2 Семестр / Занятие №10 +

распространенным. Гестоз классифицируют по степени тяжести. Наиболее тяжелую форму гестоза называют эклампсией. Гестоз, развившийся у беремен-ных на фоне предшествовавших заболеваний, называют сочетанным.

Частота гестоза составляет в среднем 10-15%, по некоторым данным, она до-стигает 30%. К факторам риска развития гестоза относят ожирение, болезни по-чек, артериальную гипертензию и другие заболевания, а также неблагоприятные социальные и бытовые условия, возраст беременной менее 17 и старше 30 лет. Этиология Причина гестоза не установлена. Очевидно лишь, что его развитие непо-средственно

связано с присутствием в организме беременной плацентарной ткани. Рождение плаценты прекращает течение болезни. В основе патогенеза гестоза, по мнению большинства исследователей, лежит нарушение нормаль-ных процессов инвазии трофобласта в матку, что сопровождается патологиче-скими изменениями в спиральных артериях.

При нормальной беременности внеплацентарный трофобласт проникает сначала глубоко в эндометрий, а позднее в миометрий, где вызывает следу ющие изменения спиральных артерий: мышечная и эластическая оболочки разрушаются, на их месте образуется широкий слой фибриноида (рис. 21.2). Диаметр спиральных артерий при этом увеличивается в 10-15 раз, а отсут ствие мышечной оболочки делает сосуды независимыми от действия сосудо-суживающих агентов, поступающих с кровью матери. Описанные изменения необходимы для нормального течения беременности, поэтому их называют физиологическими, или гестационными. При гестозе нарушена инвазия тро-фобласта в эндометрий, или, чаще, в миометрий, поэтому в спиральных арте-риях не происходит гестационных изменений (рис. 21.3). В ряде случаев при гестозе в стенке артерий происходит избыточное накопление фибриноида, в котором обнаруживаются многочисленные пенистые содержащие липиды макрофаги. Такую патологию сосудов обозначают как атероз (рис. 21.4). Любые варианты патологии спиральных артерий сопровождаются недо-статочным кровоснабжением плаценты материнской кровью, что приводит к повышению секреции веществ, обладающих сосудосуживающим действием: тромбоксана А,, простагландина F, ангиотензина, эндотелина. Одновремен-но происходит снижение секреции сосудорасширяющих факторов: простаци-клина (простагландин 12), простагландина Е и оксида азота. Целесообразное, с биологической точки зрения, изменение соотношения данных факторов, направленное на увеличение АД и усиление притока крови к плаценте, приводит к появлению у беременной генерализованного сосудистого спазма с развити-ем

системной гипертензии и повреждением эндотелия сосудов. Длительный спазм сосудов обусловливает нарушение деятельности миокарда, почек, пе-чени. Другим важным патогенетическим звеном гестоза является выделение плацентой в условиях ишемии тромбопластических субстанций. В сочетании с повреждением эндотелия это приводит к развитию ДВС-синдрома, что уси-ливает дистрофические изменения в жизненно важных органах. Получены данные, что развитию ДВС-синдрома при гестозе способствуют имеющиеся у беременной мутации факторов свертывания или

аномалии тромбоцитов. Еще одним важным патогенетическим звеном гестоза является задержка жид-кости в тканях, приводящая к гиповолемии.

Анализ патогенетических звеньев гестоза показывает, что он сопровождает-ся нарушением функции многих органов и развитием полиорганной недоста-точности. Клиническая картина Клинические проявления гестозов: нарастающие отеки, протеинурия, повышение

АД. При преэклампсии к перечисленным симптомам присоеди няются головная боль и расстройство зрения. При малейшем внешнем раздра жении или без него могут начаться клонико-тонические судороги грозный симптом эклампсии (в переводе с греческого языка термин «эклампсия» озна-чает внезапность). Эклампсия сопровождается высокой смертностью. Следует помнить, что гестозы характеризуются выраженным клиническим полимор-физмом, и классическая триада симптомов наблюдается лишь у 15% больных. В настоящее время часто встречаются моносимптомные и стертые формы бо-лезни.

Патологическая анатомия Поражение печени характеризуется появлением одиночных или сливных бледно-

желтых очагов некроза и множественными кровоизлияниями раз-ных размеров. При расположении под капсулой гематомы могут разорвать-ся с развитием кровотечения в брюшную полость. Гистологически в сосудах портальных трактов видны фибриновые тромбы, в паренхиме очаги некро-за и кровоизлияния. Изменение почек может быть различным в зависимости от тяжести и формы гестоза. Наблюдают набухание эндотелия капилляров клубочков и отложение фибриновых депозитов на базальной мембране. В ряде случаев отмечается картина иммунокомплексного мезангиального гломеру-лонефрита. В тяжелых случаях гестоз может осложниться острой почечной недостаточностью (некротический нефроз). Головной мозг может иметь ма-кро- или микроскопические очаги кровоизлияний в сочетании с тромбозом мелких сосудов. Кровоизлияния в головной мозг, особенно в подкорковые узлы, являются одной из основных причин смерти. В плаценте развиваются морфологические изменения, обусловленные длительной ишемией: избы точное образование синцитиальных узлов, утолщение базальной мембраны трофобласта, гиперплазия цитотрофобласта, инфаркты. Возможна преждевременная отслойка плаценты. В спиральных артериях плацентарного ложа отсут ствует физиологическая трансформация либо наблюдаются признаки атероза. В связи с поражением плаценты гестоз оказывает неблагоприятное влияние и на развитие плода. Дети часто рождаются недоношенными, с признаками гипоксии и внутриутробной гипотрофии. При эклампсии нередко случается внутриутробная смерть плода.

Осложнения Наряду с упомянутыми классическими осложнениями гестозов в настоя-щее время

выделяют также острый жировой гепатоз беременных и НELLP-синдром: гемолиз

(haemolysis Н), повышение ферментов печени (elevated liver enzymes - EL), низкое

число тромбоцитов (low platelet count LP). Ука-занные осложнения характеризуются высокой смертностью беременной и плода.

+. Гестационная трофобластическая болезнь

Терминология

Гестационная трофобластическая болезнь – общее понятие, включающее неопластические поражения из продукта зачатия, внедрённого в ткани матери, что приводит к развитию различного рода трофобластических новообразований.

Включает четыре основных формы:

пузырный занос (mola hydatidosa)

инвазивный пузырный занос (mola invasiva)

хориокарцинома (choriocarcinoma)

трофобластическая опухоль плацентарного ложа (placental site trophoblastic tumor)

Эпидемиология и факторы риска

Частота:

пузырный занос – 1 на 1 000 родов

хориокарцинома – 2 на 100 000 родов или абортов

Возрастные группы:

20–35 лет – минимальный риск пузырного заноса

≤ 15 лет – риск пузырного заноса в 20 раз выше

≥ 50 лет – риск пузырного заноса в 200 раз выше

Другие факторы:

история близнецовой беременности – повышенный риск пузырного заноса

повторный пузырный занос – риск в 20–40 раз выше, вследствие этого требуется динамическое наблюдение после любого случая

возраст < 16 или > 35 лет – общий повышенный риск трофобластической болезни

Классификация и этиология

Полный пузырный занос

Кариотип: диплоидный (46XX или 46XY), андрогенетического

происхождения Механизмы:

моноспермное оплодотворение яйцеклетки без ядра (23X → удвоение →

46XX)

реже диспермное оплодотворение (46XX или 46XY)

Продукт зачатия – полный аллотрансплантат для матери, что приводит к отторжению эмбриональной части

Частичный пузырный занос

Кариотип: триплоидный (обычно 69XXY, реже 69XXX или 69XYY)

Дополнительный отцовский гаплоидный набор Триплоидный плод обычно погибает на 8–9 неделе, в результате формируется картина самопроизвольного выкидыша

Инвазивный пузырный занос

Развитие из полного пузырного заноса: ворсины прорастают через всю стенку матки, часто в сосуды Не истинно злокачественное, поскольку нормальный трофобласт способен к инвазии

Хориокарцинома

Истинно злокачественная опухоль из клеток трофобласта без ворсин

Риск развития зависит от предшествующей беременности:

после полного пузырного заноса – 50 %

после самопроизвольного выкидыша – 25 %

после нормальных родов – 22,5 %

после эктопической беременности – 2,5 %

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Происходит из интермедиарного (вневорсинчатого) трофобласта Клинически и морфологически отличается от хориокарциномы отсутствием выраженного некроза и кровоизлияний

Патогенез

Пузырный занос

Отёк ворсин за счёт накопления жидкости в строме и формированием цент­ ральных цистерн

Пролиферация трофобласта без инвазии в миометрий и сосуды

Инвазивный пузырный занос

Ворсины внедряются в миометрий и сосуды, что приводит к сохранению очагов болезни после эвакуации молярной ткани

Хориокарцинома

Быстрый рост за счёт агрессивной пролиферации цито- и

синцитиотрофобласта

Ранняя гематогенная инвазия, вследствие этого – обширная диссеминация в лёгкие, влагалище, печень и др.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Инвазивный рост промежуточных трофобластов между мышечными волокнами, но без выраженных кровоизлияний и некроза

Макроскопическая характеристика

Полный пузырный занос

Плацента резко увеличена; ворсины—пузырьки, напоминающие гроздь винограда

Эмбрион отсутствует, погибает до формирования кровообращения

Частичный пузырный занос

Плацента умеренно увеличена; единичные пузырьки (диаметр ≤ 0,5 см) перемешаны с нормальной тканью

Инвазивный пузырный занос

Миометрий содержит ворсины и в сосудах, иногда до серозного покрова

Хориокарцинома

Полиповидный или узловой тёмно-красный узел, нередко с зонами некроза

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Белые или желтоватые массы, выступающие в полость матки

Микроскопическая характеристика

Полный пузырный занос

Крупные округлые/овальные ворсины с выраженным отёком стромы и центральными цистернами

Гиперплазия цито- и синцитиотрофобласта

Частичный пузырный занос

Мозаика из нормальных мелких ворсин и отёчных ворсин различной степени, вплоть до цистерн Склероз ворсин вследствие прекращения кровоснабжения при гибели плода

Инвазивный пузырный занос

Отёчные ворсины, внедрённые в миометрий/сосуды

Хориокарцинома

Скопления клеток интермедиарного, цито- и синцитиотрофобласта без стромы и сосудов Яркий клеточный и ядерный атипизм, очаги некроза и кровоизлияний

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Островки и тяжи одноядерных интермедиарных трофобластов с единичными многоядерными формами Отсутствие выраженных кровоизлияний и некроза; вследствие этого клиника более доброкачественна

Осложнения и исходы

Пузырный занос

Рецидив в 20–40 раз выше после первого случая; поэтому необходим тщательный мониторинг β-hCG

Инвазивный занос эффективно купируется химиотерапией, иногда требует гистерэктомии

Хориокарцинома

Высокий риск ранней диссеминации и метастазов Тем не менее > 80 % излечиваются комбинированной химиотерапией, в результате возможно восстановление фертильности

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Данных о долгосрочных исходах недостаточно из представленного материала

Sources ​

Гестационная трофобластическая болезнь - общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос, хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Пузырный занос

Для пузырного заноса характерны отек ворсин хориона и пролиферация трофобласта без признаков инвазии в миометрий и распространения в сосуды. Риск пузырного заноса минимальный при беременности в возрасте 20-35 лет. У подростков до 15 лет этот риск в 20 раз выше, у женщин старше 50 лет риск пузырного заноса в 200 раз выше, чем у 20-35-лет- них. Риск повторного пузырного заноса в 20-40 раз выше, чем риск возникновения первого пузырного заноса. Риск пузырного заноса повышен и у женщин. родивших близнецов.

Полный пузырный занос (классический) возникает в связи с оплодотворением яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром. Оплодотворение осуществляется одним сперматозоидом с набором хромосом 23Х, который удваивается до 46ХХ. Полный пузырный занос гомозиготный, женский и андрогенетический по происхождению. Реже происходит оплодотворение двумя сперматозоидами, что приводит к набору хромосом 46ХX или 46XY. В любом случае продукт зачатия - полный аллотрансплантат для материнского организма. Несмотря на отцовское происхождение хромосом при полном пузырном заносе, митохондриальная ДНК имеет материнское происхождение.

Размеры плаценты при полном пузырном заносе превышают размеры, свойственные сроку беременности, ворсины отечны, имеют вид пузырьков и внешне напоминают гроздь винограда. Эмбрион отсутствует, погибает в ранней стадии, до развития плацентарного кровообрашения.

Микроскопически наблюдают крупные ворсины округлой или овальной формы, с выраженным отеком стромы, который сопровождается формированием цистерны в центре со смещением стромы к периферии. Одновременно наблюдают гиперплазию цито- и синцитиотрофобласта. Полный пузырный занос обладает тенденцией к местному инвазивному росту и диссеминации.

Для частичного пузырного заноса характерны триплоидия (обычно 69XXY, иногда 69XXX и редко 69XYY), дополнительный гаплоидный набор хромосом отцовского происхождения. Триплоидию отмечают у 1-3% беременных и почти в 20% самопроизвольных выкидышей; не всегда возникает частичный пузырный занос.

Триплоидный эмбрион обычно погибает на 8-9-й неделе беременности с последующей клинической картиной выкидыша. Размеры плаценты при частичном пузырном заносе несколько превышают таковые при соответствующем сроке беременности. Среди ворсин хориона содержится вариабельное количество пузырьков, диаметром не более 0,5 см. Нередко пузырьки малочисленны.

При микроскопии частичный пузырный занос имеет вид мозаики из нормальных мелких ворсин и ворсин с отеком разной интенсивности вплоть до образования цистерн. В связи с гибелью плода и прекращением кровообращения ворсины склерозированы. Несмотря на фрагментацию и аутолиз тканей плода, они при частичном пузырном заносе сохранены. После удаления частичного пузырного заноса химиотерапию применяют редко, хориокарцинома не развивается.

Инвазивный пузырный занос возникает при прорастании всей стенки матки и характеризуется наличием отечных ворсин в миометрии и его сосудах. Обычно выявляют в течение 6 мес после удаления полного пузырного заноса. Ворсины, свойственные пузырному заносу, с гиперплазированным хориальным эпителием внедрены в миометрий с прободением стенки матки, иногда вплоть до серозного покрова. Нередко ворсины расположены в венах без признаков истинного злокачественного роста, не прорастают в стенку сосуда. Диагностика инвазивного пузырного заноса возможна лишь при наличии фрагментов миометрия с патологически измененными ворсинами хориона. Инвазивный пузырный занос редко приводит к летальному исходу. У большинства женщин это самоограничивающийся процесс, который эффективно лечат с помощью химиотерапии, хотя иногда показано удаление матки.

Хориокарцинома

Хориокарцинома - инвазивная опухоль, состоящая из клеток трофобласта и лишенная хориальных ворсин. Риск ее возникновения зависит от характера предыдущей беременности: после полного пузырного заноса развивается у 50%, после самопроизвольного выкидыша - у 25%, после нормальных родов - у 22,5% и после эктопической беременности - у 2,5% женщин. Наиболее частый клинический симптом - кровотечение, причина которого - тенденция опухоли к ранней сосудистой инвазии и широко распространенной диссеминации, даже при небольших размерах поражения. Метастазы наиболее часто выявляют в легких, влагалище, печени.

Макроскопически хориокарцинома представляет собой или некротизированное образование полиповидной формы, выступающее в полость матки, или узел (узлы) в миометрии мягкой консистенции темно-красного цвета. Иногда отмечают диффузное поражение тела и шейки матки.

Микроскопически опухолевая ткань представляет собой скопление клеток промежуточного (вневорсинчатого) трофобласта, цито- и синцитиотрофобласта. Содержание трофобластических элементов вариабельно, имеются участки из цито- и синцитиотрофобласта или промежуточного трофобласта и синцитиотрофобласта.

Синцитиотрофобласт имеет тенденцию располагаться периферически по отношению к цитотрофобласту и промежуточному трофобласту. Синцитиотрофобластические элементы отличаются меньшей величиной ядер и менее выраженным их полиморфизмом. Выраженные клеточный и ядерный атипизм свойственны цитотрофобласту и промежуточному трофобласту.

Прогноз. Несмотря на злокачественное течение хориокарциномы, химиотерапией излечивают более 80% больных, в том числе при наличии метастазов, с возможным восстановлением репродуктивной функции.

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Трофобластическая болезнь включает несколько заболеваний: пузырный за-нос,

инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опу-холь плацентарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. Так, на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 000 родов или абортов 2 случая хориокарциномы. Частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет. Среди злокачественных новообразований женских половых органов доля хориокарциномы составляет лишь 2,1%.

Пузырный занос Пузырный занос характеризуется увеличением размеров плаценты с раз-витием

отека ворсин, приобретающих вид пузырьков, заполненных прозрач-ной жидкостью. При пузырном заносе матка увеличена, полость ее содержит пузырьковидные ворсины, скопление которых напоминает гроздь винограда. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из вла-галища. Микроскопически выявляется резкий отек ворсин, нередко с образо-ванием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной.

Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом 46, ХХ, все хромосомы при этом имеют отцовское (андрогенетическое) проис-хождение. Предполагается, что такой кариотип образуется при оплодотворе-нии яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром сперматозоидом с кариотипом 23, Х, который затем удваивается. Возможно также диспермное оплодотворение яйцеклетки. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод отсутствует.

При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, причем дополни-тельный, третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. При ча-стичном заносе везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани (рис. 21.5). Плод имеется, но он рано погибает.

При пузырном заносе в крови беременной наблюдают необычно высокий уровень хорионического гонадотропина гормона, синтезируемого трофобла стом. После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоров-ление женщины,

но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Риск развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5%. Частота развития хориокарциномы после частичного заноса не уста-новлена, однако известно, что она значительно ниже, чем при полном заносе.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в мио-метрий. Микроскопически обнаруживаются отечные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Следует указать, что инвазивный характер заноса не является признаком истинной злокачественности, так как нормальный трофобласт об-ладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. Риск развития хориокарциномы у жен-щин с полным и инвазивным пузырным заносом одинаков.

Хориокарцинома злокачественная опухоль из трофобластического эпи-телия. Около 50% таких новообразований развивается после беременности, осложненной пузырным заносом, 25% - после аборта, 2,5% после эктопи-ческой беременности и 22,5% - после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может развиться сразу же после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15-20 лет.

Хориокарцинома имеет вид сочного, желтовато-белого или пестрого губчатого узла на широком основании. При расположении под слизистой или серозной оболочками узел может просвечивать в виде темно-вишнево-го образования. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток про-межуточного трофобласта, цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют (рис. 21.6). Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очага-ми некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обшир-ные ранние гематогенные метастазы в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко. Матка увеличена, в миометрии видны бело-желтые или желтовато-коричневые мас-сы, выбухающие в полость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит главным образом из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с при-месью многоядерных клеток. Клетки формируют островки и тяжи, проникаю-щие между мышечными волокнами. Кровоизлияния и некроз не характерны. Клетки опухоли секретируют плацентарный лактоген.

+. Патология плаценты

Во время беременности:

Плацента обеспечивает взаимосвязь между организмами матери и плода:

Поступление к плоду кислорода, питательных веществ, гормонов

Выведение СО , азотистых шлаков и других продуктов метаболизма

Плацента выполняет барьерную функцию:

Сепарация организмов матери и плода, несущего отцовские антигены

Плацента осуществляет:

Избирательный транспорт Ig

Синтез гормонов

Защита плода от инфекций

Патология плаценты:

Локализация патологического процесса:

decidua basalis (базальная пластинка)

Межворсинчатое пространство

Плодовая часть (ворсины, хориальная пластинка)

Пуповина

Внеплацентарные плодные оболочки

Наиболее частые процессы:

Воспаление

Нарушения кровообращения

Воспалительные процессы в плаценте:

Инфекция как причина воспаления:

Пути проникновения возбудителей:

Восходящий путь (через влагалище и шейку матки)

Гематогенный путь (из материнского кровотока)

Формы воспаления по локализации:

Децидуит (воспаление децидуальной оболочки)

Виллит (воспаление ворсин)

Интервиллезит (воспаление в межворсинчатом пространстве)

Хориоамнионит (воспаление хориальной и амниотической оболочек)

Фуникулит (воспаление пуповины)

Восходящая инфекция:

Основные возбудители:

Бактерии

Хламидии

Микоплазма

Уреаплазма

Candida albicans

Факторы предрасположенности:

Вульвовагинит

Цервицит беременной

Преждевременный разрыв плодного пузыря

Длительный безводный период

Истмико-цервикальная недостаточность Клиника: