2 Семестр / Занятие №10 +

тестостерона, дигидротестосте-рона и андростендиона; отношение эстрон/ андростерон (в моче) может быть увеличено.

Рак простаты на начальных этапах роста развивается латентно. Толь-ко у 10% больных в момент диагностики опухоль имеет микроскопический характер и обнаруживается в биоптатах. В 30% случаев опухоль имеет кли-нически определяемый объем, а в 50% наблюдений процесс, как правило, поражает большую часть органа и сопровождается лимфогенными метаста зами в регионарные лимфатические узлы. В 10% случаев обнаруживается инвазивная опухоль с отдаленными лимфогенными метастазами, нарастаю-шими болями в тазовой области, сдавлением шейки мочевого пузыря и/или прямой кишки и гематурией. По мере прогрессии развиваются гематоген-ные метастатические поражения скелета, инвазия в органы тазовой области. У большинства больных рак простаты является гормоночувствительной опу-холью. Большое диагностическое значение при раке простаты имеет соче-танное применение пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) простаты и определения в плазме крови уровня PSA с оценкой отношения свободного и общего PSA или выявлением относительного количества свободного PSA (соотношение обычно меньше 0,15, а количество свободного PSA - меньше 25%). Однако наиболее надежным способом диагностики является гистологическое исследование, производимое при мультифокальной пункционной биопсии и последующей простатэктомии. Патологическая анатомия. Макроскопически рак простаты обычно харак-теризуется наличием в простате множественных плотных узлов желто-белого цвета, локализующихся по периферии железы и под капсулой. Микроскопи-чески наиболее часто выявляют аденокарциному предстательной железы, для которой характерно формирование комплексов атипичных желез средних и мелких размеров, обычно выстланных мономорфными клетками кубиче-ской или цилиндрической формы (рис. 18.4). Иногда встречаются варианты аденокарциномы с папиллярными или криброзными структурами. Высоко-, умеренно и низкодифференцированные варианты аденокарциномы отли-чаются не только степенью выраженности клеточного атипизма, но и стро-мально-паренхиматозным соотношением, а также наличием или отсутствием регулярных структур, формируемых опухолевой тканью. Реже встречаются другие морфологические варианты рака: протоковая аденокарцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, переходнокле-точный рак, низкодифференцированные коллоидный и перстневидно-кле-точный рак, недифференцированный (анапластический) рак.

При раке предстательной железы применяются несколько схем оценки выраженности опухолевого поражения. Согласно наиболее распространен-ной системе Глиссона (Gleasson D.F.), выделяют 5 степеней гистологической дифференцировки и роста паренхиматозных структур. При этом степени 3, 4 и 5 включают отдельные субкатегории (А, В и С), имеющие морфологические различия. Вследствие вариабельности степени дифференцировки опухолевой ткани в различных участках опухоли система Глиссона предполагает опреде ленный порядок суммирования показателей, обозначающих ту или иную сте-пень.

Степень 1 определяется редко; рак этой степени выявляется в транзи-торной зоне органа. Паренхима опухолевого узла, имеющего четкие гра-ницы, сформирована из мелких и средних по размеру, тесно лежащих мономорфных ацинусов, разделенных узкими прослойками стромы. Вы-стилка ацинусов образована светлыми кубическими и цилиндрически-ми секреторно-люминальными гландулоцитами, обладающими слегка увеличенными атипичными ядрами. Клетки базального слоя отсутству-ют. В просвете некоторых ацинусов встречаются многоугольные эозинофильные кристаллоиды.

Степень 2 характеризуется менее четкими границами опухолевого узла из-за ограниченного инфильтративного роста; ацинусы заметно различают-ся по размеру и форме, они лежат более разрозненно и нередко разделены довольно широкими прослойками стромы. Отчетливых цитологических отличий от степени | нет. Степень 3 градуируется по 3 формам: А, В и С. Паренхима рака в фор-мах 3-А и 3-В отличается от таковой при предыдущих двух степенях еще большим отдалением опухолевых ацинусов друг от друга и еще боль-шим разнообразием их строения и размеров от средних до крупных. Рак в форме 3-А обнаруживает больший калибр просвета ацинусов и больше вариантов их строения, проявляющихся в вытянутых и ветвя-щихся структурах. Формирование сосочков не характерно. При форме 3-В ацинусы имеют мелкие размеры, обнаруживают явный инфиль-тративный рост и, как правило, обладают темноклеточной выстилкой. Нередко картина напоминает скиррозную аденокарциному, в которой у части мелких ацинусов отсутствует просвет. Форма 3-С представле на относительно крупными, четко очерченными агрегатами ацинусов с криброзными (солидно-железистыми), а также сосочковыми или кри-брозно-сосочковыми структурами. При этой форме могут поражаться протоки простаты.

Степень 4 выражается в двух формах А и В. Для формы 4-А характерен либо крупноочаговый сливной рост мелких ацинусов и/или солидно-же-лезистых комплексов с небольшими просветами, либо обширные поля криброзных структур. Форма 4-В отличается от предыдущей светлой, иногда оптически пустой цитоплазмой опухолевых клеток, имеющих сходство со светлоклеточным раком почки. На данной стадии присут-ствуют выраженные признаки инвазии.

Степень 5 тоже включает 2 формы: А и В. При форме 5-А выявляются изолированные округлые крупноочаговые, солидно-железистые и кри-брозные комплексы раковой паренхимы, которые содержат в просвете некротические массы. Форму 5-В представляют низкодифференциро-ванные разновидности с диффузным ростом очень мелких уродливых же лез, а также анапластические разновидности с рассыпным ростом крайне атипичных и полиморфных раковых клеток.

Итоговая оценка степени опухолевого поражения предстательной железы согласно системе Глиссона выводится в результате суммирования двух край-них степеней, выявленных в различных участках исследуемого образца ткани. Минимальная степень злокачественности равна 2 (1+1) баллам, максималь-ная - 10 (5+) баллам. Кроме системы Глиссона распространена оценка выраженности опухоле вого процесса по классификации TNM:

Т, - опухоль выявлена в толще неизмененной ткани предстательной железы; Т, - опухоль расположена в пределах предстательной железы, деформи-руя контур органа, но не прорастая в семенные пузырьки и латеральные борозды;

Т, - опухоль прорастает за пределы предстательной железы, поражая се-менные пузырьки и латеральные борозды; Т. - опухоль прорастает в соседние органы; 4

№, - единичный метастаз в регионарном (тазовом) лимфатическом узле;

N множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах; №3 - множественные метастазы в регионарных (тазовых) лимфатических узлах, фиксированных к стенке таза; № - метастазы в регионарных лимфатических узлах паховой, подвздош-ной и парааортальной групи;

М - отдаленных (гематогенных) метастазов нет; M есть отдаленные (гематогенные) метастазы.

Высокая частота инвазии рака в капсулу простаты обусловлена преимуще-ственно субкапсулярным расположением опухоли. Встречается также пери-невральная инвазия аденокарциномы в ткань простаты и/или смежные ткани. Опухоль способна прорастать в семенные пузырьки, а на поздних стадиях за-болевания в мочевой пузырь. Ранние метастазы обнаруживаются в лимфа-тических узлах малого таза, далее поражаются подвздошные и парааортальные лимфатические узлы. Через грудной лимфатический проток или из венозно-го сплетения простаты по верхней полой вене происходит метастазирование в легкие. Почти у всех больных, умерших от аденокарциномы простаты, опу-холь метастазирует в позвоночник, ребра, кости таза. 5-летняя выживаемость при начальных стадиях рака достигает 90-95%, а в случае выявления диссеми-нированных гормонорезистентных форм рака - менее 25%.

+. Крипторхизм

Крипторхизм

Относительно распространённый порок развития яичек: неопущение одного или обоих яичек в мошонку Встречается у 0,3–0,8 % взрослых мужчин

Этиология

Основная причина: нарушение в процессе внутриутробного развития перемещения семенников через брюшную полость в таз и далее через паховый канал в мошонку

Идиопатические случаи Связана с генетическими аномалиями (например, трисомии 13) Гормональные факторы

В 75 % случаев крипторхизм односторонняя аномалия

Патологическая анатомия

Изменения в эктопическом яичке начинаются в раннем детском возрасте и приводят к задержке развития сперматогенного эпителия

Семенные канальцы превращаются в плотные шнуры из гиалинизированной соединительной ткани, покрытые развитой базальной мембраной

Увеличивается объём стромы яичка

Уменьшается количество клеток Лейдига

Вследствие этого при прогрессировании атрофии:

Размеры эктопического яичка уменьшаются

Яичко становится более плотным

В результате одностороннего крипторхизма во втором яичке, опустившемся в мошонку:

Половые клетки малочисленны

Их дифференцировка задерживается

Клинические последствия

При остановке эктопического яичка в паховом канале:

Частые травматизации

Часто сочетается с паховой грыжей, что приводит к необходимости хирургического вмешательства

При одностороннем и двустороннем крипторхизме:

Развивается бесплодие

В эктопированном яичке значительно повышен риск малигнизации

Sources ​

Одним из относительно распространенных пороков развития яичек являет-ся крипторхизм неопущение одного или обоих яичек в мошонку, что встре чается у 0,3- 0,8% взрослых мужчин.

Этиология. Основной причиной развития крипторхизма является нару-шение в процессе внутриутробного развития перемещения семенников через брюшную полость в таз, и дальше, через паховый канал, в мошонку. Поми-мо идиопатических случаев развития крипторхизма, описана связь данной патологии с генетическими аномалиями (например, при трисомии 13) и гор-мональными факторами. В 75% случаев крипторхизм односторонняя ано-малия.

Патологическая анатомия. Изменения в эктопическом яичке начинаются в раннем детском возрасте и в дальнейшем выражаются в задержке развития сперматогенного эпителия: семенные канальцы приобретают вид плотных шнуров из гиалинизированной соединительной ткани, покрытых развитой базальной мембраной, увеличивается объем стромы яичка, уменьшается ко-личество клеток Лейдига. По мере прогрессирования атрофических измене-ний в семенных канальцах размеры эктопического яичка уменьшаются, яичко становится плотнее. При одностороннем крипторхизме во втором яичке, опу-стившемся в мошонку, также

отмечают патологические изменения, половые клетки малочисленны, их дифференцировка задерживается.

При остановке эктопического яичка в паховом канале оно часто подвер-гается травматизации, кроме того, такому положению семенника часто со-путствует паховая грыжа, что требует хирургического вмешательства. При одностороннем и двустороннем крипторхизме, как правило, развивается бес-плодие, в эктопированном яичке значительно выше риск малигнизации.

+. Опухоли яичек

Терминология

Выделяют две основные группы опухолей яичка:

Герминогенные (≈ 95 % новообразований)

Негерминогенные (≈ 5 % новообразований)

Основные герминогенные опухоли:

Семинома (типичная и сперматоцитарная)

Эмбриональный рак

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа)

Хориокарцинома (хорионэпителиома)

Тератомы (зрелая, дермоидная киста, незрелая, с малигнизацией)

Смешанные герминогенные (различные комбинации компонентов)

Гонадобластома

Основные негерминогенные опухоли (из стромы и полового тяжа):

Сертолиома (опухоль из клеток Сертоли)

Лейдигома (опухоль из клеток Лейдига)

Смешанные опухоли Сертоли + Лейдига

Гранулезоклеточные опухоли (взрослого и ювенильного типов)

Прочие: эпителиомы овариального типа, злокачественные лимфомы, плазмоцитомы

Эпидемиология и предрасполагающие факторы

Опухоли яичка составляют около 1 % всех новообразований у мужчин

Герминогенные (≈ 95 %) характеризуются крайне злокачественным течением и

быстрой диссеминацией

Негерминогенные (≈ 5 %) чаще доброкачественны, некоторые обладают гормональной активностью

Крипторхизм

ассоциирован с повышенным риском семиномы

Синдром Пейтца–Жигерса

ассоциирован с сертомиомой

HLA B13

Макроскопия аналогична типичной семиноме Микроскопия:

диффузный рост трёх типов клеток: лимфоцитоподобные, промежуточные, крупные

трабекулярные поля, мелкие кистозные полости

интенсивная митотическая активность, атипичные митозы

Эмбриональный рак

Макроскопически:

узел мягкой консистенции, бледно-серый, нечетко отграничен

зоны некроза и кровоизлияний, выступание над поверхностью разреза

Микроскопически:

солидные пласты, железистые и сосочковые структуры

очаги аморфного оксифильного материала

крупные полигональные клетки с везикулярными ядрами и выраженными ядрышками

30 % ↑ α-фетопротеина; 50 % — внутрисосудистая инвазия и тромбоз

Опухоль желточного мешка

Макроскопически:

узел мягкой консистенции без чётких границ, участки ослизнения, кисты Микроскопически:

ретикулярная ткань с микрокистами и сотовидными структурами

"тельца Шиллера–Дюваля" (периваскулярные структуры)

сосочковые образования, солидные комплексы, зоны кишечной или эндометриоидной дифференцировки

100 % ↑ α-фетопротеина

Хориокарцинома

Макроскопически:

небольшой узел с многими очагами некроза и кровоизлияний Микроскопически:

пласты моно- и полиморфных клеток цитотрофо- и синцитиотрофобласта

центральные очаги некроза; внутрисосудистая инвазия трофобласта

Тератомы

Макроскопически:

узел может содержать кисты, хрящ, костную ткань Микроскопически:

Зрелая — структуры кишечного, респираторного, эпидермального эпителия, слюнной/щитовидной/поджелудочной паренхимы в развитой строме с хрящом, костью, мышечной и жировой тканью

Дермоидная киста — эпидермоидный эпителий с придатками кожи; не метастазирует

Незрелая — фетальные органы (кишечные железы, печёночные балки, нейроэпителий), незрелая веретеноклеточная строма, бластоматозные ткани; быстрый инвазивный рост

С малигнизацией — очаги рабдомиосаркомы, саркомы, реже аденокарциномы или плоскоклеточного рака

Гонадобластома

Микроскопически:

зародышевые клетки, похожие на семиному, и клетки Сертоли в округлых гнёздах

гиалиновые шары и кальцификаты в строме

Формы роста и метастазирование

Лимфогенное и гематогенное пути

Семинома типичная

в 10 % — инвазия в придатки яичка и ткани мошонки, что приводит к активному метастазированию

Эмбриональный рак

ретроперитонеальный рост; 10–20 % — отдалённые метастазы

Хориокарцинома

высокий инвазивный потенциал вследствие прорастания в сосуды, в результате

— обширные отдалённые метастазы, а первичный узел подвергается фиброзной трансформации

Тератомы у взрослых

инвазивный рост зрелой тератомы с незрелыми элементами, способствующий метастазированию

Осложнения и исходы

Метастазы в лимфоузлы, лёгкие, печень, кости

Парнеопластические синдромы:

Гинекомастия при семиноме, эмбриональном раке, хориокарциноме

Тиреотоксикоз при хориокарциноме

Некроз и кровоизлияния в тканях опухоли и метастазах

Прогноз:

Семинома типичная — благоприятный при своевременном лечении

Сперматоцитарная семинома — медленный рост, редко метастазирует

Эмбриональный рак и хориокарцинома — агрессивные, неблагоприятный прогноз

Опухоль желточного мешка у детей — благоприятный при своевременном лечении; у взрослых — неблагоприятный

Незрелая тератома и с малигнизацией — неблагоприятный прогноз

Клиническое значение

Ранняя диагностика снижает риск отдалённых метастазов и осложнений, что способствует улучшению прогноза Контроль уровня α-фетопротеина_ и хорионического гонадотропина —

ключевые диагностические маркёры Скрининг пациентов с крипторхизмом и нарушениями полового развития

позволяет выявлять новообразования на ранних стадиях

Sources ​

Рак яичек

Рак яичек встречается редко. Его происхождение и строение крайне разнообразны. Помимо наиболее часто встречаемой семиномы, находят эмбриональный рак, тератобластому. Иногда из тератоидной опухоли яичка развивается хорионэпителиома (хориокарцинома). Рак яичка не достигает больших размеров, но дает лимфогенные и гематогенные метастазы в различные органы и ткани.

Опухоли придатка, семенного канатика и оболочек яичка по сравнению с опухолями яичек еще более редки. Они могут быть эпителиальными и неэпителиальными, доброкачественными и злокачественными. В придатке яичка преобладают эпителиальные опухоли, в семенном канатике и оболочках яичка - неэпителиальные. Среди этих опухолей встречаются аденоматоидная опухоль (мезотелиома придатка яичка), рак придатка, мезотелиома влагалищной оболочки, саркома (ювенильная рабдомиосаркома) семенного канатика и др.

Опухоли яичка Опухоли яичка редко встречающиеся заболевания, составляющие около 1% всех

новообразований у мужчин. Их подразделяют на 2 группы:

герминогенные развивающиеся из половых и зародышевых клеток; к этой группе относятся примерно 95% новообразований яичка, которые характеризуются крайне злокачественным течением, с быстрой и обшир-ной диссеминацией; негерминогенные - развивающиеся из стромы полового тяжа, обладающие доброкачественным течением, некоторые из них проявляют гормональную активность, вырабатывая стероиды и обусловливая соответствующую сим-птоматику. Герминогенные опухоли (из половых клеток) могут быть построены как из тканей одного гистологического типа, так и включать 2 и более типов.

Герминативные опухоли из тканей одного гистологического типа Герминативные опухоли из тканей одного гистологического типа группа новообразований, включающая 2 вида семином, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионкарциному и тератомы.

Типичная семинома (дисгерминома, семинома Шевассю) — злокачественная

опухоль, построенная из относительно мономорфных зародышевых эпителио-цитов, рост которой сопровождается лимфоидной инфильтрацией и гранулема-тозной реакцией и повышением уровня хорионического гонадотропина в крови. Опухоль может возникать в крипторхическом яичке.

Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченное, умеренно плотное, дольчатое или многоузловое новооб-разование диаметром несколько сантиметров. На разрезе опухоль желтовато-розового цвета, часто с очагами кровоизлияний. В половине случаев процесс захватывает яички целиком, а в 10% случаев типичных семином обнаруживают инвазию в придатки яичек и другие ткани мошонки, при этом опухоль интен-сивно метастазирует лимфогенным и гематогенным путями.

Морфология. Микроскопически типичная семинома формирует альвео-лярные гнезда, пласты, узкие или широкие тяжи, реже тубулярные, псевдо-железистые и криброзные структуры. Иногда паренхима новообразования достигает большого развития, формируя сплошные обширные поля. Изред ка паренхима типичной семиномы содержит гигантские элементы синцити-отрофобласта. Сперматоцитарная семинома (сперматогониома, сперматоцитная семинома, семинома Массона) злокачественное новообразование, построенное из 3 ти-пов зародышевых клеток яичек, составляет не более 4,5% всех семином. Чаще развивается в пожилом возрасте, характеризуется длительным бессимптомным течением. Опухоль обладает медленным ростом, метастазирует крайне редко, макроскопически не отличается от типичной семиномы. Микроскопически отмечается характерный диффузный рост опухолевых клеток в виде обшир-ных полей, разделенных прослойками стромы, в которой встречаются щели и мелкие кистозные полости. Реже выявляется трабекулярный характер роста. Опухолевые клетки могут быть 3 типов: лимфоцитоподобные, промежуточные (наиболее распространенные) и крупные. Изредка попадаются гигантские многоядерные клетки. Митотическая активность опухолевых элементов вы-ражена, встречаются фигуры атипичных митозов. Анапластический вариант сперматоцитарной семиномы встречается редко и характеризуется преоблада-нием мономорфных клеток промежуточного типа с выраженным ядрышком. Иногда семиномы сочетаются с веретеноклеточной или рабдомиобластоидной саркомой.

Эмбриональный рак злокачественная опухоль из зародышевых эпите-лиоцитов. Наиболее часто ее диагностируют у молодых HLA B13+ мужчин. Опухоль рано обнаруживает себя, ее рост в пораженном органе часто со-провождается болью, у больных иногда развивается гинекомастия. Опухоль имеет более агрессивное клиническое течение, чем семиномы, часто про-растает в придатки яичек и семенной канатик. Ретроперитонеальный рост и отдаленные лимфо- и гематогенные метастазы определяются у 10-20% больных.

Патологическая анатомия. Макроскопически эмбриональный рак пред-ставляет узел мягкой консистенции, на разрезе бледно-серого цвета, нередко выступающий с поверхности разреза, нечетко отграниченный, иногда содер-жащий зоны некроза и кровоизлияния. Микроскопически видно, что парен-хима опухоли состоит из