярные камни с шипами

Ветвящиеся (имитирующие чашечно-лоханочную систему)

Коралловидные конкременты (струвиты)

Влияние на почку

Обтурация лоханки → пиелоэктазия, затем гидронефроз:

Почка превращается в тонкостенный мешок, заполненный мочой

Атрофия и фиброз паренхимы Камень в чашечке → гидрокаликоз и атрофия части паренхимы

Камень в мочеточнике → гидроуретеронефроз, стеночный гидроуретерит, стриктуры, пролежни, перфорация

Микроскопическая характеристика

Кристаллы и их ядро

Ядро камня состоит из коллоидного матрикса (белки, полисахариды)

Окружающие ядро слои образованы слоистыми отложениями солей

Паренхиматозные изменения

Атрофия нефронов, проявляющаяся уменьшением толщины кортикального слоя

Фиброз интерстиция, замещение нефрогенной ткани соединительной тканью

Жировое метаплазирование при длительном течении

Изменения при инфекции

Апостематозный (гнойничковый) нефрит: скопления нейтрофилов, некротические очаги Пиелонефрит: инфильтрация лейкоцитами чашечно-лоханочной системы

Паранефрит: грануляционная и фиброзная ткань вокруг почки (панцирный паранефрит)

Осложнения и исходы

Пиелонефрит — самое частое осложнение

Пионефроз и гнойное расплавление паренхимы → риск сепсиса Острая почечная недостаточность — редко

Хроническая почечная недостаточность при длительном течении, атрофии, фиброзном и жировом замещении Смерть чаще от уремии или осложнений гнойного расплавления

Не могут быть раскрыты из представленного материала

Морфологические детали кристаллов (микроструктура)

Молекулярные механизмы действия ингибиторов кристаллизации

Sources ​

ПОЧЕЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Почечно-каменная болезнь заболевание, при кото ром в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются камни.

80-85% камней составляют оксалаты и фосфаты каль-ция, связанные с гиперкальциурией (при увеличении Болезни почек

431

абсорбции кальция в тонкой кишке, первичной почеч-ной экскреции кальция и гиперкальциемии). Эти камни рентгенопозитивны.

На втором месте по частоте аммониево-магниевые соли фосфорной кислоты. Они чаще возникают при щелоч-ной реакции мочи, связаны с аммонийпродуцирующи-

ми микроорганизмами (Proteus vulgaris, Staphylococ-cus). Часто имеют коралловидную форму. Рентгеноне-гативны.

Ураты в половине случаев возникают при гиперурике-мии.

Цистиновые камни почти всегда связаны с цистинурией или генетически обусловленной аминоацидурией.

При нарушении оттока мочи возникает пиелоэктазия (расширение лоханки), а в дальнейшем гидронеф-роз, при котором почка превращается в тонкостенный, заполненный мочой мешок. Ткань почки при этом атро-фируется.

В случае присоединения инфекции гидронефроз стано-вится пионефрозом.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ)

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) заболевание, при котором в почечных чашечках, лоханках и мочеточниках образуются камни разной величины, структуры и химического состава: фосфаты, ураты, оксалаты, карбонаты. Заболевание имеет хроническое течение, в процесс вовлечены одна или обе почки.

Этиология и патогенез. Камнеобразование в почках и мочевыводящих путях изучено