2 Семестр / Занятие №10 +

плотную, серовато-белую бляшку с поверхностным изъ-язвлением и струпом. Микроскопически выявляются все признаки карцино-мы in situ в многослойном плоском эпителии. В 10-20% случаев заболевание прогрессирует в инвазивный рак. Эритроплазия Кейра Эритроплазия Кейра развивается на коже головки пениса и крайней плоти в виде

одиночных или множественных розово-красных очагов, с бархатистой, иногда шелушащейся поверхностью. Микроскопически в этих очагах обнару-живают дисплазию различной степени выраженности.

Боуэноидный папулез Боуэноидный папулез отличается от болезни Боуэна возникновением в мо-лодом

возрасте и формированием на коже множественных пигментированных папулезных элементов. Изредка встречаются веррукозные изменения, сход-ные с остроконечной кондиломой. Микроскопически боуэноидный папулез не имеет отличий от болезни Боуэна.

Злокачественные новообразования Среди злокачественных опухолей полового члена первое место по распро-

страненности занимает плоскоклеточный рак, составляющий около 1% всех злокачественных новообразований у мужчин.

Этиология. В настоящее время доказана роль ВПЧ высокого канцероген-ного риска в развитии плоскоклеточного рака пениса. Кроме того, факторами риска для его развития являются фимоз и склероз крайней плоти. Отмече-но, что заболевание редко встречается у евреев, мусульман и представителей некоторых народов Австралии, Океании и Африки, которым в детском возрас-те произвели обрезание (циркумцизию) крайней плоти. Принято считать, что обрезание препятствует избыточному накоплению на венечной борозде, под крайней плотью смегмы (специфического смазочного секрета желез крайней плоти, скапливающегося под се внутренним листком). Роль смегмы в разви-тии злокачественной опухоли до конца не ясна, возможные канцерогенные вещества не верифицированы.

Рак полового члена чаще диагностируется у мужчин в возрасте 40-70 лет. Наиболее типичные места возникновения опухоли слизистая оболочка головки пениса, крайняя плоть или венечная борозда. Выделяют 3 варианта роста этого рака поверхностное распространение, вертикальная инвазия и бо-родавчатая форма. Эти морфологические варианты отличаются степенью диф-ференцировки, выраженностью инвазии и имеют различный метастатический потенциал. Микроскопически в 70% рак пениса не обладает сосочковым стро-ением и имеет фокусы ороговения. В трети наблюдений опухоль представлена бородавчатым или базалиоидным типами. Гистологически эти типы сходны с эпидермоидными раками полости рта, вульвы и других локализаций.

Другие типы рака полового члена (железисто-плоскоклеточный, базаль-но- клеточный, анапластический рак) встречаются исключительно редко. Опухолевые поражения пениса меланоцитарного и мезенхимального проис-хождения диагностируются крайне редко и не имеют существенных отличий от своих аналогов других локализаций.

+. Заболевания бульбоуретральных желез и семенных пузырьков

Заболевания бульбоуретральных желез и семенных пузырьков встречаются крайне редко.

Патогенез поражений

Причина: вследствие распространения процесса, изначально протекающего в

предстательной железе и мочевыводящих путях

Классификация заболеваний

Воспалительные

Природа: инфекционная

Течение: острое или хроническое

Новообразования встречаются крайне редко

Опухолеподобные процессы

врожденные или приобретенные кисты

фиброзно-мышечная гиперплазия

Доброкачественные опухоли

цистаденома

реже мезонефроидная гамартома

реже аденомиома

Злокачественные опухоли

рак семенных пузырьков и бульбоуретральных желез

саркомы

Sources ​

Отдельно заболевания бульбоуретральных желез и семенных пузырьков встречаются крайне редко. Обычно поражение развивается вследствие рас-пространения процесса, изначально протекающего в предстательной железе и мочевыводящих путях.

Воспалительные заболевания часто имеют инфекционную природу и име-ют острое или хроническое течение. Новообразования крайне редки. Среди опухолеподобных процессов встречаются врожденные или приобретенные кисты, фиброзно-мышечная гиперплазия. Доброкачественные опухоли пред-ставлены преимущественно цистаденомой, реже выявляются мезонефроидная гамартома и аденомиома. Первичные злокачественные опухоли: рак семенных пузырьков и бульбоуретральных желез, саркомы.

+. Дисгормональные болезни мужских половых органов: гипертрофия предстательной железы.

Терминология

Исторически использовали термин аденома предстательной железы (от греч. aden – железа, oma – опухоль), но этот термин не соответствует структурным

изменениям

В международной классификации (МКБ-10) закреплён термин

доброкачественная гиперплазия предстательной железы (benign prostatic hyperplasia, БГПЖ)

Синонимы: дисгормональная гиперпластическая простатопатия, что

отражает гормональную природу и гиперпластический характер

Эпидемиология

У 25 % мужчин европеоидной расы после 50 лет диагностируют БГПЖ У 50 % мужчин – после 60 лет У 90 % мужчин – после 70 лет

В России БГПЖ занимает первое место среди новообразований мужских половых органов

Причины и патогенез

Гормональный дисбаланс

Прогрессивное повышение сывороточного 17-β-эстрадиола и эстрона вследствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин старше 50 лет

Что приводит к локальной пролиферации эстроген-чувствительной периуретральной (транзиторной) зоны простаты

Хроническое воспаление

Присутствие хронического простатита (в том числе инфекционного происхождения)

Вследствие этого усиление пролиферативных процессов и стимуляция стромально-эпителиального взаимодействия

Виды и формы морфологических изменений

Нодулярная гиперплазия

Железистая (аденоматозная)

Ацинусы расширены, округлые или ветвистые

Преобладание железистых элементов, сохранённая дольчатость

Мышечно-фиброзная (стромальная)

Увеличение гладкомышечных волокон и коллагеновой стромы

Наличие атрофичных ацинусов, дольчатость нарушена

Смешанная

Сочетание признаков железистого и стромального компонентов

Часто выявляются ретенционные кисты

Семь гистологических форм БГПЖ

Простая железистая

Развитые округлые, разветвлённые ацинусы, иногда мелкие кисты

Эпителий однослойный или многослойный призматический

В эпителии – апудоциты с гранулами хромогранина А, кальцитониноподобных белков, синаптофизина, NSE

В просвете – слизистый секрет и амилоидные тельца

Папиллярная и криброзная

Избыточное количество сосочковых и решётчатых структур в ацинусах

Железисто-фиброзная

Умеренное разрастание стромы, преобладание железистых долек

Железисто-фиброзно-мышечная

Смесь трёх компонентов: ацинарного, фиброзного и мышечного

Мышечно-железистая

Строма и эпителий представлены в равной степени

Мышечно-фиброзная (лейомиоматозная, безацинарная)

Преобладание гладкомышечных опухолевидных узлов, ацинусы грубо атрофичны

Базально-клеточная гиперплазия

Узлы из солидных гнёзд и тяжей мономорфных базальных клеток Высокое ядерно-цитоплазматическое отношение

Патологическая анатомия

Макроскопическая характеристика

Увеличенная железа, плотнозвуковая или мягкоэластическая консистенция Поверхность при диффузном росте – гладкая; при узловом – крупнобугристая Средняя доля выдаётся в просвет шейки пузыря и уретры, в результате чего возникает обструкция На разрезе – узлы четко отграничены соединительнотканными перегородками;

в крупных узлах – кровоизлияния, некрозы, конкременты в расширенных ацинусах

Микроскопическая характеристика

Соотношение ацинусов и стромы, высота эпителия, наличие кист, папилл В железистых формах – широкие ацинусы, выстланные призматическим эпителием, апудоциты, слизистый секрет, амилоид В стромальных формах – плотная коллагеновая и мышечная строма, атрофия ацинусов

При базально-клеточной – гнёзда темных базальных клеток

Клиническая диагностика

Определение уровня общего PSA

Нормы: 40 л. – 0–2 нг/мл; 60 л. – 0–3,8 нг/мл; 80 л. – 0–7 нг/мл

При БГПЖ – возможно повышение до 50 нг/мл Инструментальные методы (не описаны в материале)

Клиническая картина: нарушение мочеиспускания, остаточная моча, слабая струя

Осложнения и исходы

Обструкция уретры и шейки пузыря что приводит к затруднению оттока мочи

Компенсаторная гипертрофия стенки пузыря, вследствие этого остаточная моча и вторичное инфицирование

Возможные инфекции: цистит, пиелит, восходящий пиелонефрит; при гнойном процессе – уросепсис

Гидроуретер, гидронефроз, прогрессирующая почечная недостаточность

При длительно существующей узловой гиперплазии в 4–10 % случаев – выявление

аденокарциномы

У лиц старше 70 лет в 20 % – области атипичной аденоматозной гиперплазии и

простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) или высокодифференцированной аденокарциномы

Клиническое значение

Широкая распространённость и высокая заболеваемость у пожилых мужчин Значимый риск почечной недостаточности и септических осложнений Необходимость мониторинга PSA и патогистологической верификации при оперативном лечении Учёт морфологической природы болезни – гиперплазии, а не опухоли – для выбора оптимальной терапии

Sources ​

В течение долгих лет доброкачественное увеличение объема предстательной железы называли аденомой (от греч. aden - железа, oma - опухоль). Однако этот термин не соответствует структурным изменениям железы. Увеличение объема железы происходит за счет повышения количества клеток или внутриклеточных структур, компонентов стромы, количества сосудов. Эти изменения соответствуют гиперплазии (гипертрофии) железы, а не ее опухоли. Точное соответствие названия болезни морфологическим ее проявлениям отражено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - «доброкачественная гиперплазия предстательной железы».

Доброкачественную гиперплазию предстательной железы (дисгормональную гиперпластическую простатопатию) наблюдают у 95% мужчин старше 70 лет. Железа увеличена, мягкоэластическая, иногда бугристая. Наиболее увеличена средняя часть (доля) железы, которая выдается в просвет мочевого пузыря, затрудняя отток мочи.

На разрезе увеличенная железа состоит как бы из отдельных узлов, разделенных прослойками соединительной ткани.

По гистологическому строению различают железистую (аденоматозную), мышечнофиброзную (стромальную) и смешанную формы нодулярной гиперплазии.

Железистая гиперплазия - увеличение железистых элементов, причем величина долек и количество составляющих ее элементов сильно варьируют. Мышечнофиброзная (стромальная) гиперплазия характеризуется появлением значительного количества гладкомышечных волокон, среди которых обнаруживают атрофичные железистые элементы, дольчатость железы нарушена. Смешанная форма гиперплазии - сочетание тканевых нарушений, характерных для первых двух видов. При этом нередко появляются кистозные образования ретенционного происхождения.

Осложнения доброкачественной гиперплазии предстательной железы сдавление и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, вследствие чего затруднен отток мочи. Стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофирована. Однако эта компенсация недостаточна, в пузыре накапливается избыток мочи, возникает вторичная инфекция, появляются цистит, пиелит и восходящий пиелонефрит. Если воспаление принимает гнойный характер, развивается уросепсис.

Среди заболеваний предстательной железы выделяют следующие группы: пороки развития, воспалительные заболевания, опухоли.

Пороки развития предстательной железы Это редко встречающиеся заболевания, обусловленные нарушениями формирования простаты в эмбриогенезе.

К порокам развития предстательной железы относятся:

агенезия и гипоплазия предстательной железы недоразвитие ткани простаты; полное отсутствие или эктопия предстательной железы;

добавочная предстательная железа; истинные кисты предстательной железы;

Основные проявления пороков развития предстательной железы связаны с нарушением функции репродуктивной и мочевыделительной систем.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) дис-гормональное

заболевание периуретральной части простаты, характеризую-щееся увеличением размеров железы, приводящим к обструкции выходного отдела мочевого пузыря. ДГПЖ занимает первое место среди всех новообра-зований мужских половых органов: в России в настоящее время ДГПЖ встре-чается у каждого четвертого

мужчины европеоидной расы после 50 лет, y 50% после 60 лет, а после 70 лет у 90% мужчин. Опухолевая природа ДГПЖ подтверждается наличием аберраций генома, анэуплоидных клеточных линии и экспрессией канцероэмбрионального антигена. Патогенез. Развитие ДГПЖ связано с прогрессирующим повышением концентрации сывороточного 17-В-эстрадиола и эстрона, формирующихся вслед ствие метаболической конверсии из тестостерона и андростендиона у мужчин после 50 лет. Это подтверждается тем, что на ранних стадиях ДГПЖ в боль-шинстве случаев локализуется в эстроген-чувствительной периуретральной (транзиторной) зоне предстательной железы. Кроме того, определенную роль в патогенезе ДГПЖ играет хроническое воспаление: у большинства больных ДГПЖ диагностируется хронический простатит (в том числе инфекционной этиологии). Клинико-лабораторная диагностика ДГПЖ основана на определении уровня общего сывороточного простатоспецифического антигена (PSA). Нормальная концентрация общего PSA у 40-летних мужчин колеблется от 0 до 2 нг/мл, у 60-летних от 0 до 3,8 нг/ мл, у 80-летних от 0 до 7 нг/мл. При ДГПЖ уро-вень общего PSA может повышаться до 50 нг/мл.

Патологическая анатомия. Предстательная железа увеличена в размерах, плотноэластической консистенции, характерно появление узлов разной ве-личины (при диффузном увеличении железа имеет гладкую поверхность, при узловом крупнобугристую). В наибольшей степени увеличивается средняя доля, выдающаяся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, между капсулой и узловыми образованиями обычно со-храняется нормальная железистая ткань. На разрезе в предстательной железе обнаруживаются узлы с четкими границами, разделенные соединительнот-канными прослойками. В больших узлах встречаются очаги кровоизлияний, некрозов, в расширенных гиперплазированных ацинусах выявляются кон-кременты.

Морфология. При микроскопическом исследовании выделяют 7 гистологи-ческих форм ДГПЖ, причем при каждой из этих форм название определяется преобладанием какого-либо компонента опухоли.

Простая железистая форма встречается наиболее часто и характеризует-ся образованием развитых округлых, расширенных (вплоть до появле-ния мелких кист)

иразветвленных ацинусов, формирующих дольковые структуры. Ацинусы преобладают над стромой, они выстланы однослой-ным призматическим эпителием разной высоты, встречаются участки, выстланные многослойным эпителием. В эпителии гиперплазированных ацинусов обнаруживаются отдельные апудоциты, в цитоплазматических гранулах которых выявляются хромогранин А, кальцитониноподобные белки, синаптофизин, нейрон-специфическая энолаза и т.д. В просвете некоторых ацинусов выявляется слабо эозинофильный слизистый секрет

иамилоидные тельца (рис. 18.2).

Папиллярная и криброзная формы характеризуются значительным коли-чеством сосочковых и решетчатых структур в гиперплазированных аци-нусах. Железисто-фиброзная встречается относительно часто. Железисто-фиброзно-мышечная форма также встречается нередко.

Мышечно-железистая.

Мышечно-фиброзная (лейомиоматозная, безацинарная) формы диагно-стируются редко.

При ДГТІЖ часто встречаются вторичные изменения в предстательной железе: воспаление, некроз (инфаркт) и различные расстройства кровообращения (полнокровие, отек, мелкие кровоизлияния, тромбоз). По периферии зон инфарктов в эпителии сохранившихся ацинусов иногда развивается очаговая плоскоклеточ-ная метаплазия. В 20% наблюдений ДГПЖ у лиц старше 70 лет обнаруживаются очаги атипичной аденоматозной гиперплазии, простатической интраэпители-альной неоплазии или высокодифференцированной аденокарциномы.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями ДГПЖ являются сдавли-вание и деформация мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, затруднение оттока мочи. Прогрессирующая обструкция мочеиспускательно-го канала сопровождается развитием гидроуретры, гидронефроза и, в итоге, почечной недостаточности. В стенке мочевого пузыря выявляются призна-ки компенсаторной гипертрофии, происходит избыточное накопление мочи в пузыре, вторичное инфицирование. Возможно развитие цистита, пиелита, восходящего пиелонефрита, урогенного сепсиса. В 4-10% случаев при опера-циях, выполненных по поводу длительно существующей узловой гиперпла-зии, в предстательной железе выявляется аденокарцинома.

Базально-клеточная гиперплазия Базально-клеточная гиперплазия редко встречающееся ДГПЖ, развива-ющееся в

транзиторной и периферической зонах простаты. Клинически ба-зально-клеточная гиперплазия протекает идентично ДГПЖ.

Патологическая анатомия. Микроскопически паренхима узлов представлена небольшими солидными гнездами и тяжами, построенными из мономорфных темных клеток базального типа с относительно высоким ядерно-цитоплазма- тическим отношением.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз обычно проводят с ДГПЖ, простатической интраэпителиальной неоплазией, раком простаты. Простатическая интраэпителиальная неоплазия Простатическая интраэпителиальная неоплазия (син.: ПИН, атипич-ная первичная

гиперплазия, крупноацинарная атипичная гиперплазия, дук-тально-ацинарная дисплазия, PIN) - очаговый пролиферативный процесс в выстилке ацинусов, сопровождающийся постепенно прогрессирующими атипией и полиморфизмом клеток секреторно-люминального типа. ПИН яв-ляется групповым понятием, включающим в себя две формы:

ПИН низкой степени злокачественности начинающаяся дисплазия, слабо выраженная дисплазия ацинарных эпителиоцитов; ПИН высокой степени злокачественности умеренно выраженная дис-плазия, тяжелая дисплазия, карцинома in situ (рис. 18.3).

5. Воспалительные заболевания мужских половых органов: причины, виды, патологическая анатомия, осложнения, исходы, клиническое значение.

Терминология

Простатит – воспаление предстательной железы

Орхит – воспаление яичка

Эпидидимоорхит – сочетанное воспаление яичка и придатка

Малакоплакия – хроническое гранулематозное воспаление с характерной пролиферацией макрофагов и образованием телец Михаэлиса-Гутмана

Этиология и причины

Инфекционные факторы

Простатит

острый: кокковая флора (стрепто- и стафилококки)

бактериальный: E. coli, Enterobacteriaceae, Enterococci, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и др.

специфический гранулематозный: Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, грибковые патогены

путь инфицирования — рефлюкс мочи в протоки железы, гематогенно при бактериемии, лимфогенно из прямой кишки

Орхит

вирусный: эпидемический паротит (свинка)

бактериальный: при гонорейном эпидидимоорхите (Neisseria gonorrhoeae), грамотрицательная флора (E. coli, Proteus vulgaris)

туберкулезный и сифилитический орхит – гематогенный путь распространения специфических возбудителей

Неинфекционные факторы

застой секреторной жидкости (небактериальный простатит)

физические и химические раздражители (лучевая терапия, травма)

аутоиммунные механизмы (аутоиммунный орхит)

Классификация по течению

Острый Простатит – катаральный → фолликулярный → паренхиматозный

Орхит

неспецифический острый инфекционный специфические: гонорейный эпидидимоорхит, интерстициальный орхит (эпидемический паротит)

Хронический

Простатит

бактериальный

небактериальный (синдром хронической тазовой боли)

гранулематозный (туберкулезный, сифилитический)

мальакоплакия

Орхит

гранулематозный (туберкулезный, сифилитический)

аутоиммунный (неинфекционный гранулематозный)

Патогенез

Простатит

Катаральный этап

Полнокровие сосудов предстательной железы влечёт за собой

повышенную проницаемость капилляров и отёк стромы Гнойный катар протоков возникает вследствие накопления нейтрофилов и

нарушенного оттока секрета

Фолликулярный этап

Очаговая воспалительная инфильтрация распространяется из протоков в ацинусы

Пролиферация грануляционной ткани формируется как ответ на повреждение эпителия

Паренхиматозный этап

Диффузная лейкоцитарная инфильтрация охватывает весь паренхиматозный слой железы

Образование абсцессов и очагов грануляций происходит вследствие

некроза и попыток регенерации

Хроническое течение

Лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы сохраняется длительно,

что приводит к разрастанию фиброзной ткани

Атрофия железистого эпителия сочетаясь с метаплазией и

пролиферацией формирует криброзные и папиллярные структуры

Орхит

Острый неспецифический

Гематогенное или восходящее проникновение патогенов вызывает отёк и гиперемию стромы

Нейтрофильная инфильтрация приводит к повреждению канальцев и может перерасти в абсцедирование

Специфический (туберкулезный, сифилитический)

Формирование гранулём из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова–Лангханса является ответной реакцией на устойчивые антигены Центральный некроз («гумма») формируется вследствие цитотоксической активности макрофагов