2 Семестр / Занятие №10 +

Гистологические варианты и дифференцировка

плоскоклеточный рак:

ороговевающий — кератогиалиновые гранулы, «жемчужины», редкие митозы

неороговевающий — полигональные клетки, частые атипичные митозы, отсутствие межклеточных мостиков

степень дифференцировки влияет на агрессивность и скорость роста

аденокарцинома (железистая):

формирование железистых структур, секреция мокроты

высокая склонность к инфильтративному росту

железисто-плоскоклеточный и эндометриоидный варианты:

комбинированные признаки обоих типов, что усложняет прогноз

Стромальные изменения

фибробластоз и компактное разрастание соединительной ткани

выраженная микроангиопатия, отёк и лейкоцитарная инфильтрация

Сосудистая и лимфатическая инвазия

наличие опухолевых эмболов в капиллярах и лимфатических сосудах

что способствует ранним метастазам в лимфоузлы малого таза и забрюшинные области

Метастазирование

Лимфогенное (раннее):

поражение лимфоузлов малого таза

паховых

забрюшинных

ретроградный путь — паховые узлы

Гематогенное (позднее):

лёгкие

печень

кости

имплантационные метастазы на брюшине (карциноматоз)

Осложнения

образование влагалищно-пузырных и влагалищно-прямокишечных свищей,

вследствие чего развивается персистирующая инфекция и формируются септические состояния пролапс опухоли и кровотечения из язв

хроническая анемия вследствие кровянистых выделений

Причины смерти

не могут быть раскрыты из представленного материала

Вероятно связаны с:

тяжёлым сепсисом в результате свищевых осложнений

терминальными органными метастазами и их функциональной недостаточностью

Sources ​

Рак шейки матки встречается чаше, чем рак тела матки. Раку шейки матки предшествуют предраковые состояния - эндоцервикоз, тяжелая дисплазия эпителия влагалишной части шейки. Рак шейки матки может быть неинвазивным (cancer in situ) и инвазивным. Различают рак влагалищной части шейки матки и рак цервикального канала. Рак влагалищной части обычно растет экзофитно в полость влагалища, рано изъязвляется (рис. 17-2). Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее ткани. Рак цервикального канала, как правило, имеет эндофитный рост. Он прорастает в шейку, окружающую клетчатку, стенку мочевого пузыря и прямой кишки. При изъязвлении опухоли образуется влагалищно-пузырный или влагалищно-прямокишечный свиш (соустье).

По гистологической структуре рак шейки матки может быть плоскоклеточным, железистым (аденогенным) и железисто-плоскоклеточным. Причем каждый из них имеет разную степень дифференцировки. Помимо этого выделяют эндометриоидную аденокарциному шейки матки.

Метастазирует рак шейки матки рано и прежде всего по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого таза, паховые и забрюшинные; позже наблюдается гематогенное метастазирование.

Рак шейки матки В России рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смерти женщин от

злокачественных заболеваний. При данной локализации рака про-филактика, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. Наиболее часто рак шейки матки развивается у женщин в возрасте 40-49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин. Наиболее высок риск рака шейки матки при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров, что связано с высокой вероятностью заражения папилломавирусом.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизмененной шейке, его развитию предшествует CIN. Выделяют микроинвазивный и инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки.

Микроинвазивный рак характеризуется появлением тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, при этом глубина инвазии не превышает 3 мм. Эпителий, расположенный выше базальной мембраны, обычно имеет признаки CIN3. Возможна инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды. В строме отмечаются пролиферация фибробластов, воспалительная инфильтрация и отек. Инвазивный плоскоклеточный рак наиболее часто развивается в возрастном отрезке

от 45 до 55 лет. Различают 2 основных гистологических варианта плоскоклеточного рака — орговсвающий и неороговевающий. По степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно и низкодифференцированный плоскоклеточный рак. Под микроскопом для плоскоклеточного ороговевающего рака характерно образование опухолевыми клетками кератогиалиновых гранул, формирование «раковых жемчужин». Митозы относительно редки. В неороговевающем плоскоклеточном раке клетки опухоли обычно овальные или полигональные, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть относительно мономорфными или иметь выраженный полиморфизм. Межклеточные мостики обычно не определяются. Часты митозы, в том числе атипичные.

Характер роста опухоли может быть экзофитным (папилломатозным или полипоидным), а также эндофитным (инфильтративным или язвенным). Форма роста опухоли во многом определяет особенности клинического течения болезни. Опухоль сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, она обычно быстро прорастает окружающую шейку матки клетчагку, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые приводят к развитию септических осложнений.

Метастазирует рак шейки матки как лимфогенно, так и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в легких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.

3. Предраковые процессы и рак тела матки: терминология, патологическая анатомия (макро- и микроскопические признаки). Формы роста, особенности метастазирования рака, осложнения, исходы, клиническое значение.

Терминология

Рак тела матки — злокачественное эпителиальное новообразование эндометрия матки

Гиперплазия эндометрия — предраковое состояние, характеризующееся

избыточным утолщением слизистой оболочки

Полип эндометрия — локализованная моноклональная пролиферация стромальных и железистых элементов, часто выступающая в полость матки

Аденокарцинома — злокачественная опухоль эпителиального происхождения, образующая железистые структуры

Этиология

Возрастной фактор

Чаще у женщин старше 50–55 лет (пост- и перименопауза)

Гормональный дисбаланс

Повышенный уровень эстрогенов при отсутствии прогестерона

Ановуляторные циклы → неформирование желтого тела → относительная

гиперэстрогенемия

Что приводит к хронической стимуляции пролиферации эпителия эндометрия

Факторы риска

Небеременные и нерожавшие женщины Ожирение и сахарный диабет (усиление периферической конверсии андрогенов в эстрогены)

Прием экзогенных эстрогенов без гестагенов Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников

Предраковые процессы

Гиперплазия эндометрия

Простая и сложная формы

Что приводит к повышенной толщине слизистой оболочки и изменению архитектоники желез

Полипы эндометрия

Развиваются из базального слоя эндометрия

Характеризуются толстостенными извитыми сосудами в ножке

Возможна малигнизация, но редко

Патогенез

Гормональная дисрегуляция

Ановуляция в перименопаузе → отсутствие желтого тела → дефицит

прогестерона Вследствие этого возникает относительная гиперэстрогенемия →

хроническая стимуляция пролиферации эндометрия

Прогрессия предраковых процессов

Гиперплазия эндометрия (простая или сложная) → нарушение архитектоники желез и повышение количества клеточных митозов Полипы эндометрия с толстостенными извитыми сосудами в ножке → местная моно-клональная пролиферация стромы и желез

Что приводит к накоплению клеточных мутаций и дисплазии

Малигнизация

В результате длительной гиперплазии и дисплазии развивается

аденокарцинома

В ~⅓ случаев не наблюдается фазы гиперплазии → быстрый рост опухоли без клинических признаков предрака

Морфофункциональные изменения

Утолщение слизистой оболочки

Нарушение сосудистой сети — развитие очагов некроза и кровоизлияний в

опухоли

Инвазия в миометрий и сосуды малого таза

Патологическая анатомия

Макроскопические признаки

Экзофитный рост (чаще):

Полиповидные или папиллярные выросты, напоминающие «цветную капусту»

Широкое основание, иногда одиночные, чаще множественные узлы

Изъязвления и распад опухоли → кровотечения и риск инфекции

Диффузное поражение:

Равномерное утолщение эндометрия, без выраженных узлов

Эндофитный рост (реже):

Инфильтративные очаги, проростание в толщу миометрия

Гладкая или волнистая поверхность разреза без выраженных папилляций

Микроскопические признаки

Аденокарцинома:

Формирует железистые структуры, папиллярные образования и

трабекулярные тяжи

Степень дифференцировки:

Высокодифференцированная — сохранены просветы, мало митозов

Умереннодифференцированная — разветвленные железы и участки

клеточной атипии

Низкодифференцированная — большое количество митозов, сгущение хроматина, нечеткие просветы

Сосудистая инвазия:

Проникает в лимфатические и кровеносные сосуды → метастазирование Некроз и кровоизлияния в опухоли — признак агрессивности

Границы инвазии:

Глубина прорастания < 50 % миометрия — лучший прогноз

50 % — высокий риск рецидива и метастазов

Формы роста

Экзофитный (полипозный) — основная клинически значимая форма

Эндофитный — инвазивный тип с неблагоприятным прогнозом Диффузный — равномерное поражение, часто без видимых узлов

Метастазирование

Первично лимфогенное — в лимфоузлы малого таза

Гематогенное — редко, преимущественно при низкодифференцированных формах

Для рака эндометрия возможны имплантационные метастазы в брюшную полость

Осложнения

Изъязвление опухолевых масс → кровотечения

Некроз тканей → риск вторичной инфекции Глубокая миоембриальная инвазия → перфорация или серьезные кровотечения

Исходы и прогноз

Зависит от:

Степени дифференцировки опухоли

Глубины инвазии в миометрий

Наличия сосудистой инвазии

Плохой прогноз

При низкодифференцированных аденокарциномах

При глубоком (> 50 %) прорастании миометрия

Не могут быть раскрыты из представленного материала:

Точные показатели выживаемости по стадиям

Клиническое значение

Рак тела матки — второй по частоте женский рак (после молочной железы)

Ранняя диагностика в предраковых этапах (гиперплазия, полипы) позволяет значительно улучшить прогноз

Sources ​

Опухоли женских половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны. Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования, многие из которых имеют свою специфику.

Рак матки

Рак матки занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки и рак тела матки.

Рак тела матки возникает чаще у женщин старше 50 лет. В его развитии большую роль играет нарушение гормонального баланса (содержание эстрогенов). Оно обусловливает гиперплазию эпителия слизистой оболочки матки, ведущую к злокачественному превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые изменения - гиперплазия и полипы эндометрия.

Рак тела матки представляет собой чаще экзофитные разрастания в виде цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). Опухоль может

занимать всю полость матки, подвергаться распаду и изъязвлению. Эндофитный рост наблюдают редко.

Гистологическое строение рака тела матки - высоко-, умеренно или низкодифференцированная аденокарцинома. Недифференцированный рак встречается редко.

Метастазы рака тела матки наблюдаются, прежде всего, в лимфатических узлах малого таза, гематогенные метастазы встречаются редко.

K злокачественным опухолям матки относят и хорионэпителиому (см. Опухоли эндокринных желез и эпителиальных покровов).

Рак эндометрия Рак эндометрия — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женщин.

Заболеваемость раком эндометрия возрастает в прсменопаузс, когда появляются ановуляторные циклы — развитие фолликула нс завершается овуляцией, следовательно, не образуется желтого тела, продуцирующего прогестерон. При этом в организме женщины развивается относительная ги-перэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у нсбсрсмснев-ших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, при приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстроген продуцирующих опухолях яичников. Средний возраст больных — 55 лет. Развитию рака эндометрия в описанных случаях предшествуют гиперпластические процессы в эндометрии. Примерно в '/3 случаев рак матки развивается бурно, без предшествующих симптомов гиперплазии эндометрия. Он характеризуется низкой степенью дифференцировки, ранней глубокой инвазией в миометрий и плохим прогнозом.

Опухоль обычно растет экзофитно, образуя полипообразные выросты в полость матки, реже — диффузно поражает весь эндометрий и прорастает толщу миометрия. Наиболее частая гистологическая форма рака эндометрия — аденокарцинома, которая может быть высоко-, умеренно и низкодифференцированной. На ее долю приходится 85% всех случаев рака эндометрия.

Метастазы вначале лимфогенные, затем — гематогенные и имплантационные.

Эндометриальные стромальные опухоли Эндометриальный стромальный узелок представляет собой четко отграниченный

эластичный желто-коричневый узел, который обычно располагается в миометрии, реже — в пределах эндометрия. Опухоль построена из клеток, идентичных стромальным клеткам нормального пролиферирующего эндометрия. Опухоль растет экспансивно, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Митотическая активность обычно низкая.

Эндометриальная стромальная саркома низкой степени злокачественности обычно

представлена множественными узлами или червеобразными массами, пронизывающими миометрий. Под микроскопом строение опухоли почти такое же, как у стромального узелка. Отличается от последнего инвазивным характером роста с проникновением элементов опухоли в просвет кровеносных и лимфатических сосудов.

Эндометриальная стромальная саркома высокой степени злокачественности имеет вид множественных узлов, диффузно прорастает миометрий или полиповидно выступает в просвет матки. Микроскопически представлена округлыми или овальными клетками с умеренным полиморфизмом и гипер-хроматозом ядер. Митозы многочисленные. Характерны очаги некроза и кровоизлияний. Инвазия и прорастание опухоли в сосуды выражены значительно. Прогноз при данном варианте саркомы крайне неблагоприятный.

Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли Смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли включают тесно связанные

друг с другом эпителиальный и мезенхимальный компоненты. В зависимости от строения мезенхимального компонента эти опухоли могут быть гомологичными (при этом мезенхимальный компонент соответствует строме матки) и гетерологичными (в опухоли определяются элементы скелетной мышцы, хрящевой, фиброзной и других тканей). Встречаются опухоли, в которых оба компонента доброкачественные (аденофиброма, аденомиома). При сочетании доброкачественного эпителиального компонента и саркоматозной стромы опухоль называется аденосаркомой. Карциносаркома — смешанная опухоль, в которой оба компонента злокачественные. И наконец наиболее редкий вариант смешанной эпителиально-мезенхимальной опухоли — карци-нофиброма, в которой карцинома эндометрия сочетается с доброкачественным мезенхимальным компонентом.

Полип эндометрия Полип эндометрия может протекать бессимптомно, но чаще обнаруживается при

обследовании женщин с жалобами на маточные кровотечения. Чаще образуются в перименопаузе, но встречаются и в репродуктивном периоде, и в постменопаузе. Полипы развиваются из базального слоя эндометрия, они характеризуются доброкачественной моноклональной пролиферацией мезенхимы. Полипы могут быть одиночными и множественными, их размеры варьируют от микроскопических до крупных, в редких случаях они могут занимать всю полость матки. Поверхность их желтовато-коричневая, блестящая, гладкая, иногда с изъязвлениями.

Под микроскопом полипы представлены фиброзной стромой с неравномерно расположенными в ней железами, нередко кистозно расширенными. Эпителий желез атрофичный или пролисреративного типа. В редких случаях эпителий желез может функционировать, и тогда в нем развиваются секреторные изменения, но они, как правило, слабо выражены. Характерным признаком полипа, имеющим диагностическое значение, является наличие в его основании (ножке) толстостенных извитых сосудов с широким просветом (рис. 20.4). Если в строме полипа обнаруживаются гладкомышечные волокна, его называют аденомиома > озным полином.

В полипах могут развиваться гиперплазия эндометрия, аденокарциномы, саркомы, олнако малигнизация полипа наблюдается редко.

Лейомиома матки Лейомиома матки — это доброкачественная опухоль из гладкомышечной ткани, она

относится к числу наиболее распространенных опухолей органов репродуктивной системы и наблюдается у 15-30% женщин. Обычно миома встречается у женщин старше 35 лет. В возрасте до 18 лет миома встречается редко, в периоде постменопаузы опухоль обычно регрессирует.

Клиническая картина Клинически миома матки характеризуется болевым синдромом, мено- и ме-

троррагией, дизурическими расстройствами, запорами. Возможно осложненное течение беременности и родов. Спектр клинических проявлений значительно варьирует в зависимости от количества, размеров, расположения узлов. Патогенез

Патогенез миомы не ясен, однако отмечена связь ее с заболеваниями и состояниями, сопровождающимися избытком эстрогенов, которые считаются главным стимулятором роста миоматозных узлов.

Миомы представляют собой единичные или множественные узлы округлой формы, четко отграниченные от остальной ткани миометрия, на разрезе они серовато-белые, волокнистого строения. Обычно миоматозные узлы располагаются в теле матки и области дна. В подавляющем большинстве случаев миома-тозныс узлы множественные, при этом размеры узлов значительно варьируют.

Классификация В зависимости от отношения к слоям матки выделяют субмукозные, субсерозные и

интрамуральные лейомиомы.

Субмукозные узлы, развивающиеся в непосредственной связи со слизистой оболочкой, являются част ым источником маточных кровотечений. Узлы, развивающиеся в области внутреннего зева, вызывают маточные сокращения, что может привести к раскрытию цервикального канала и выходу опухоли во влагалище. Такие опухоли быстро подвергаются некрозу и инфицированию. Субсерозные лейомиомы в основном связаны с телом матки широким основанием, но иногда могут иметь тонкую питающую ножку, тогда они очень подвижны. Их ножка часто подвергайся перекругу, что приводит к некротическим изменениям в узлах. Выделяют несколько гистологических разновидностей лейомиом.

•Простая лейомиома характеризуется наличием идущих в разных направлениях пучков гладкомышечных клеток (рис. 20.5). Цитоплазма клеток широкая, эозинофильная. Ядра удлиненные, мономорфные, с нежным хроматином. Митозы отсутствуют или единичные. Между пучками гладкомышечных клеток определяется различное количество соединительном ткани. Опухоли с большим количеством фиброзной ткани называют (фибромиомами.

•Клеточная лейомиома характеризуется высоким содержанием гладкомышечных клеток по сравнению с окружающим миометрием и слабым развитием соединительной ткани. Клетки мелкие, со скудной цитоплазмой. В отличие от

лейомиосаркомы в клеточной лейомиоме отсутствуют признаки клеточного атипизма и очаги некроза. Митозы редки.

• Эпителиоидная лейомиома макроскопически представлена солитарным узлом желтого цвета. Консистенция его мягче, чем прост ой лейомиомы. Микроскопически различают 3 разновидности эпителиоидной лейомиомы: — лейомиобластома, построенная из округлых клеток с эозинофильной цитоплазмой и эксцентрично расположенными относительно крупными ядрами (рис. 20.6);

светлоклеточная лейомиома, состоит из полигональных светлых клеток с четкими границами, содержащих гликоген;

— плсксиформная лейомиома, представленная тяжами и оча!ами округлых мелких клеток с небольшим количеством цитоплазмы, разделенных фиброзной гиалинизированной стромой.

Нередко сочетание разных вариантов строения в одной опухоли.

•Причудливая (симпластическая, плеоморфная, атипическая) лейомиома характеризуется наличием гигантских симпластоподобных клеток с крупными гиперхром ними ядрами. Клетки одноили многоядерные, с обильной эозинофильной зернистой цитоплазмой. Они одиночно или группами расположены в опухоли, имеющей строение типичной лейомиомы. Митозы отсутствуют или единичные. В отличие от лейомиосаркомы никогда не встречаются патологические митозы.

•Митотичсски активная лейомиома. Этим термином обозначают опухоль, имеющую типичное макро- и микроскопическое строение лейомиомы, но отличающуюся большим числом митозов (5—9 на 10 полей зрения при большом увеличении). Митотичсски активную лейомиому следует дифференцировать с лейомиосаркомой. В отличие от лейомиосаркомы для миомы не характерно наличие признаков клеточного атипизма, атипичные митозы и очаги некроза.

•Липолейомиома по строению сходна с простой лейомиомой, но содержит также зрелые жировые клетки. Развивается чаще в постменопаузе, встречается редко.

В лейомиомах часто развиваются вторичные изменения. Они включают гиалинизацию, мукоидную или миксоматозную дистрофию, кальцификацию, кистозные изменения, жировую трансформацию, некроз и кровоизлияния.

Лейомиосаркома Частота лейомиосарком составляет около 1% от всех злокачественных опухолей тела

матки. В большинстве случаев развитие лейомиосарком не связано с лейомиомами. Клинические проявления такие же, как при лейомиомах. Обычно опухоль развивается в постменопаузе.

Макроскопически лейомиосаркома представляет собой плохо отграниченный узел мягкой консистенции с пестрой поверхностью разреза (от серо-желтой до розовой, с очагами некроза и кровоизлияний). Под микроскопом опухать состоит из крупных веретенообразных клеток с резко атипичными ядрами, множеством митозов, многие из которых патологические. Ядра с грубым хроматином, одиночными или множественными крупными ядрышками (рис. 20.7). Часты многоядерные гигантские