2 Семестр / Занятие №10 +

односторонней, так как остатки молочной железы могут сохраняться лишь с одной стороны. Микроскопически имеет 2 фазы (формы) — активную и склеротическую. При активной форме наблюдается пролиферация протоков, нередко с образованием сосочков. При склеротической форме наблюдается избы точное разрастание склерозированной и гиалинизированной стромы вокруг протоков.

Рак грудной железы у мужчин встречается редко, могут наблюдаться те же варианты рака, что у женщин.

Патология беременности

+. Спонтанные аборты

Спонтанный аборт

Завершаются от 10–20 % клинически диагностированных беременностей.

Если аборт возникает в первые 2–3 недели после оплодотворения, кровотечение по времени совпадает с менструацией, и беременность нельзя установить без гормонального обследования женщины.

В результате учёта таких случаев частота спонтанных абортов увеличивается до 30–40 %.

Этиология

Многообразие причин:

хромосомные и генные мутации

иммунологические факторы

эндокринные расстройства

психологические факторы

пороки развития матки

инфекции

сахарный диабет, СКВ и другие экстрагенитальные заболевания матери

физические и химические агенты (радиация, лекарственные препараты)

Часто причина остаётся невыясненной.

Особая роль принадлежит хромосомным аберрациям:

На сроке 6–7 недель аномальный кариотип имеют 60–75 % абортусов;

В 12–17 недель — 20–25 %;

В 17–28 недель — 2–7 %.

Распределение аберраций среди абортусов:

45–55 % — аутосомные трисомии

20–30 % — моносомия 45ΧО

15–20 % — триплоидия

5 % — тетраплоидия

Инфекции с выраженным абортивным эффектом, не сопровождающиеся яркой «инфекционной» симптоматикой:

вирус краснухи

Listeria

Cytomegalovirus

Toxoplasma

Campylobacter

HSV (вирус простого герпеса)

Coxsackie

Морфология

Материал для патоморфологического исследования:

полностью сохранённое плодное яйцо (редко доступно)

ворсины хориона

децидуальная ткань

При доступном сохранном материале оценивают: состояние эмбриона, пороки развития, аномалии плаценты и пуповины.

Чаще направляют фрагменты децидуальной ткани и ворсин хориона.

При микроскопии после выскабливания:

очаги некроза децидуальной ткани с инфильтрацией нейтрофилами

тромбы в децидуальных сосудах

очаги кровоизлияний различного объёма

отёчные и лишённые сосудов ворсины хориона

Цели исследования:

доказать наличие беременности

подтвердить локализацию в матке

оценить примерный срок аборта по морфологии ворсин

исключить трофобластическую болезнь

Внематочная беременность

Определение: локализация плодного яйца вне полости матки.

Эпидемиология: около 1 % всех беременностей.

Локализации:

в 95–99 % — в маточных трубах

редко — в яичниках, брюшине, шейке матки

Этиология

Что приводит к внематочной беременности:

воспалительные заболевания придатков матки → спайки и сужение трубного просвета

вследствие этого оплодотворённая яйцеклетка не достигает полости матки и имплантируется неверно

Факторы риска:

острый сальпингит (частота в 6–7 раз выше)

гипоплазия жёлтого тела яичника в сочетании со структурной патологией труб

гормональная контрацепция, внутриматочные контрацептивы

пороки развития матки

реконструктивно-пластические операции на трубах → риск 6–27 %

индукция овуляции (ЭКО, эндокринное бесплодие) → риск 10 %

ускоренное развитие и дифференцировка трофобласта, что приводит к

преждевременной имплантации бластоцисты Патогенез и клиника:

В результате имплантации в ткани, неподготовленные к беременности, процесс прерывается к 4–8 неделям.

Часто сопровождается опасным внутренним кровотечением.

Пути прерывания трубной беременности:

трубный аборт: плодное яйцо отслаивается и изгоняется в брюшную полость антиперистальтическими движениями

неполный — если зародыш и плацента остаются в просвете трубы

разрыв маточной трубы → резкая боль в животе, головокружение, коллапс, массивное кровотечение → срочное хирургическое вмешательство

Казуистические формы

Первичная брюшная беременность: Implantation on брюшина, сальник, печень,

желудок, селезёнка.

Вторичная брюшная беременность: после трубного аборта, крайне неблагоприятна — риск разрыва плодового ложа и массивного кровотечения.

Возможы случаи нефатального внутреннего кровотечения и выздоровления.

Морфология

Макроскопически труба расширена, видны плодное яйцо и кровоизлияния.

Гистологически:

ворсины хориона, проникающие в мышечную оболочку трубы

клетки вневорсинчатого трофобласта

фибриноид

децидуальная реакция в слизистой трубы обычно выражена слабо

Sources ​

Спонтанным абортом заканчиваются от 10 до 20% клинически диагно-стированных беременностей. Если аборт возникает в первые 2-3 нед после оплодотворения, то кровотечение по времени совпадает с менструацией, и бе-ременность нельзя установить без гормонального обследования женщины. С учетом таких случаев частота спонтанных абортов увеличивается до 30-40%.

Этиология Причины спонтанных абортов многообразны хромосомные и генные мутации,

иммунологические факторы, эндокринные расстройства, психоло гические факторы, пороки развития матки, инфекции, сахарный диабет, СКВ и другие экстрагенитальные заболевания матери, а также физические и хими-ческие агенты (радиация, лекарственные препараты). В то же время часто при-чина спонтанных абортов остается невыясненной.

Особая роль в этиологии спонтанных абортов принадлежит хромосомным аберрациям. В первые недели беременности гибнет основное число эмбрионов с аберрантным кариотипом. Так, на сроке 6-7 нед беременности аномальный кариотип имеют 60-75% абортусов, в 12-17 нед 20-25%, а в 17-28 нед только 2-7%. Среди хромосомных аберраций у абортусов 45-55% составляют аутосомные трисомии, 2030% моносомия 45ΧΟ, 15-20% триплоидия и 5% - тетраплоидия. Любая тяжелая инфекционная болезнь матери (грипп, крупозная пневмония и другие) на ранних сроках беременности может вызвать аборт. Однако некоторые микроорганизмы обладают выраженным абортивным эффектом, не вызывая при этом, как правило, клинически выраженной «ин-фекционной» симптоматики у женщины. К ним относят вирус краснухи, ли-стерию, цитомегаловирус, токсоплазму, кампилобактер, ВПГ и вирус Коксаки.

Морфология Морфологический материал, получаемый после спонтанных абортов для

патоморфологического исследования, очень разнороден. Это может быть пол-ностью сохранное плодное яйцо, ворсины хориона или децидуальная ткань. Исследование полностью сохранного материала позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него пороков развития, аномалий плаценты и пуповины.

Однако такой материал редко доступен для исследования. Чаще на исследо-вание направляют фрагменты децидуальной ткани и ворсины хориона. При микроскопическом исследовании в материале, полученном после выскаблива-ния полости матки, можно увидеть очаги некроза децидуальной ткани с выра-женной инфильтрацией нейтрофилами, тромбы в децидуальных кровеносных сосудах, различные по объему очаги кровоизлияний, отечные и лишенные сосудов ворсины хориона. Исследование при этом преследует следующие ос-новные цели: доказать наличие беременности; подтвердить локализацию бе-ременности в матке; оценить примерный срок аборта по морфологии ворсин; исключить трофобластическую болезнь.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Внематочная (эктопическая) беременность представляет собой беременность при

локализации плодного яйца вне полости матки. Около 1% всех беремен-ностей являются внематочными.

При эктопической беременности оплодотворенная яйцеклетка не попада-ет в полость матки и имплантируется в ложе, не приспособленном к развитию беременности (труба, яичник, брюшина). В 95-99% случаев плод располагает-ся в маточных трубах, очень редко в яичниках, в брюшной полости, шейке матки. К

развитию внематочной беременности могут приводить различные за-болевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворенной яйцеклетки. На первом месте среди причин внематочной беременности стоят воспалительные заболевания придатков матки, осложняющиеся развитием спа-ек и сужением просвета маточных труб. Так, частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит, в 6-7 раз выше, чем в попу-ляции. Почти в половине случаев внематочная беременность связана с гипо-плазией желтого тела яичника, нередко в сочетании со структурной патологией маточных труб. Среди более редких причин внематочной беременности отме-чают гормональную контрацепцию, внутриматочные контрацептивы, пороки развития матки. Современные методы лечения некоторых форм бесплодия, как ни парадоксально, приводят к существенному увеличению риска внематочной беременности. После реконструктивно-пластических операций на маточных трубах риск внематочной беременности повышается до 6-27% (в зависимости от типа хирургического вмешательства). Широко применяемая индукция ову-ляции (при экстракорпоральном оплодотворении, лечении некоторых форм эндокринного бесплодия) приводит к повышению риска внематочной беремен-ности до 10%. Среди возможных причин эктопической беременности исследо-ватели называют также ускоренное развитие и дифференцировку трофобласта, что приводит к преждевременной имплантации бластоцисты.

При эктопической беременности зародыш внедряется в ткани, не приспо-собленные к поддержанию беременности. Эктопическая беременность, как правило, прерывается до 4-8-недельного срока и часто сопровождается опас-ным для жизни внутренним кровотечением. Прерывание трубной беремен-ности может происходить двумя путями: посредством трубного аборта и при разрыве маточной трубы.

При разрыве маточной трубы с выхождением плодного яйца в брюшную полость возникают резкая боль в животе, головокружение, симптомы коллапса, связанные с массивным кровотечением. В таком случае необ-ходимо срочное хирургическое вмешательство.

При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки маточной тру-бы и благодаря антиперистальтическим движениям изгоняется в брюш-ную полость. Неполным называют трубный аборт в случае, если зародыш и плацента, окруженные сгустками крови, остаются в просвете трубы.

Казуистическими являются случаи, когда яйцеклетка имплантировалась в брюшной полости на брюшине, сальнике, печени, желудке, селезенке (пер-вичная брюшная беременность). Чаще наблюдается вторичная брюшная бе-ременность, возникающая после прерывания трубной беременности. Исход такой беременности также крайне неблагоприятен: в любой момент могут произойти разрыв плодовместилища и массивное кровотечение. Жизнь боль-ной подвергается при этом смертельной опасности, а плод погибает. В некото-рых случаях внутреннее кровотечение не носит катастрофического характера, и больная выздоравливает.

Морфология Морфологическая диагностика трубной беременности обычно не представля-ет

трудностей. Маточная труба расширена на каком-либо отрезке, в ней можно увидеть плодное яйцо, часто с массивным кровоизлиянием. Гистологически опре-деляются ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной оболочки трубы, клетки вневорсинчатого трофобласта, фибриноид (рис. 21.1). Децидуальная реакция в слизистой оболочке маточных труб обычно выражена незначительно.

+. Патологическая анатомия токсикозов беременности (гестозов).

Гестоз — групповое понятие, объединяющее токсикоз беременных, включающее

водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию, обусловленное нарушением инвазии трофобласта и иммунных и коагуляционных реакций плаценты.

Классификация

Гестоз (групповое понятие): объединяет водянку беременных, нефропатию, преэклампсию, эклампсию

По степени тяжести:

легкая, средняя, тяжелая — не могут быть раскрыты из представленного

материала

эклампсия — наиболее тяжелая форма

сочетанный гестоз — при наличии предшествующих заболеваний

Частота: составляет в среднем 10–15 %, по данным отдельных исследований достигает 30 %

Этиология и факторы риска

Причина не установлена

непосредственная связь с присутствием в организме беременной плацентарной ткани — прекращение болезни после рождения плаценты

факторы риска:

ожирение, заболевания почек, артериальная гипертензия

неблагоприятные социальные и бытовые условия

возраст беременной < 17 и > 30 лет

Патогенез

нарушение инвазии трофобласта в спиральные артерии

отсутствие физиологических гестационных изменений (деструкция мышечной и эластической оболочек, образование фибриноида)

недостаточное кровоснабжение плаценты

↑ секреции сосудосуживающих агентов (тромбоксан A , простагландин F, ангиотензин, эндотелин)

↓ секреции сосудорасширяющих факторов (простациклин, простагландин E, оксид азота)

что приводит к генерализованному ангиоспазму и системной гипертензии

вследствие этого повреждение эндотелия сосудов и активация свертывания

иммунологический механизм

относительная гомозиготность матери, мужа и плода по D-антигенам

↓ продукции Т-супрессоров и блокирующих антител

иммунокомплексные реакции в сосудах плаценты и внутренних органах

что приводит к нефропатии и другим органным поражениям

выброс тромбопластина плацентой

что приводит к развитию ДВС-синдрома

усиление дистрофии в жизненно важных органах

задержка жидкости в тканях

что приводит к гиповолемии и полиорганной недостаточности

Макроскопическая характеристика

При гестозе (общие изменения) — отёки, увеличение внутренних органов, жёлтушность (при осложнениях)

При эклампсии:

диссеминированный тромбоз мелких сосудов

многочисленные мелкие некрозы и кровоизлияния

отеки органов, жёлтуха

в печени — бледно-жёлтые очаги некроза, кровоизлияния под капсулой в почках — увеличение, дряблость, корковый слой набухший, мозговой – полнокровный в головном мозге — выраженные отёки и кровоизлияния

Микроскопическая характеристика

сосудистые изменения:

фибриноидный некроз и тромбы в мелких артериях

атероз спиральных артерий (избыточный фибриноид, пенистые макрофаги)

В почки:

дистрофия и некроз эпителия канальцев

фибриновые депозиты на базальной мембране

иммунокомплексный мезангиальный гломерулонефрит (при нефропатии)

В печени:

фибриновые тромбы в портальных трактах

очаги некроза и кровоизлияния

В головном мозге:

отёк, тромбы, кровоизлияния (часто в подкорковых ядрах)

В плаценте:

синцитиальные узлы, утолщение базальной мембраны трофобласта

гиперплазия цитотрофобласта, инфаркты, преждевременная отслойка

Осложнения и исходы

У матери:

острая печёночная недостаточность, острая почечная недостаточность

(некротический нефроз)

ДВС-синдром, сепсис (при неквалифицированном аборте)

острый жировой гепатоз, HELLP-синдром

смерть от печёночно-почечной недостаточности или кровоизлияний

У плода:

внутриутробная гипотрофия, гипоксия, преждевременные роды

недоношенность, внутриутробная смерть

Sources ​

ГЕСТОЗ

Гестоз (от лат. gesto - носить, быть беременной), или токсикоз беременных, - групповое понятие, объединяющее водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию.

Этиология и патогенез. Причины гестоза не установлены. Среди многочисленных теорий патогенеза (почечной, гормональной, коагуляционной, нейрогенной) наиболее доказательна иммунологическая, в основе которой лежит ослабление иммунного распознавания матерью антигенов плода при нарушении барьерных свойств плаценты. Недостаточное иммунное распознавание матерью антигенов плода, как и недостаточная продукция супрессорных факторов (Т-супрессоров, блокирующих антитела, и др.), связаны с относительной гомозиготностью беременной, мужа и плода по D-анти- генам гистосовместимости. Недостаточность супрессивных факторов приводит к иммуноклеточным и иммунокомплексным реакциям. Иммунные комплексы появляются не только в крови беременных, но и в сосудах плаценты, изменения которой напоминают реакцию отторжения трансплантата. С иммунокомплексными реакциями связывают при гестозе и повреждение ряда внутренних органов, в частности почек, - нефропатию беременных. Повышена чувствительность к ангиотензину, что ведет к распространенному ангиоспазму и артериальной гипертензии.

Большую роль в патогенезе гестоза играют нарушения свертывания крови, связанные в значительной мере с выбросом плацентой тромбопластина. Развивается ДВС-синдром, особенно ярко выраженный при эклампсии.

Эклампсия

Эклампсия среди проявлений токсикоза беременных наиболее клинически значима и опасна, развивается во второй половине беременности (поздний токсикоз беременных), реже - в родах и послеродовом периоде.

Патологическая анатомия эклампсии представлена диссеминированным тромбозом мелких сосудов, многочисленными мелкими некрозами и кровоизлияниями во внутренних органах. На вскрытии находят отеки внутренних органов, желтуху, выраженные изменения головного мозга, легких, сердца, печени и почек. В головном мозге - отек, тромбы в мелких сосудах, кровоизлияния, часто в подкорковых ядрах; в легких - отек и очагово-сливная геморрагическая пневмония; в сердце - тромбы в ветвях коронарных артерий, фокальные некрозы миокарда и кровоизлияния. Печень увеличена, пестрая, с многочисленными кровоизлияниями. При микроскопическом исследовании находят тромбы в мелких сосудах, кровоизлияния и очаги некроза. Почки увеличены, дряблые, корковый их слой набухший, пестрый, мозговой - резко полнокровный. Иногда обнаруживают симметричные некрозы коркового вещества почек. При гистологическом исследовании находят распространенный тромбоз и фибриноидный некроз мелких сосудов, дистрофию и некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, кровоизлияния в межуточной ткани, особенно пирамид.

Смерть наступает от недостаточности функций печени или почек, а также от ДВСсиндрома и кровоизлияний в жизненно важные органы.

Внематочная беременность

Внематочная беременность - развитие плода вне полости матки: в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая беременность) или в брюшной полости (брюшинная беременность). Наиболее часто встречается трубная беременность. Развитие внематочной беременности связывают с изменениями маточных труб, которые препятствуют продвижению по ним оплодотворенного яйца, - хроническим воспалением, врожденными аномалиями, опухолью.

Трубная беременность, как правило, наблюдается в одной трубе. Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят о ампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы, - о интерстициальной трубной беременности. При росте плодное яйцо разрывает трубу и внедряется между листками широкой связки - возникает внематочная интерлигаментарная беременность.

При трубной беременности в слизистой оболочке трубы, где прикреплено и формируется яйцо, развивается децидуальная реакция - появление в слизистой оболочке и стенке трубы крупных и светлых децидуальных клеток. В слизистой оболочке появляется ворсинчатая оболочка плода, причем ворсины хориона проникают в мышечный слой и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы (рис. 19-1). В связи с этим в первые месяцы трубной беременности возможны кровотечение в полость трубы и выделение плода в ее полость - неполный трубный аборт. Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, через фимбриальный конец выпадают в брюшную полость - полный трубный аборт.

Разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную полость могут привести к гибели женщины. При разрыве трубы погибший плод попадает в брюшную полость, где он погибает и мумифицируется («бумажный» плод) или обызвествляется (литопедион); редко развивается вторичная брюшная беременность.

При удалении трубы с плодным яйцом основанием для диагностики внематочной беременности служат обнаружение ворсин хориона и децидуальных клеток, не говоря уже об элементах плода. В слизистой оболочке матки (соскоб) тоже находят децидуальную реакцию.

Самопроизвольный аборт и преждевременные роды

Самопроизвольный аборт и преждевременные роды - прерывание беременности в разные ее сроки. Прерывание беременности и выделение плода из матки до 14 нед беременности обозначают как аборт (выкидыш), в сроки от 14 до 28 нед - поздний аборт, от 28 до 29 нед - преждевременные роды.

При самопроизвольном аборте из матки исторгается все плодное яйцо (плод и оболочки), которое может быть сохраненным или поврежденным, со свертками крови. При преждевременных родах сначала рождается плод, а затем оболочки с плацентой. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (выскабливании полости матки), обнаруживают оболочки плода, ворсины хориона и децидуальную ткань. Часто аборт происходит при гибели плода в результате неполного внедрения плодного яйца в слизистую оболочку матки, несостоятельности самой слизистой оболочки, при кровоизлияниях, опухоли.

Искусственный аборт проводит по медицинским показаниям врач в медицинском учреждении. Аборт, проведенный вне медицинского стационара, в антисанитарных условиях и не врачом, может стать причиной инфекции матки, развития сепсиса, предметом судебного разбирательства (криминальный аборт).

Плацентарный полип образуется в слизистой оболочке матки на месте задержавшихся в ней частей последа после родов или аборта. Полип состоит из ворсин хориона, сгустков фибрина, децидуальной ткани, которые подвергаются организации; в матке образуется соединительнотканная площадка. Плацентарный полип препятствует послеродовой инволюции матки, поддерживает воспаление в слизистой оболочке и вызывает кровотечение.

ГЕСТОЗ Гестоз является наиболее частой патологией, непосредственно связанной с

беременностью. До настоящего времени в мире нет единой терминологии гестоза. В нашей стране длительное время существовал термин «поздний ток-сикоз беременных». В настоящее время термин «гестоз» является наиболее