2 Семестр / Занятие №10 +

солидных пластов, а также железистых и сосочковых структур. В ней встречаются очаги некроза и отложения аморфного оксифиль-ного материала. Клетки эмбрионального рака отличаются крупными размера-ми и полиморфизмом, с развитой, слегка зернистой цитоплазмой, обладают крупными полигональными, везикулоподобными ядрами с неравномерно распределенным хроматином и крупными ядрышками. У трети больных в опу-холевых клетках определяется экспрессия а-фетопротеина. В 50% наблюдений определяются признаки внутрисосудистой инвазии и тромбоза сосудов клет-ками опухоли.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опу-холь энтодермального синуса) редкое злокачественное новообразование из зародышевых клеток, дифференцирующееся в направлении структур эм-брионального желточного мешка, аллантоиса и экстраэмбриональной мезен-химы. Опухоль диагностируют преимущественно у детей до 3 лет, при этом в 100% случаев отмечается резкий подъем уровня а-фетопротеина в плазме крови.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль выглядит как узел мягкой консистенции, без четких границ, иногда с ослизнением ткани и формированием кист. Под микроскопом в составе опухоли определя-ются ткань ретикулярного типа, формирующая микрокисты и сотовид-ные структуры, элементы энтодермального синуса периваскулярного типа (тельца Шиллера Дюваля), сосочковые структуры, солидные комплексы, зоны железисто-альвеолярного строения с кишечной или эндометриоидной дифференцировкой, участки миксоматоза, очаги веретеноклеточной сарко-матоидной трансформации, поливезикулярные желточные структуры, пучки клеток с гепатоидной дифференцировкой, зоны париетального типа. Экспрес-сия опухолевыми клетками а-фетопротеина является важным диагностиче-ским признаком.

Прогноз. Прогноз в большинстве случаев развития опухоли в младенческом возрасте благоприятный при своевременном лечении. У взрослых прогноз неблагоприятный. Хориокарцинома (хорионэпителиома) крайне злокачественная опу-холь, обладающая трофобластической дифференцировкой и составляю-щая около 0,3% от всех тестикулярных новообразований. Чаще развивается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Клиническая симптоматика нередко начи-нается с проявлений, связанных с тем или иным метастазом хориокарци-номы: кровохарканья, болей в спине, желудочнокишечных кровотечений, неврологических или кожных поражений. У больных повышается уровень сывороточного хорионического гонадотропина. Около 10% таких лиц об-ладают гинекомастией, встречаются у них и признаки вторичного тирео-токсикоза.

Патологическая анатомия. Опухоль представляет небольшой узел, обычно с множественными очагами вторичных изменений (некроз, кровоизлияния). Микроскопическая картина характеризуется формированием пластов из кле-ток синцитио- и цитотрофобласта, располагающихся по периферии новооб-разования. Солидные и солидно-сосочковые комплексы цитотрофобласта образованы мономорфными одноядерными клетками среднего размера со свет-лой цитоплазмой и везикулярным ядром. Вокруг расположены полиморфные многоядерные клетки

синцитиотрофобласта, которые могут обладать одним крупным гипер или гипохромным ядром. Встречаются признаки внутрисо-судистой инвазии трофобласта. Центр опухоли обычно представлен очагами некрозов и кровоизлияний.

Высокий инвазивный потенциал опухоли характеризуется ранним прорас-танием опухоли из первичного узла в снабжающие сосуды, что дает начало об-ширным отдаленным метастазам. Сам первичный узел при этом подвергается фиброзной трансформации, замещается соединительной тканью. И в первич-ном узле (до рубцевания), и в наиболее крупных метастатических фокусах ча-сто выявляют очаги некроза и кровоизлияний.

Тератомы сборная группа опухолей из зародышевых клеток с дифферен-цировкой в направлении тканей соматического типа. На тератомы приходит-ся до 7% от всех новообразований яичек. Тератомы встречаются у детей, реже у взрослых лиц до 30 лет. Опухолевый узел может содержать кисты, заполнен-ные разным субстратом, а также участки хряща и костной ткани.

Зрелая тератома построена из структур, сходных по строению с нормаль-ным эпителием кишечного, респираторного, эпидермального типов, а также с паренхимой некоторых желез (слюнная, щитовидная или поджелудочная) и других органов (почка, печень, простата). Все эти структуры располагаются в развитой строме, которая может содержать хрящевой, костный, гладкомы-шечный и жировой компоненты. У взрослых лиц зрелая тератома, сочетаю-щаяся с элементами незрелой тератомы, имеет инвазивный рост и способна давать метастазы.

Дермоидная киста редкая форма зрелой тератомы, аналог распространен-ного поражения яичников. Стенка кисты выстлана эпидермоидным эпители-ем с придатками кожи (волосяные фолликулы, сальные железы). Типичное содержимое продукты сальных желез, волосы. Кроме того, в составе эпи-дермоидной кисты часто могут определяться хрящевая и фиброзная ткань, нейроглия. Дермоидная киста не метастазирует.

Незрелая тератома содержит элементы, напоминающие нормальные ткани эмбриона. В состав опухоли входят: жировая ткань из линобластов с участка-ми ослизнения и развитой сосудистой сетью; кишечные железы фетального типа; незрелая веретеноклеточная строма. Реже встречаются печеночные бал-ки фетального типа с эритробластами, нейроэпителий, бластоматозные ткани, напоминающие бластему и эмбриональные канальцы развивающийся почки, незрелые бронхи. Незрелая тератома характеризуется быстрым инвазивным ростом с широким распространением.

Прогноз неблагоприятный.

Тератома с признаками вторичной малигнизации крайне редкое ново-образование, наблюдаемое исключительно у взрослых лиц, пораженных незрелой тератомой, в которой возникают очаги малигнизированной ткани негерминогенного типа. По строению эти очаги могут быть аналогами раб-домиосаркомы, сарком других видов, реже аденокарциномы или плоскокле-точного рака.

Герминативные опухоли из тканей более чем одного гистологического типа

Герминативные опухоли из тканей более чем одного гистологического типа (смешанные герминативные опухоли) сборная группа новообразований яи-чек, включающая различные сочетания компонентов с неопластической герми-нативной дифференцировкой. Наиболее частые сочетания эмбриональный рак и хориокарцинома, эмбриональный рак и семинома, эмбриональный рак в сочетании с опухолью желточного мешка и тератомой, эмбриональный рак, тератома и хориокарцинома, эмбриональный рак, тератома и семинома, тера-тома и семинома и т.д.

Гонадобластома опухоль из клеток герминативного эпителия и стромы полового тяжа, возникающая у лиц с нарушениями развития половых желез. Часто гонадобластома сочетается с крипторхизмом и гипоспадией. В боль-шинстве случаев пациенты имеют либо признаки смешанной дисгенезии го-над, либо женский фенотип.

Патологическая анатомия. Микроскопически гонадобластома построена из зародышевых клеток, напоминающих таковые в семиноме, и из незрелых клеток Сертоли. Оба этих клеточных компонента перемешаны в четко отгра-ниченных, округлых опухолевых гнездах, нередко содержащих оксифильные гиалиновые шары и кальцификаты. Гонадобластома способна к метастазиро-ванию.

Степень распространения герминогенных опухолей яичек по системе TNM оценивают следующим образом:

Т, - процесс ограничен пределами тела яичка; Т, - опухоль распространяется на белочную оболочку;

T ткань новообразования прорастает оболочки яичка и/или придаток; T

инвазия в семенной канатик и/или стенку мошонки; № - одиночный метастаз в паховом лимфатическом узле на стороне по-ражения;

N контралатеральные, двусторонние или множественные метастазы определяются в регионарных лимфатических узлах;

N определяется конгломерат увеличенных лимфатических узлов в брюшной полости и пакеты паховых лимфатических узлов; отдаленные лимфогенные метастазы; М. - отдаленные гематогенные метастазы,

Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек Опухоли из клеток полового тяжа и стромы яичек составляют около 5% всех опухолей

яичка и включают в себя новообразования из клеток Сертоли, Лейдига и стромальных элементов.

Опухоль из клеток Сертоли (сертолиома, андробластома) редкое одно-стороннее образование, составляющее примерно 1-3% всех новообразований яичек, при этом признаки злокачественного роста и метастазирования обна-руживаются в 12% случаев. Опухоль может быть ассоциирована с синдромом Пейтца-Джигерса. Морфологическая картина. Опухоль представляет собой четко ограничен-ный узел той или иной плотности, на разрезе желтоватый или беловатый, со средним диаметром в 3,5 см. Микроскопически выделяют 3 формы опу-холи:

неспецифицированная форма характеризуется формированием мелких тубулярных структур, разделенных гиалинизированной стромой с боль шим количеством сосудов, и образующих диффузную или дольчатую па-ренхиму опухоли; склерозирующаяся форма отличается выраженным фиброзом и очаго-вым гиалинозом стромы опухоли; крупноклеточная обызвествляющаяся форма, обычно двусторонняя, ха-

рактеризуется наличием крупных опухолевых сустентоцитов с относи-тельно светлыми ядрами, а также кальцинатов в строме опухоли.

Опухоль из клеток Лейдига (лейдигома, опухоль из гландулоцитов, интер- стициально-клеточная опухоль) составляет около 2% всех тестикулярных новообразований. Поражает детей в возрасте 4 лет и взрослых лиц в возрасте 30-60 лет.

Патологическая анатомия. Опухоль представляет собой дольчатый узел с четкими границами, плотноватой консистенции, на разрезе желтовато-бу-рого цвета с зонами кровоизлияний и некроза. Микроскопически паренхима опухоли представлена солидными пластами крупных полигональных, окру-глых, изредка веретеновидных клеток, с мономорфными ядрами, в цито-плазме часто определяются эозинофильные включения (кристаллы Рейнке), содержатся липиды и липофусцин. Примерно у 10% больных лейдигома об-ладает инвазивным ростом и дает метастазы. В остальных случаях лейдигома является доброкачественной опухолью.

Опухоль из клеток Сертоли и Лейдига крайне редкая опухоль смешанно-го строения, имеющая развитую строму, включающую небольшие скопления крупных округлых или полигональных гландулоцитов Лейдига и структуры, типичные для сертолиомы. Опухоли из клеток гранулезы и стромы яичек Гранулезоклеточная опухоль взрослых имеет вариабельный злокачествен-ный

потенциал. У 20% больных обнаруживается также гинекомастия, опухоль способна давать метастазы. Макроскопически выявляют гомогенный плот-ный желтоватый или беловатый узел, содержащий кисты. Микроскопически опухоль построена либо из солидных полей, либо из микрофолликулярных структур гранулезоклеточной паренхимы. Клетки гранулезы обладают свет-лой цитоплазмой (лютеинового типа) и умеренно базофильным ядром.

Гранулезоклеточная опухоль ювенильного типа наиболее часто диагно-стируемое в течение первых 6 мес жизни новообразование яичек. Оно встре-чается также у детей более старшего возраста и крайне редко у взрослых лиц. У больных могут иметь место крипторхизм и расстройства полового развития. Макроскопически опухоль сходна с предыдущей формой. Микроскопические особенности сводятся к наличию фолликулоподобных солидных, реже пуч-ковых (скирроподобных) структур. Клетки опухолевой гранулезы, сходные со своими аналогами у предыдущей формы, склонны к более выраженной ми-тотической активности. Отмечается также гиалиноз, иногда псевдохондроид-ная трансформация стромы.

Помимо рассмотренных опухолей, в яичках встречаются эпителиомы ова-риального

типа, различные варианты злокачественных лимфом и плазмоцитом. Данные новообразования сходны по строению со своими аналогами в других органах.

+. Заболевания оболочек яичек

Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — частая форма опухолеподобного поражения мошонки

характеризуется накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка

развивается при:

гиперпродукции жидкости при орхитах и эпидидимоорхитах

вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов семенного канатика

клинические формы:

неосложнённая (одностороннее поражение): влагалищная оболочка гладкая, блестящая

осложнённая:

присоединение инфекции

развитие кровоизлияний

при инфицировании или опухолевом поражении — оболочка утолщена, склерозирована

Врожденное гидроцеле

встречается у ~6 % новорождённых мальчиков связано с неполным заращением влагалищного отростка брюшины

сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал)

у новорождённых возможна спонтанная облитерация канала

в результате обычно самостоятельно проходит к 1 году жизни если сохраняется к 2 годам — показано хирургическое лечение

Гематоцеле

скопление крови внутри оболочек яичка обычно связано с травмой или гидроцеле, осложнившимся кровоизлиянием

Сперматоцеле

опухолеподобное образование обусловлено кистозным расширением канальцев сети яичка или выносящих канальцев содержит сперматозоиды

Варикоцеле

аномальное расширение вен семенного канатика распространённость в популяции — 8 – 23 %

в 80 % случаев обнаруживается слева что обусловлено анатомическими особенностями (слияние яичковой вены с левой почечной)

двустороннее поражение — редко

может сочетаться с бесплодием, вследствие этого:

гипоксия в ткани яичка

повышенная температура в мошонке, препятствующая нормальному сперматогенезу

микроскопические изменения:

десквамация некротизированного сперматогенного эпителия

перитубулярный склероз

атрофия яичка различной степени

лечение — хирургическое (лигирование поражённого сосуда)

Киста белочной оболочки (гидатида)

редкая патология белочной оболочки у мужчин старше 40 лет

на поверхности яичка обнаруживается одноили многокамерная киста

содержит прозрачную или кровянистую жидкость

изнутри выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием

Фиброзные псевдоопухоли белочной оболочки

участки разрастания соединительной ткани, формирующие конгломераты в виде пластинок или узелков развиваются после перенесённых травм яичка или орхита

часто сочетаются с гидроцеле

Sources ​

Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — частая форма опухолеподобного поражения мошонки, характеризующаяся накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. Гидроцеле

развивается в случае гиперпродукции жидкости при орхитах и эпидиди-моорхитах, вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов семенного канатика. При неосложненной форме заболевания (односто-роннее поражение) влагалищная оболочка гладкая, блестящая. Возможно присоединение инфекции, развитие кровоизлияний. При инфицировании или опухолевом поражении влагалищная оболочка обычно утолщена, скле-розирована.

Врожденное гидроцеле обнаруживают у 6% новорожденных мальчиков, оно связано с неполным заращением влагалищного отростка брюшины. Врожденное гидроцеле яичка сообщается с брюшной полостью через откры тый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорожденных спонтанно подвергаться облитерации. Обычно к первому году жизни ребенка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к 2 годам во-дянка яичка самостоятельно не проходит, показано хирургическое лечение.

Гематоцеле скопление крови внутри оболочек яичка, обычно связанное с травмой или гидроцеле, осложнившимся кровоизлиянием.

Сперматоцеле опухолевидное образование, обусловленное кистозным расширением канальцев сети яичка или выносящих канальцев и содержащее сперматозоиды. Варикоцеле аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания в популяции варьирует от 8 до 23%. В 80% случаев варикоцеле обнаруживается с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной, что обусловлено особенностями взаиморасположения со-судов в данной области. Двустороннее поражение встречается редко. Пато-логия может сочетаться с бесплодием, что обусловлено развитием гипоксии в ткани яичка и повышением температуры в мошонке, препятствующим нор-мальному сперматогенезу. Микроскопически в биопсийном материале ткани пораженного яичка выявляются участки десквамации некротизированно-го сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка. Лечение хирургическое проводят лигирование пораженно-го сосуда.

Киста белочной оболочки (гидатида) - редкая патология белочной оболочки, встречающаяся у мужчин старше 40 лет. На поверхности яичка обнаруживает-ся одноили многокамерная киста, содержащая прозрачную или подкрашен-ную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.

Фиброзные псевдоопухоли белочной оболочки представляют участки разрас-тания соединительной ткани, формирующие конгломераты в форме пласти-нок или узелков. Развиваются после перенесенных травм яичка или орхита, часто сочетаются с гидроцеле.

+. Заболевания придатков яичек

Наиболее часто диагностируются воспалительные заболевания придатков яичка, реже их опухолевые поражения

Воспалительные заболевания придатков яичка

Восходящий бактериальный эпидидимит

Формы течения:

острое

хроническое

Острый эпидидимит у молодых мужчин вызывают N. gonorrheae и C. trachomatis, у пожилых — E. coli и ассоциирован с восходящей инфекцией

мочевыводящих путей

Микроскопические признаки:

типичные признаки острого воспаления в стенке и в просвете придатка

скопления полиморфноядерных лейкоцитов

отёк стромы

полнокровие сосудов

Хронический эпидидимит

возможное формирование инкапсулированных абсцессов диффузная инфильтрация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами фиброз и облитерация просвета

Туберкулезный эпидидимит

развивается при туберкулезе мочевыводящих путей что приводит к

ретроградному распространению инфекции

характерно гранулематозное воспаление и склероз интерстиция Макроскопически:

плотный увеличенный придаток

семявыносящий проток утолщён, иногда четкообразной формы Микроскопически выявляются типичные для туберкулёза эпителиоидноклеточные гранулемы с очагами казеозного некроза в центре

В случае прогрессирования заболевания возможно развитие туберкулезного

эпидидимор та

Семенная (сперматозоальная) гранулема

активный воспалительный процесс, обусловленный проникновением сперматозоидов в интерстициальную ткань придатка

Опухоли придатков яичка

Аденоматоидная опухоль

доброкачественная односторонняя опухоль, составляющая около 60 % всех новообразований придатков яичек

Патологическая анатомия

макроскопически:

округлый узел без чётких границ, диаметром 1–3 см

мягкая или плотноватая блестящая ткань серо-жёлтого цвета

иногда распространяется на белочную оболочку и даже на тестикулярную паренхиму

микроскопически:

солидно-железистое строение

чередование участков тубулярного и железисто-кистозного строения с обширными полями опухолевой ткани

клетки разной формы и размера, цитоплазма интенсивно оксифильна и вакуолизирована

строма склерозирована, местами выражен гиалиноз, содержит гладкомышечные волокна и фолликулоподобные лимфоидные инфильтраты

граница опухоли с непоражённой паренхимой яичек может быть неровной

Другие редкие новообразования паратестикулярной локализации:

злокачественная мезотелиома

десмопластическая кругло-клеточная опухоль

цистаденома и рак придатков яичек

меланотическая нейроэктодермальная опухоль

различные доброкачественные и злокачественные опухоли мягких тканей

Опухоли мошонки

Плоскоклеточный рак

преобладает по частоте морфологически аналогичен эпидермоидному раку других локализаций

Другие более редкие новообразования мошонки:

базальноклеточный рак

болезнь Неджета

злокачественные опухоли из придатков кожи и мягких тканей

Опухолеподобные поражения мошонки:

остроконечная кондилома

гамартомы

различные кисты

Sources ​

Наиболее часто диагностируются воспалительные заболевания придатков яичка, реже их опухолевые поражения.

Восходящий бактериальный эпидидимит может иметь острое и хроническое течение. Наиболее часто острый эпидидимит у молодых мужчин вызывают N. gonorrheas и C. trachomatis, у пожилых E. coli и ассоциирован с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Микроскопически выявляют типичные признаки острого воспаления в стенке и в просвете придатка выявляются скопления полиморфноядерных лейкоцитов, отмечается отек стромы, пол-нокровие сосудов. При хроническом эпидидимите возможно формирование инкапсулированных абсцессов, диффузная инфильтрация стенки протока плазматическими клетками, макрофагами, лимфоцитами, фиброз и облитера-ция просвета.

Туберкулезный эпидидимит развивается при туберкулезе мочевыводящих путей вследствие ретроградного распространения инфекции. Характерно типичное для туберкулеза гранулематозное воспаление и склероз интерсти-ция. Макроскопически выявляют плотный увеличенный придаток, семявы-носящий проток утолщен, иногда четкообразной формы. Микроскопически в очаге поражения выявляются типичные для туберкулеза эпителиоид-ноклеточные гранулемы с очагами казеозного некроза в центре. В случае прогрессирования заболевания возможно развитие туберкулезного эпиди-Димоорхита.

Семенная (сперматозоальная) гранулема активный воспалительный про-цесс,

обусловленный проникновением сперматозоидов в интерстициальную ткань придатка.

Опухоли придатков яичка Среди опухолевых поражений придатков яичка наибольшее значение име-ет аденоматоидная опухоль.

Аденоматоидная опухоль доброкачественная односторонняя опухоль, со-ставляющая около 60% всех новообразований придатков яичек.

Патологическая анатомия. Опухоль выглядит как округлый узел без четких границ, диаметром 1-3 см, состоящий из мягкой или плотноватой блестящей ткани серожелтого цвета, иногда распространяющийся на белочную обо-лочку и даже на тестикулярную паренхиму. Микроскопически опухоль имеет солидно-железистое строение: участки тубулярного и железисто-кистозного строения чередуются с обширными полями опухолевой ткани. Клетки имеют различную форму и размер, их цитоплазма нередко интенсивно оксифильна и вакуолизирована. Строма склерозированна, местами с участками выражен-ного гиалиноза, содержит гладкомышечные волокна и фоликулоподобные лимфоидные инфильтраты. Граница опухоли с непораженной паренхимой яичек может быть неровной.

Из других редких новообразований паратестикулярной локализации сле дует отметить злокачественную мезотелиому, десмопластическую кругло-клеточную опухоль, цистаденому и рак придатков яичек, меланотическую нейроэктодермальную опухоль и различные добро и злокачественные опухо-ли мягких тканей.

Среди опухолей мошонки по частоте преобладает плоскоклеточный рак. Морфологически этот рак аналогичен эпидермоидному раку других локализаций. К другим более редким новообразованиям мошонки относятся базаль- но-клеточный рак, болезнь Неджета, злокачественные олухоли из придатков кожи и мягких тканей. Среди опухолеподобных поражений мошонки наиболее распространены остроконечная кондилома, гамартомы и различные кисты.