2 Семестр / Занятие №10 +

клетки. Между опухолевыми клетками определяется небольшое количество коллагеновой стромы. Видны множественные очаги некроза и кровоизлияний. Инвазия в миометрий и сосуды обычно значительно выражена. Диагностическим для лейомиосаркомы считается количество митозов 10 на 10 полей зрения при большом увеличении или более 5 митозов при наличии выраженного клеточного атипизма. Микроскопическими вариантами лейомиосаркомы являются эпителиоидная и миксоидная лейомиосаркомы.

Опухоль рано даст гематогенные метастазы, часто рецидивирует. Показатель 5- летней выживаемости не превышает 40%.

+. Опухоли маточных труб

Опухоли маточных труб встречаются относительно редко. Среди доброкачественных опухолей описаны лейомиома и мезотелиома, морфологически эти опухоли имеют такое же строение, как в матке. Злокачественные опухоли еще более редки, это аденокарцинома, саркомы, карциносаркома. В маточных трубах возможно образование метастазов рака яичников, тела и шейки матки, молочной железы, желудка.

+. Рак яичников.

Терминология и классификация

Злокачественные опухоли яичников образуются из различных тканей и структур:

Покровный мезотелий — дает начало эпителиальным серозным и муцинозным опухолям

Зародышевые (герминогенные) клетки — тератомы, дисгерминомы,

опухоли желточного мешка

Строма и половой тяж — гранулезо- и текиоциты, клетки Сертоли–Лейдига, фибробласты

Рудиментарные образования (вольфов проток, первичная почка) и

эмбриональные остатки Основные группы опухолей:

Эпителиальные (покровного эпителия) — 60 % всех новообразований, 90 % злокачественных

Герминогенные (зародышевые) — до 50 % зрелых тератом, дисгерминома, незрелые тератомы, опухоли желточного мешка

Стромальные и полового тяжа — гранулезоклеточные (взрослый и ювенильный типы), текомы, фибромы, андробластомы

Метастатические — чаще двусторонние, из желудка (Крукенберга), толстой кишки, молочной железы, меланомы

Этиология

Источник опухолей

Эпителиальные

происходят из покровного мезотелия яичников, рудиментарных протоков и эмбриональных остатков

в 90 % злокачественных случаев — озлокачествление доброкачественных серозных или муцинозных цистаденом

Герминогенные

развиваются из мультипотентных эмбриональных клеток

наиболее частые — зрелые тератомы (до 50 % всех опухолей), дисгерминомы, опухоли желточного мешка

Стромальные и полового тяжа

формируются из клеток гранулезы, теки, Сертоли–Лейдига, фибробластов гормонопродуцирующие варианты (гранулезоклеточные, текомы, андробластомы)

Метастатические

попадают в яичники лимфогенно и гематогенно из желудка (опухоль Крукенберга), толстой кишки, молочной железы, меланомы

Факторы риска

Возраст — злокачественные опухоли чаще после 40 лет

Предшествующие доброкачественные опухоли — особенно серозные и муцинозные цистаденомы

Эндометриоз — возможное исходное гнездо для эндометриоидных форм

Патогенез

Эпителиальные опухоли

Гистогенез — включение целомической выстилки в корковое вещество яичника

Трансформация клеток целомического эпителия

в серозные (реснитчатый эпителий),

в муцинозные (эндоцервикальный тип эпителия без ресничек),

в эндометриоидные структуры

Пролиферация эпителия → образование кист, сосочковых разрастаний, фиброзных стромальных включений

Озлокачествление происходит при накоплении клеточной атипии, повышенной митотической активности, инвазии в стромальную ткань

Герминогенные опухоли

Дифференцировка эмбриональных клеток в ткани различных зародышевых листков

При зрелых тератомах — формирование дермоидной кисты с кожей, волосами, зубами При незрелых — быстрый рост, склонность к раннему метастазированию

Опухоль желточного мешка — образование Шиллера–Дюваль-тельц, высокая агрессивность

Стромальные опухоли

Пролиферация гранулезо- и текаклеток → гормональная активность

Эстрогенпродукция гранулезоклеточных опухолей → гиперплазия эндометрия

Андрогенпродукция андробластом → вирилизация

Возможность рецидива и малигнизации стромальных форм

Метастазирование

Лимфогенный путь → парааортальные и тазовые лимфоузлы

Гематогенный путь → печень, лёгкие, брюшина (имплантационные метастазы)

Патологическая анатомия

Макроскопия

Эпителиальные карциномы

Серозная цистаденокарцинома — бугристый узел с множественными папиллами

Муцинозная цистаденокарцинома — многокамерные кисты, солидные участки, очаги некроза и кровоизлияний

Эндометриоидная карцинома — кистозно-солидный узел, может быть односторонней или двусторонней

Герминогенные опухоли

Зрелая тератома — однокамерная киста, содержащая сальный материал и волосы; стенка плотная, “кожистая”

Незрелая тератома — солидная или солидно-кистозная, бугристая, мягкая, очаги некроза

Опухоль желточного мешка — большая рыхлая масса, серо-жёлтая, с кровоизлияниями и кистозными очагами

Стромальные опухоли

Гранулезоклеточная опухоль — солидная или кистозная, цвет от серобелого до желтоватого, часто с кровоизлияниями

Текома — односторонняя, плотная, жёлто-серая

Фиброма — плотная, белесоватая; при больших размерах — асцит и гидроторакс (синдром Мейгса)

Андробластома — солидная, серо-коричневая, сформирована трубочками и тяжами

Микроскопия

Серозные опухоли

Высокий цилиндрический реснитчатый эпителий в цистаденомах; папиллярные разрастания и инвазия при карциномах

Псаммомные тельца — концентрические слоистые кальциевые отложения

Муцинозные опухоли

Многорядный цилиндрический эпителий эндоцервикального типа, отсутствие ресничек Инвазия солидных пластов и железистых структур при карциномах

Эндометриоидные опухоли

Клетки, сходные с аденокарциномой эндометрия; различная степень дифференцировки

Герминогенные

Зрелые тератомы — дермоидная выстилка, сальные железы, волосяные фолликулы, кость, хрящ, нервная ткань

Незрелые тератомы — различные зачатки эмбриональных тканей с разной степенью зрелости

Опухоль желточного мешка — структуры Шиллера–Дюваля,

микрокистозный и альвеолярно-железистый рисунок, α-фетопротеин

Стромальные опухоли

Гранулезоклеточная опухоль — монотонные клетки с продольными нишами в ядрах (“кофейные зёрна”), тельца Коля-Экснера

Текома — липидсодержащие овальные клетки, обильная строма

Фиброма — веретенообразные фибробластоподобные клетки и пучки коллагена

Андробластома — трубчатые и тяжистые структуры эпителия Сертоли– Лейдига

Формы роста и стадирование

Доброкачественные — ровное эпителий без инвазии, низкая митотическая активность

Пограничные — пролиферация с низким потенциалом малигнизации

Злокачественные — инвазия, некрозы, высокая пролиферация

Стадии (не могут быть раскрыты из представленного материала)

Метастазирование

Лимфогенное и гематогенное

Часто метастазы в:

Парааортальные и тазовые лимфоузлы

Брюшина (имплантационные метастазы)

Печень, лёгкие, другие органы

Метастатические поражения обычно:

двусторонние множественные узлы массивные сосудистые эмболы

Осложнения и исходы

Поздняя диагностика → высокая смертность

Механические осложнения:

спаечная непроходимость при псевдомиксоме гемоперитонеум при разрыве гранулезоклеточной опухоли

Рецидивы:

гранулезоклеточная опухоль — через 10–20 лет

Прогноз варьирует:

Благоприятный при дисгерминоме (чувствительна к лучевой терапии)

Неблагоприятный при опухоли желточного мешка (ранние метастазы)

Клиническое значение

Раннее обнаружение затруднено отсутствием специфических симптомов

Гормонально активные опухоли приводят к:

нарушениям менструального цикла

кровянистым выделениям

вирилизации, преждевременному половому созреванию

Требуется дальнейшее изучение молекулярных механизмов, диагностики и терапии (не могут быть раскрыты из представленного материала)

Sources ​

Рак яичников

Среди опухолей женских половых органов рак яичников занимает второе место после рака шейки матки. Он развивается из нормальных компонентов яичника (покровного мезотелия, яйцеклетки и ее производных, гранулезных клеток), рудиментарных его образований (протока первичной почки, или вольфова протока) и эмбриональных остатков. Однако большинство раковых опухолей яичников развиваются в результате озлокачествления доброкачественных эпителиальных серозных или муцинозных опухолей. Рак яичников имеет вид бугристого узла разных размеров. Гистологическое строение соответствует злокачественным серозным и псевдомуцинозным опухолям.

Метастазирование опухоли лимфо- и гематогенное. Метастазы встречаются в лимфатических узлах, брюшине и во внутренних органах.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА Известны многочисленные типы новообразований яичников, большинство из них

являются доброкачественными и чаще встречаются у женщин 20— 45 лет. На долю злокачественных опухолей яичников приходится около 20%, они наблюдаются обычно после 40 лет. Диагностика злокачественных опухолей яичников на ранних

стадиях очень сложна, поэтому для них характерна очень высокая смертность.

К основным типам новообразований яичника относятся опухоли поверхностного эпителия и стромы, опухоли из зародышевых клеток (герминоген-ные), опухоли полового тяжа и стромы яичника. Кроме того, в яичниках могут обнаруживаться метастазы рака матки, маточных труб, молочной железы, желудка и других органов. Опухоли поверхностного эпителия Опухоли поверхностного эпителия развиваются из эпителия целома. Опухоли этой

группы составляют 60% всех новообразований яичников, а среди злокачественных новообразований на их долю приходится 90%. Гистогенез опухолей связан с включением целомической выстилки в корковое вещество яичников. Целом в эмбриогенезе дает начало эпителию маточных труб, эндометрию и эндоцсрвиксу, поэтому при развитии опухолей целомическая выстилка может трансформироваться в серозные, эндометриоидные или муцинозные структуры. В зависимости от варианта строения паренхимы выделяют серозные, муцинозные и эндомегриоидныс опухоли. Опухоль может образовывать кистозные полости (цистаденомы), иметь вид фиброзного узла с включением железистых структур (аденофибромы) или сочетать кисты и участки фиброза (цистаденофибромы). Выделяют доброкачественные, пограничные (пролиферирующие опухоли с низким потенциальном злокачественности) и злокачественные опухоли.

Серозные опухоли Среди серозных опухолей 50% составляют доброкачественные, 15%

пролиферирующие и 35% злокачественные опухоли. Серозные опухоли часто бывают двусторон н и м и.

Серозная цистаденома представляет собой одну или несколько кист, заполненных светлой прозрачной жидкостью. Внутренняя поверхность кист гладкая или с небольшими сосочками, Микроскопически выстилка серозной цистаденомы представлена высоким цилиндрическим реснитчатым эпителием. В крупных цистаденомах эпителий становится уплощенным. Сосочки серозной папилломы выстланы таким же эпителием. Аденофиброма характе-ризуется разрастанием фиброзной ткани, в которой расположены мелкие кисты, выстланные серозным эпителием.

Серозная цистаденокарцинома характеризуется многочисленными сосочками, а также инвазией солидных и железистых структур в стенку кисты и ткань яичника. Клетки имеют выраженный атипизм, митотическая активность повышена. В серозных цистаденомах часто обнаруживаются псаммомные тельца — округлые слоистые образования, содержащие соли кальция, в связи с чем они интенсивно окрашиваются гематоксилином.

Муцинозные опухоли Муцинозные опухоли встречаются реже, чем серозные, и составляют около 10%

первичных эпителиальных опухолей яичников. Доброкачественные муцинозные опухоли обычно односторонние. 20% муцинозных цистаденокарци-ном двусторонние. Муцинозные опухоли могут достигать больших размеров. Муцинозная цистаденома, как правило, многокамерная, она имеет гладкую светло-

серую тонкую стенку, содержит вязкую слизь. Микроскопически кисты выстланы высоким цилиндрическим эпителием эндоцервикалыюготипа, в цитоплазме которого содержится слизь (рис. 20.10). Реснички в эпителии муцинозных цистаденом отсутствуют.

Муцинозная цистадеенокарцинома характеризуется наличием, кроме кист, солидных участков опухолевой ткани, очагов кровоизлияний и некроза, распространением опухоли за пределы капсулы. Микроскопически муцинозные цистаденокарциномы характеризуются пролиферацией эпителия с признаками атипии и низким содержанием слизи. Выстилка кист многорядная, встречаются железистые структуры и солидные пласты клеток, инвазирующие ткань яичника.

При муцинозных опухолях возможно скопление в брюшной полости желеобразных масс — псевдомиксома брюшины. При этом происходит механическое нарушение функции органов брюшной полости, могут формироваться спайки, возможна спаечная непроходимость кишечника. Развитие псевдомиксомы не зависит от степени злокачественности опухоли.

Эндометриоидные опухоли яичников Эндометриоидные опухоли яичников в большинстве случаев развиваются из

поверхностного эпителия de novo, лишь иногда такие опухоли развиваются из очагов эндометриоза. Большинство эндометриоидных опухолей являются злокачественными. Макроскопически эндометриоидная карцинома может быть кистозной или кистозно-солидной. Микроскопически она имеет сходство с аденокарциномой эндометрия и может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной.

Светлоклеточная опухоль Это редкий вариант опухоли из поверхностного эпителия яичников, который

характеризуется наличием крупных клеток с обильной светлой цитоплазмой. Большинство таких опухолей злокачественные. Опухоль может иметь солидное или кистозное строение.

Опухоль Бреннера Микроскопически опухоль состоит из двух компонентов. Строма напоминает

фиброму яичника, в ней расположены группы клеток эпителия переходного типа, напоминающего эпителий мочевыводящих путей. Опухолевые клетки обычно располагаются солидными гнездами, иногда в крупных гнездах образуются полости, выстланные цилиндрическим эпителием муцинозного типа. Злокачественная опухоль Бреннера содержит структуры переходно-клеточного и плоскоклеточного рака.

Опухоли яичников из зародышевых клеток Опухоли из зародышевых (герминогенных) клеток многочисленны, они могут

состоять из недифференцированных клеток, напоминать по строению экстраэмбриональные структуры или содержать зрелые и незрелые ткани, производные одного или более эмбриональных листков. Наиболее частыми опухолями данной группы являются тератомы.

Зрелая тератома

Зрелая тератома состоит из производных двух или трех зародышевых листков с преобладанием тканей эктодермального происхождения, в связи с чем ее часто называют дермоидной кистой. Зрелые тератомы составляют до 50% всех опухолей яичников. Возраст больных колеблется от 12 до 70 лет. Опухоль в виде однокамерной кисты чаще односторонняя, содержит сальный материал и волосы. Стенка плотная, выстилка тусклая, кожистого вида. У некоторых больных в толще стенки обнаруживаются зубы, хрящ и очаги обызвествления.

Микроскопически выстилка кисты представлена чаше всего многослойным плоским эпителием, под которым определяются сальные железы и волосяные фолликулы. В зрелой тератоме можно обнаружить также разнообразные производные других зародышевых листков, чаше всего кость, хряш, структуры щитовидной железы и нервной ткани.

Незрелая тератома Незрелая тератома встречается значительно реже и составляет 3% от всех тератом.

Средний возраст больных — 18 лет. Обычно она имеет вид односторонней солидной опухоли, реже — солидно-кистозной. Узел опухоли мягкий, бугристый, на разрезе серо-розового или белесоватого цвета, с очагами некроза и кровоизлияниями. Микроскопически определяется незрелая ткань с признаками дифференцировки в сторону различных зародышевых листков, преимущественно нервная, хрящевая ткань и производные мезодермы. Характерно, что составляющие опухоль ткани обладают разной степенью зрелости. Незрелый компонент чаще всего представлен нервной тканью. Опухоль растет быстро и часто дает метастазы.

Монодермальная (специализированная) тератома Монодермальная (специализированная) тератома имеет 2 основных

морфологических варианта — струму и карциноид. Струма яичника представлена тканью щитовидной железы нормального строения, но могут встречаться участки аденоматоза или имеющие строение зоба. Карциноид яичника по строению чаще всего напоминает карциноиды ЖКТ. Опухоль может сопровождаться развитием карциноидного синдрома. Озлокачествление карциноида яичника наблюдается крайне редко.

Дисгерминома Опухоль чаще односторонняя, встречается в возрасте 20—40 лет. Размеры опухоли

значительно варьируют — она может быть всего несколько сантиметров в диаметре или заполнять всю полость малого таза. Описаны дисгер-миномы массой более 5 кг. Консистенция эластичная у маленьких опухолей и мягкая у более крупных. Цвет от серо-розового до светло-коричневого. Опухоль состоит из крупных округлых или полигональных клеток, имеющих сходство с зародышевыми клетками примордиальных фолликулов. Цитоплазма клеток содержит гликоген. Скопления опухолевых клеток окружены тонкими прослойками соединительной ткани, которая содержит скопления лимфоцитов. Дисгерминома является злокачественной опухолью, однако течение ее менее агрессивное, чем у других злокачественных зародышевоклеточных опухолей. Она поздно дает метастазы, хорошо поддается лучевой терапии. Про-гноз относительно благоприятный.

Опухоль эндодермального синуса (опухоль желточного мешка)

Это злокачественная опухоль, которая развивается из недифференцированных мультипотентных эмбриональных клеток, формирующих структуры, напоминающие экстраэмбриональные ткани и производные мезодермы. Встречается в возрастном интервале 20-40 лет, но может поражать детей до 10 лет. Опухоль почти всегда односторонняя, большая (обычно более 10 см в диаметре), рыхлая. На разрезе серожелтая, с кровоизлияниями и кистозными изменениями. Микроскопическое строение разнообразное, могут наблюдаться микрокистозный, солидный, альвеолярно-железистый, миксоматозный и другие варианты. Наиболее типичным признаком является обнаружение телец Шиллера-Дюваля — периваскулярных образований, состоящих из окружающей капилляр узкой полосы соединительной ткани, покрытой слоем кубических эпителиоподобных клеток. Эти тельца напоминают почечные клубочки и называются также гломерулоподобными. Клетки опухоли дают положительную реакцию на а-фстопротеин и а,-антитрипсин. Опухоль рано метастазирует и дает обширные диссеминаты в брюшной полости. Прогноз неблагоприятный.

Опухоли полового тяжа и стромы яичника Эта группа опухолей происходит из стромы яичника, которая развивается из половых

тяжей эмбриональных гонад. Они могут состоять из клеток гранулезы, теки, клеток Сертоли, Лейдига, фибробластов в любых сочетаниях и с различной степенью дифференцировки.

Гранулезоклеточная опухоль взрослого типа. Опухоль чаще возникает в постменопаузе, пик заболеваемости приходится на 50—55 лет. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют эстрогены, в связи с чем характерным клиническим проявлением являются нарушения менструального цикла у женщин детородного возраста и кровянистые выделения у женщин в постменопаузе. Повышение секреции эстрогенов сопровождается гиперплазией эндометрия примерно у половины женщин, в 5% развивается высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Опухоль может иметь разные размеры, средний ее диаметр — 12 см. Она может быть солидной или кистозной, консистенция зависит от соотношения неопластических клеток и фибротекоматозной стромы. Цвет опухоли серо-белый или желтый, в ней часто наблюдаются кровоизлияния. В 12% случаев первым клиническим проявлением гранулезоклеточной опухоли являются острые боли в животе в связи с разрывом гематомы и развитием гемоперитонеума. Микроскопически опухоль состоит из мономорфных клеток средних размеров, сходных с клетками гранулезы. Ядра овальные или округлые, в них определяются продольные щели, придающие ядрам вид кофейных зерен. Опухолевые клетки могут образовывать микро- и макрофолликулярные, инсулярные, трабекулярные структуры или расти солидными пластами. Обычно в одной опухоли можно найти участки с разными вариантами роста. При микрофолликулярном варианте обнаруживаются тельца Коля-Экснера, в которых клетки гранулезы располагаются вокруг мелких пространств, заполненных эозинофильным материалом. Для гранулезоклеточной опухоли характерны рецидивы, иногда возникающие через 10—20 лет после

удаления первичного узла. Малигнизация наблюдается у 5—25% больных, обычно после рецидива.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа встречается в возрастном интервале от I до 30 лет. Она сопровождается признаками преждевременного полового созревания девочек. Клетки опухоли крупные, с округлыми гиперхромными ядрами, как правило, с признаками лютеинизации, растут солидными пластами или образуют фолликулярные структуры. Наблюдается клеточный полиморфизм и относительно много митозов. В то же время прогноз при данном типе опухоли относительно благоприятный.

Текома развивается изтекаклеток, частое признаками лютеинизации. Чаще болеют женщины, начиная с периода пременопаузы, но 10% теком встречаются у больных до 30 лет. В большинстве случаев опухоль односторонняя, солидная, серая или желтая, плотной консистенции. Микроскопически опухоль состоит из овальных или округлых клеток с широкой цитоплазмой, содержащей липиды, окруженных пучками гнал и визирован ной стромы. Текома может обладать как эстрогенной, так и андрогенной активностью или быть гормонально-неактивной.

Фиброма яичников состоит из веретенообразных клеток и пучков коллагеновых волокон в разных сочетаниях. Опухоль плотная, белесоватая. При больших размерах опухоли развивается асцит, в ряде случаев развивается гидроторакс. Сочетание опухоли яичника, гидроторакса и асцита называют синдромом Мейгса. Андробластомы развиваются из клеток Сертоли (сустентоцитов) и клеток Лейдига (гландулоцитов), входящих в состав мужского яичка. Их чаще наблюдают у молодых женщин. Макроскопически это односторонние, солидные опухоли серого или желтокоричневого цвета. Микроскопически опухолевые клетки формируют трубочки или тяжи, расположенные в опухолевой строме. В опухолях умеренной степени дифференцировки очертания трубочек становятся нечеткими, а в низкодифференцированных опухолях клетки расположены беспорядочно. Более чем в половине случаев опухоли гормонально-активны и продуцирую! андрогены, реже эстрогены. Признаки эндокринной активности (аменорея, гирсутизм, вирилизация) исчезают через несколько месяцев после удаления опухоли. Прогноз определяется главным образом степенью дифференцировки опухолевых клеток.

Вторичные (метастатические) опухоли Вторичные (метастатические) опухоли встречаются в яичнике очень часто. Обычно в

яичник метастазируют рак желудка (опухоль Крукенберга), рак толстой кишки, молочной железы, меланомы. В отдельных случаях клинические проявления метастаза в яичники опережают симптоматику первичного очага. Обычно метастатическое поражение яичника двустороннее, узлы множественные. В сосудах яичника обнаруживаются массивные эмболы из опухолевых клеток.

4. Предрак и рак молочной железы: предрасполагающие факторы, патологическая анатомия. Формы роста,