2 Семестр / Занятие №10 +

нервами. Паренхима про-статы состоит из многочисленных желез, протоки которых открываются в верхние отделы мочеиспускательного канала. Вырабатываемый предстательной железой секрет является компонентом спермы и содержит большое количество биологически активных веществ (половые гормоны, различные белки, лимонную кислоту, простагландины и т.д.), за счет ко-торых обеспечивается необходимый объем и биологические свойства эя-кулята. Кроме того, предстательная железа задействована в метаболизме половых гормонов, оказывая регулирующее воздействие на сперматоге-нез и активность гипоталамо-гипофизарной системы. Бульбоуретральные железы расположены периуретрально, ниже уровня выхода мочеиспускательного канала из предстательной железы. Железы имеют альвеолярно-трубчатое строение, протоки их открываются в верх-ние отделы уретры. Секрет бульбоуретральных желез обеспечивает защи-ту слизистой оболочки мочеиспускательного канала от повреждающих воздействий (моча, инфекция и т.д.). Семенные пузырьки парный железистый секретирующий орган, рас-положенный над предстательной железой, сзади и сбоку от дна мочево-го пузыря. Секрет семенных пузырьков является компонентом эякулята, обеспечивающим необходимые для оплодотворения биохимические по-казатели спермы. Семявыносящие протоки являются частью семявыносящих путей, имеют развитую мышечную оболочку, сокращение которой обеспечивает эя куляцию. Семявыносящие протоки, соединяясь с протоками семенных пузырьков, формируют семявыбрасывающий проток, который, проходя через толщу предстательной железы, открывается в мочеиспускательный канал.

Яички парные мужские половые железы, расположенные в мошонке. Яичко фиксировано в мошонке за счет мошоночной связки и семенно-го канатика, включающего яичковые артерии и вены, нервные волокна, лимфатические сосуды и семявыносящий проток. Яичко покрыто серозной капсулой, выросты которой формируют перегородки, обеспечивающие дольчатое строение органа. Строма яичка состоит из интерстициальных (интрафолликулярных) клеток Лейдига и соединительнотканных просло-ек с сосудами и нервными волокнами. Паренхима яичка сформирована системой канальцев, выстланных сперматогенным эпителием динами-чески обновляющейся клеточной популяцией, состоящей из сперматогониев, сперматоцитов І и ІІ порядка, сперматид и сперматозоидов. Кроме того, к паренхиматозным элементам яичка относятся клетки Сертоли (поддерживающие клетки), обеспечивающие трофику сперматогенно-го эпителия и формирующие гематотестикулярный барьер. Основными функциями яичек является сперматогенез и продукция мужских половых гормонов.

Под воздействием вырабатываемого в гипофизе лютеинизирующего гор-мона, клетки Лейдига осуществляют продукцию и выделение тестостерона, активизирующего сперматогенный эпителий и клетки Сертоли, которые также выполняют эндокринную функцию в них происходит синтез эстро-генов, андрогенсвязывающего протеина и ингибина, действующего на ги-пофиз и снижающего секрецию фолликулостимулирующего гормона. Эта система обеспечивает формирование первичных и вторичных половых при-

знаков, регуляцию сперматогенеза и реализацию репродуктивного потенци-

ала (рис. 18.1).

+. Заболевания мужского полового члена

Неопухолевые заболевания полового члена:

воспалительные поражения:

баланопостит

воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти в основе обычно лежит банальная инфекция (стафилококки, стрептококки,

трихомонады, грибковые поражения); часто заражение развивается при половом контакте

Развитию баланопостита способствует неблагоприятный интеркуррентный фон: сахарный диабет, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, иммунодефицитные состояния часто ассоциировано с гнойными поражениями мочеиспускательного канала

в зависимости от особенностей клинической картины и морфологических изменений выделяют:

острый баланопостит:

катаральный: гиперемия и отек головки и крайней плоти; при прогрессировании эпидермис отторгается и формируются поверхностные эрозии

эрозивный

гнойно-язвенный: глубокие дефекты; что приводит к развитию гангренозных изменений с массивным некрозом пениса

гангренозный хронический баланопостит:

развиваются рубцовые изменения кожи головки и крайней плоти,

что в итоге приводит к развитию фимоза

дифференциальный диагноз: сифилис, мягкий шанкр

кавернит

воспаление пещеристых (кавернозных) тел полового члена

возникает редко; причиной является проникновение инфекции в кавернозные тела гематогенным путём при ангине, остеомиелите, сепсисе и т.д.

может возникнуть вследствие травмы или интракавернозного введения препаратов, а также как осложнение острого гнойного уретрита

фиброзные изменения пениса:

фимоз

врождённое или приобретённое патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена при фимозе моча попадает в мешок крайней плоти, растягивая его постоянное раздражение головки и внутреннего листка крайней плоти

может привести к баланопоститу, вследствие этого усиливается сужение крайней плоти насильственное обнажение головки может привести к парафимозу

(ущемление кольцом крайней плоти)

фимоз затрудняет половую жизнь и может быть причиной мужского бесплодия

относительно редкие заболевания пениса:

болезнь Пейрони

фибропластическая индурация полового члена: образование плотных бляшек в белочной оболочке кавернозных тел приводит к болезненным эрекциям, искривлению полового члена при эрекции и уменьшению его ригидности

впервые описал F. G. de la Peyronie в 1743 г. как «четковидную рубцовую ткань, последствием чего явилось искривление пениса вверх во время эрекции»

поражает мужчин 40–60 лет (средний возраст – 55 лет); распространённость

0,3–1 %

этиология и патогенез не до конца ясны; вероятные причины – микротравмы белочной оболочки с последующей организацией кровоизлияний и формированием плотного рубца с очаговыми отложениями солей кальция болезнь рассматривается как полиэтиологичное заболевание:

травматические, воспалительные, генетические и иммунологические факторы клиника:

пальпируемая бляшка (78–100 % случаев)

искривление полового члена (52–100 %)

болезненные эрекции (~ 70 %)

размеры бляшек 1,5–2 см (от нескольких мм до нескольких см)

локализация бляшек: дорсальное, вентральное, латеральное искривление

кавернозный фиброз

процесс склерозирования ткани кавернозных тел с полной или частичной утратой эректильной функции крайняя степень – склероз кавернозных тел

основные причины: приапизм > 3 сут, в результате некроз кавернозной ткани; воспаление кавернозных тел болезнь Пейрони редко вызывает кавернозный фиброз, так как локализуется в белочной оболочке

приапизм

патологическое состояние: длительная (> 6 ч), болезненная эрекция пещеристых тел, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая после полового акта возникает при поражениях ЦНС, некоторых местных патологических

процессах; возможна лекарственная форма

олеогранулема

опухолеподобная реакция на введение под кожу химических веществ (силиконовый гель, вазелиновое масло и т.д.)

морфологически – реакция на инородное тело с хроническим воспалением и выраженными фибропластическими изменениями в поражённом органе часто сопровождается грубыми рубцовыми деформациями, значительно затрудняющими или исключающими половой акт

гипоспадия

порок развития: наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается у основания полового члена, в средней части ствола или у основания головки формы: промежностная, стволовая, головчатая

эписпадия

аномалия развития: полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала формы:

тотальная: отсутствует передняя стенка по всему ходу; наружное отверстие расположено в лобковой области; мышечные слои передней стенки пузыря и шейки недоразвиты или отсутствуют

стволовая: наружное отверстие открывается на спинке полового члена

короткая уздечка полового члена

врождённая особенность, затрудняющая половой акт из-за болезненности основное проявление – разрыв уздечки с сильным кровотечением из артерии уздечки

травматические повреждения пениса

ушиб при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган

«перелом полового члена»: повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел при насильственном изгибе эрегированного пениса вывих полового члена: разрыв тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками

опухоли мужского полового члена:

остроконечная кондилома

доброкачественная опухоль полового члена

этиология – вирус папилломы человека (ВПЧ типов 6 и 11); передаётся при половом контакте; поражает любую влажную кожу или слизистую наружных половых органов мужчин и женщин

патологическая анатомия:

локализация – венечная борозда головки и внутренняя поверхность крайней плоти

одиночные или множественные, мелкие (до нескольких мм) красновато-розовые папиллярные разрастания на ножке или широком основании, напоминающие «цветную капусту»

микроскопически – гиперплазия, гиперкератоз, акантоз; койлоцитоз в эпителиоцитах

гигантская кондилома (опухоль Бушке-Левенштайна)

экзофитный узел, распространяющийся на значительную часть пениса и разрушающий его ассоциирована с ВПЧ; способна к локальной инвазии и часто рецидивирует после удаления микроскопически:

экзофитный рост с папиллярно-ворсинчатыми структурами, гиперкератозом, койлоцитозом

эндофитный рост с участками инвазивного и экспансивного роста; атипия и полиморфизм эпителиоцитов в зоне инвазии паренхимы

карцинома:

in situ наружных мужских половых органов:

болезнь Боуэна: мужчины > 35 лет; тело пениса и мошонка; одиночная плотная серовато-белая бляшка с изъязвлением и струпом; микроскопически – признаки carcinoma in situ; в 10–20 % прогрессирует в инвазивный рак

эритроплазия Кейра: одиночные или множественные розово-красные очаги на головке и крайней плоти с бархатистой или шелушащейся поверхностью; микроскопически – дисплазия различной степени

боуэноидный папулёз: возникает в молодом возрасте; множественные пигментированные папулёзные элементы; микроскопически не отличается от болезни Боуэна

злокачественные новообразования:

наиболее частая – плоскоклеточный рак (≈ 1 % всех злокачественных опухолей у мужчин); этиология – ВПЧ высокого канцерогенного риска; факторы риска – фимоз, склероз крайней плоти; обрезание снижает риск (меньше накопления смегмы)

возраст – 40–70 лет; локализация – слизистая головки, крайняя плоть или венечная борозда

морфологические варианты:

поверхностное распространение

вертикальная инвазия

бородавчатая форма

микроскопически – в 70 % без сосочкового строения, с фокусами ороговения; в 1/3 – бородавчатый или базалиоидный тип

другие редкие типы: железисто-плоскоклеточный, базально-клеточный, анапластический; меланоцитарные и мезенхимальные опухоли без отличий от аналогов в других локализациях

Sources ​

Наиболее распространенными неопухолевыми заболеваниями полового члена являются воспалительные поражения: баланопостит воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти и кавернит воспаление пещеристых (кавернозных) тел полового члена.

Баланопостит Баланопостит относительно часто встречающееся заболевание, в ос-нове которого

обычно лежит банальная инфекция (стафилококки, стрепто-кокки, трихомонады, грибковые поражения); часто заражение развивается при половом контакте.

Развитию баланопостита способствует неблагоприят ный интеркуррентный фон сахарный диабет, хронические инфекционные и воспалительные заболевания, иммунодефицитные состояния. Часто заболе-вание ассоциировано с гнойными поражениями мочеиспускательного кана-ла. В зависимости от особенностей клинической картины и морфологических изменений выделяют острый баланопостит, который может протекать как катаральный, эрозивный, гнойноязвенный или гангренозный баланопостит, и хронический баланопостит.

Острый катаральный баланопостит характеризуется воспалением головки полового члена и крайней плоти, развиваются их гиперемия и отек. При про-грессировании процесса пораженный эпидермис отторгается, и в зоне маце-рации формируются четко отграниченные поверхностные эрозии. Развитие гнойного воспаления головки полового члена характеризуется формирова-нием более глубоких дефектов развивается гнойно-язвенный баланопостит, в исходе которого возможно развитие гангренозных изменений, сопровождаю-щихся массивными некротическими изменениями пениса.

При хроническом баланопостите помимо воспаления развиваются рубцовые изменения кожи головки полового члена и крайней плоти, что в итоге приво-дит к развитию фимоза. Дифференциальный диагноз следует проводить с си-филисом и мягким шанкром.

Кавернит Кавернит воспаление кавернозных тел полового члена, встречается ред-ко. Причиной

этого заболевания является проникновение инфекции в кавер-нозные тела гематогенным путем при различных инфекционных заболеваниях (ангине, остеомиелите, сепсисе ит.д.). Кавернит также может возникнуть вслед-ствие травмы или интракавернозного введения различных препаратов (в том числе лекарственных), а также как осложнение острого гнойного уретрита.

Фиброзные изменения пениса Фиброзные изменения пениса чаще всего проявляются в виде фимоза врожденного

или приобретенного патологического сужения отверстия крайней плоти, не позволяющего обнажить головку полового члена. При фимозе моча, вытекая из наружного отверстия мочеиспускательного канала, попадает в ме-шок крайней плоти, растягивая последний. Постоянное раздражение головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти, в свою очередь, может привести к баланопоститу, что еще больше усугубляет суженис крайней плоти. Насильственное обнажение головки полового члена может привести к ущем-лению ее кольцом крайней плоти, такое заболевание называется «парафимоз». Фимоз затрудняет половую жизнь и может быть причиной мужского бесплодия.

Относительно редко встречающимися заболеваниями пениса являются бо-лезнь Пейрони, кавернозный фиброз, приапизм, олеогранулема, гипоспадия и эписпадия, короткая уздечка полового члена, а также травматические по-вреждения.

Болезнь Пейрони Болезнь Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена, ха-

рактеризуется образованием плотных бляшек в белочной оболочке каверноз-ных тел,

приводящих к возникновению болезненных эрекций, искривлению пениса при эрекции и уменьшению его ригидности. Впервые детально это со-стояние описал F. G. de la Peyronie, который в 1743 г. наблюдал 3 пациентов с «четковидной рубцовой тканью, последствием чего явилось искривление пениса, направленное вверх, во время эрекции». Болезнь Пейрони наиболее часто поражает мужчин в возрасте 40-60 лет (средний возраст - 55 лет), рас-пространенность в популяции варьирует от 0,3 до 1%. Этиология и патогенез настоящего заболевания до конца не ясны. Среди наиболее вероятных причин заболевания рассматриваются микротравмы белочной оболочки. Предпола-гается, что кровоизлияния, возникающие в ней вследствие разрывов тонких кровеносных сосудов, в последующем подвергаются организации с формиро-ванием плотного рубца с очаговыми отложениями солей кальция.

В последние годы появились данные, позволяющие рассматривать бо-лезнь Пейрони как полиэтиологичное заболевание, в развитии которого играют роль не только травматический, но и воспалительные, генетические и иммунологические факторы. Наиболее распространенными проявлениями болезни Пейрони являются наличие пальпируемой бляшки (встречается у 78-100% больных), искривление полового члена (52-100%), болезненные эрск-ции (около 70%). Размеры бляшек колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и в среднем составляют 1,5-2 см. В зависимости от локализации бляшки различают дорсальное, вентральное и латеральное ис-кривление полового члена.

Кавернозный фиброз Кавернозный фиброз процесс, характеризующийся склерозировани-ем ткани

кавернозных тел полового члена с полной или частичной утратой эректильной функции. Крайняя степень кавернозного фиброза называется склерозом кавернозных тел. Наиболее частыми причинами кавернозного фи-броза являются приапизм (длительная патологическая эрекция) и воспаление кавернозных тел. К наиболее тяжелым формам фиброза приводит приапизм длительностью свыше 3 суток, когда в кавернозной ткани возникают очаги некроза. Болезнь Пейрони редко является причиной кавернозного фиброза, так как патологический процесс обычно локализуется в белочной оболочке.

Приапизм Приапизм патологическое состояние, при котором развивается неадек-ватная,

длительная (более 6 ч), болезненная эрекция с наполнением кровью пещеристых тел, не связанная с половым возбуждением и не исчезающая по-сле полового сношения. Приапизм возникает при поражениях ЦНС, некото-рых местных патологических процессах, кроме того, возможна лекарственная форма приапизма.

Олеогранулема Олеогранулема опухолеподобная реакция, развивающаяся вследствие введения под

кожу полового члена химических веществ (чаще всего силико-нового геля, вазелинового масла и т.д.). Морфологическая сущность олеогра-нулемы заключается в развитии реакции на инородное тело, проявляющейся хроническим воспалением и развитием выраженных фибропластических изме-нений в пораженном органе. Олеогранулема часто сопровождается развитием грубых рубцовых деформаций,

значительно затрудняющих или исключающих совершение полового акта. Гипоспадия Гипоспадия порок развития полового члена, при котором наружное от-верстие

мочеиспускательного канала открывается либо у основания полового члена, ближе к промежности, либо в середине полового члена, либо у основания его головки. Выделяют промежностную, стволовую и головчатую гипоспадии.

Эписпадия Эписпадия аномалия развития полового члена: полное или частичное незаращение

передней стенки мочеиспускательного канала. Тотальная эпи-спадия форма эписпадии, при которой передняя стенка мочеиспускательно-го канала отсутствует на всем его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. Стволовая эписпа-дия форма эписпадии, при которой наружное отверстие мочеиспускатель-ного канала открывается в области спинки полового члена.

Короткая уздечка полового члена Короткая уздечка полового члена врожденная особенность строения по-лового члена,

затрудняющая половую жизнь в связи с болезненностью полового сношения для мужчины. Основным проявлением заболевания является разрыв уздечки с последующим сильным кровотечением из артерии уздечки пениса. Травматические повреждения пениса К травматическим повреждениям пениса относят ушиб полового члена,

возникающий при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Кроме того, при диагностике травматических повреждений пениса ис-пользуется такое понятие, как «перелом полового члена», для которого харак-терно повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел, которые, как правило, происходят при насильственном изгибе эрегированного полового члена. Вывих полового члена наблюдается реже, чем его разрыв, при этом ме-ханизм повреждений примерно одинаков: грубое механическое воздействие на эрегированный половой член. При вывихе полового члена происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями и связками, фиксирующими половой член к лобковому симфизу.

Опухоли мужского полового члена Неоплазии пениса редко встречающиеся заболевания, не имеющие суще-ственных отличий от опухолей других локализаций.

Остроконечная кондилома Остроконечная кондилома ственная опухоль полового члена. наиболее часто диагностируемая доброкаче-

Этиология. Причиной заболевания является вирус папилломы человека (ВПЧ). Кроме кожи пениса, остроконечная кондилома способна возникать на любой влажной поверхности кожи или поверхности слизистой оболочки наружных половых органов мужчин и женщин. ВПЧ-инфекция передается при половом контакте, поэтому ее принято относить к группе заболеваний, передающихся

половым путем. Среди всех типов ВПЧ наибольшее значение принадлежит ВПЧ типов 6 и 11, для которых доказана роль в возникновении остроконечной кондиломы, а также наряду с другими типами ВПЧ поражении шейки матки у женщин.

Патологическая анатомия. Типичная локализация остроконечных конди-лом венечная борозда головки пениса и внутренняя поверхность крайней плоти. Остроконечные кондиломы представляют одиночные или множествен-ные, мелкие (до нескольких миллиметров) красновато-розовые папилляр-ные разрастания на ножке или широком основании, внешне напоминающие цветную капусту. Микроскопически остроконечная кондилома имеет сход-ное строение с папилломами других локализаций, имея при этом более вы-раженный стромальный компонент. В многослойном плоском эпителии, покрывающем остроконечную кондилому, как правило, выявляются призна-ки гиперплазии, гиперкератоза и акантоза. В эпителиоцитах часто выявляется типичная для ВПЧ-инфекции вакуолизация цитоплазмы (койлоцитоз).

Кроме доброкачественных опухолей в половом члене развиваются также процессы, занимающие промежуточное положение между доброкачествен-ными и злокачественными новообразованиями гигантская кондилома с местным инвазивным ростом (бородавчатая, или веррукозная кондилома) и внутриэпителиальный (неинвазивный) рак.

Гигантская кондилома Гигантская кондилома (опухоль Бушке-Левенштайна) чаще проявляет-ся в виде

одиночного экзофитного узла, который может распространяться на значительную часть пениса и разрушать его.

Этиология и патологическая анатомия. Гигантская кондилома также ассо-циирована с ВПЧ-инфекцией, но в отличие от остроконечной кондиломы она способна к локальной инвазии и часто рецидивирует после удаления. Прояв-ляя некоторые признаки, типичные для злокачественных опухолей, гигант-ская кондилома не метастазирует, что позволило отнести ее к группе опухолей с ограниченным злокачественным потенциалом. Микроскопически обнаружи-вают 2 направления роста новообразования: экзофитный с формированием папиллярно-ворсинчатых структур, гиперкератозом и койлоцитозом, и эн дофитный, с участками инвазивного и экспансивного роста. В зоне инвазии паренхимы опухоли выявляются признаки атипии и полиморфизма эпители-оцитов.

Карцинома

Карцинома in situ наружных мужских половых органов проявляется в 3 вариантах: болезни Боуэна, эритроплазии Кейра и боуэноидном папулезе. Наиболее вероятной причиной развития всех этих форм неинвазивного рака в настоящее время принято считать ВПЧ-16, 18, 31, 33 и других типов, от-носящихся к группе папилломавирусов высокого канцерогенного риска.

Болезнь Боузна Болезнь (дискератоз) Боуэна встречается у мужчин старше 35 лет и пора-жает тело

полового члена и мошонку. Внешне новообразование представляет собой одиночную,