1 Семестр / 10. Лихорадка

10. Лихорадка

1. Определение понятия «Лихорадка». Этиология лихорадки.

Definition

Лихорадка – это типовой, выработанный в ходе эволюции патологический процесс (патологическая реакция), возникающий при действии на организм пирогенов и характеризующийся повышением температуры тела вследствие активной перестройки теплообмена на новый более высокий уровень

Определение понятия «Лихорадка»

Лихорадка определяется как состояние, характеризующееся повышением температуры тела.

Причина: активная перестройка процессов теплообмена.

Процессы включают изменения как в теплопродукции, так и в теплоотдаче.

Регуляция происходит на новом, более высоком уровне температуры.

Это определение основано на исследованиях Овсянникова В.Г. (1990).

Анализируя это определение, можно сказать, что лихорадку вызывают различные факторы, но патогенез ее во всех случаях одинаков (т. е. этим объясняется то, что она является типовой реакцией организма)

Лихорадка свойственна только организмам, поддерживающим постоянную температуру тела.(наблюдается только у гомойотермных животных и человека)

Температурный гомеостаз теплокровных и человека ​

Является необходимым условием оптимального существования.

Поддержание гомойотермии

У теплокровных организмов и человека поддержание температуры на строго определенном уровне осуществляется за счет двух процессов:

Теплоотдача

Теплопродукция

Эти механизмы также называют:

механизмами физической теплорегуляции (теплоотдача),

Такое название получила субстанция, выделенная из гнилого мяса, которая:

не содержала живых микробов;

вызывала при введении животным повышение температуры.

Различают:

экзогенные пирогены;

эндогенные пирогены.

В некоторых случаях причина лихорадки остаётся неустановленной («лихорадкой неясного генеза»):

у взрослых — в 10% случаев;

у детей — в 19% случаев (по данным Карташова В.В.).

Экзогенные пирогены:

Бактерии

Изучение​ пирогенных свойств различных видов бактерий показало:

пирогенной активностью обладают как патогенные, так и непатогенные бактерии.

Липополисахариды

Основное пирогенное действие обусловлено липополисахаридами, которые:

являются составной частью эндотоксинов;

обладают токсическими свойствами, которые в несколько тысяч раз превышают их пирогенные свойства.

Пример: пирогенал, полученный П.З. Будницкой (1957–1963 годы).

Особенности действия:

все препараты липополисахаридного комплекса бактерий вызывают лихорадку; ​- высокие дозы могут, наоборот, снижать температуру, что вероятно связано

с повреждением центров терморегуляции.

Белковые компоненты экзотоксинов

Белки экзотоксинов ряда возбудителей инфекций (дизентерия, паратиф, туберкулёз) также вызывают лихорадку.

​Особенности:

при воздействии высокой температуры их пирогенное действие исчезает;

в то же время пирогенные свойства липополисахаридных комплексов сохраняются.

Вирусы и их метаболиты

Вирусы и продукты их метаболизма (например, среда, в которой они выращиваются) обладают пирогенной активностью.

Грибки, гельминты и простейшие

Обладают пирогенным действием, что подтверждено современными исследованиями.

Белки, липиды и другие вещества

Пирогенные свойства могут проявляться при введении в организм различных веществ, таких как:

белки;

липиды;

другие химические соединения.

Согласно современным представлениям, экзогенные пирогены опосредуют свое действие на организм через образование эндогенных пирогенов.

Функцию эндогенных пирогенов выполняют цитокины IL-1, IL-6, TNFα.

Действие экзогенных пирогенов сопровождается значительным латентным периодом.

​Например,

При внутривенном введении бактериальных эндотоксинов лихорадка развивается только через 90 минут после инъекции.

Экспериментальное доказательство (Аткинс и Вуд, 1955) ​

Эксперимент проводился на трех группах кроликов:

Первая группа: интактные животные.

Вторая группа: интактные животные.

Третья группа: животные с заранее сформированной толерантностью к определенному экзогенному бактериальному пирогену.

Методика эксперимента:

Первой группе вводился экзогенный пироген.

Через различные промежутки времени (15, 30, 60, 120 минут) у первых животных бралась кровь для получения сыворотки.

Каждая порция сыворотки вводилась интактным животным из второй группы и толерантным из третьей.

Результаты:

Порция сыворотки через 15 минут:

Вызывает повышение температуры только у интактного кролика.

У толерантного кролика температура не меняется, так как он нечувствителен к внешнему пирогену.

Порция сыворотки через 30 минут:

Почти не вызывает лихорадки у обеих групп животных.

Внешний пироген к этому времени исчезает из крови.

Порции через 60 и 120 минут:

Вызывают лихорадку как у интактного, так и у толерантного кроликов.

У толерантного кролика лихорадку вызывает эндогенный пироген, появившийся в крови первого животного через 1-2 часа после действия внешнего пирогена.

Эндогенные пирогены:

Основными источниками эндогенного пирогена являются:

Гранулоциты.

Макрофаги.

Мононуклеарные клетки крови

Тканевые макрофаги, которые проявляют более высокую пирогенную активность, чем моноциты крови.

Лимфоциты крови.

Особенности:

Готовые пирогены в лейкоцитах отсутствуют.

​Пирогены образуются в процессе жизнедеятельности лейкоцитов.

Являются адекватными раздражителями центров теплорегуляции.

Быстро проникают из крови в преоптическую область переднего гипоталамуса.

Приводят к изменениям функционального состояния нейронов «установочной точки».

Это обусловлено образованием простагландинов E1 и E2.

​Условия, при которых лейкоциты теряют способность выделять пирогены:

Разрушение клеток путем замораживания и оттаивания.

Подавление окислительного фосфорилирования или гликолиза.

Сравнение бактериального и лейкоцитарного пирогенов:

Пирогенные свойства:

Бактериальный пироген сохраняет свойства при высокой температуре.

Лейкоцитарный пироген теряет пирогенные свойства при высокой температуре.

Латентный период:

Бактериальный пироген: значительный.

Лейкоцитарный пироген: очень короткий.

Толерантность:

Формируется к бактериальному пирогену.

Не формируется к лейкоцитарному пирогену.

Биологическое значение:

Эндогенные пирогены стимулируют иммунитет при воспалении и лихорадке.

Сравнение биологического действия экзо- и эндопирогенов:

Экзопирогены:

При ежедневном введении в течение 7-10 дней развивается толерантность.

Эндопирогены:

Толерантность не формируется.

Однако элементы снижения температурной реакции могут наблюдаться.

Роль экзогенных и эндогенных пирогенов

При инфекционной лихорадке в организм поступают экзогенные пирогены.

Они стимулируют образование эндогенных пирогенов.

В результате в центре терморегуляции накапливается большое количество простагландинов (E1 и E2).

Центр терморегуляции начинает воспринимать нормальную температуру как пониженную.

Это активирует механизмы, направленные на:

Увеличение теплопродукции.

Активация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем.

Сокращение поперечно-полосатой мускулатуры, сопровождающееся дрожью.

Снижение теплоотдачи.

Ангиоспазм вызывает бледность кожных покровов.

3. Особенности теплообмена на разных стадиях лихорадки.

Стадии лихорадки:

Независимо от выраженности лихорадки различают три стадии (рис. 16.2):

Стадия повышения температуры (st. incrementi).

Стадия сохранения повышенной температуры (st. fastigii).

Стадия снижения температуры (st. decrementi).

1. Стадия повышения температуры (st. incrementi)

В этой стадии теплопродукция начинает существенно преобладать над теплоотдачей.

В зависимости от характера протекания этой стадии, изменения соотношения теплопродукции и теплоотдачи происходят по-разному.

Быстрое повышение температуры:

Больной испытывает озноб, который является следствием спазма кожных сосудов и ограничения кровоснабжения.

Ограничение кровообращения в коже приводит к падению теплоотдачи.

Теплопродукция также увеличивается, но не так резко, как снижается теплоотдача.

Усиленному теплообразованию способствует мышечная дрожь, появляющаяся при ознобе.

Постепенное повышение температуры:

Не происходит резкого дисбаланса между теплоотдачей и теплопродукцией.

Оба процесса медленно изменяются в противоположные стороны, внося примерно равный вклад в повышение температуры тела.

Озноб отсутствует.

2. Стадия сохранения повышенной температуры (st. fastigii):

На фоне значительно повышенной теплопродукции увеличивается и теплоотдача.

Между этими двумя процессами устанавливается равновесие, и дальнейший прирост температуры прекращается.

Организм регулирует температуру тела на новом, более высоком уровне.

Это равновесие не так стабильно, как в норме, и подвержено колебаниям, поэтому температура тела может претерпевать суточные изменения.

Высота температуры во второй стадии зависит от количества простагландинов, образующихся в центре терморегуляции.

Как только температура достигает уровня, запрограммированного простагландинами, организм увеличивает теплоотдачу за счет расширения кожных сосудов, что предотвращает дальнейшее повышение температуры.

Благодаря балансу между повышенной теплопродукцией и теплоотдачей температура тела поддерживается на повышенном уровне в течение определенного времени.

3. Стадия снижения температуры (st. decrementi)

Снижение температуры может происходить резко (критическое падение) или медленно (литическое снижение).

Быстрое снижение температуры обычно сопровождается обильным потоотделением, что свидетельствует о преобладании процессов теплоотдачи.

Критическое падение температуры может привести к резкому расширению сосудов кожи, что может вызвать падение артериального давления и развитие коллапса.

Теплопродукция снижается медленно и может некоторое время оставаться повышенной.

При постепенном снижении температуры оба процесса теплорегуляции меняются уравновешенно.

Терминология стадий в XIX веке

В русской медицинской литературе:

Озноб — стадия повышения температуры.

Жар — стадия сохранения повышенной температуры.

Пот — стадия снижения температуры.

4. Механизмы повышения температуры тела при лихорадке.

Повышение температуры тела при лихорадке происходит в результате сложного взаимодействия центральных и периферических механизмов, направленных на

увеличение теплопродукции и ограничение теплоотдачи.

I. Центральный механизм:

Пирогенные цитокины, такие как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и ИФН-у, вырабатываются лейкоцитами в ответ на инфекционные или неинфекционные агенты (первичные пирогены).

Эти цитокины проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе.

В нейронах гипоталамуса активируется каскад реакций с участием фосфолипазы А2,

циклооксигеназы и простагландина E2 (ПГЕ2).

ПГЕ2 повышает уровень цАМФ, что приводит к активации протеинкиназ и изменению метаболизма нейронов.

В результате повышается чувствительность холодовых рецепторов и "установочная точка" центра терморегуляции смещается на более высокий уровень.

Организм начинает воспринимать нормальную температуру как пониженную и активирует механизмы, направленные на ее повышение.

Результаты изменений в терморегуляции:

Активация центра теплопродукции.

Понижение активности центра теплоотдачи.

Происходит активное изменение уровня терморегуляции.

Это изменение составляет основу лихорадочной реакции.

II. Периферические механизмы:

А. Теплопродукция:

1. Сократительный термогенез:

Возбуждение мотонейронов спинного мозга приводит к тоническому напряжению скелетных мышц (терморегуляторное миотоническое состояние).

Мышечная дрожь - синхронные сокращения мышечных пучков - интенсивно генерирует тепло.

Энергия, образующаяся при окислении субстратов в мышцах, высвобождается в виде тепла.

2. Несократительный термогенез:

Активация симпатической нервной системы и тиреоидных гормонов

стимулирует метаболические процессы в организме.

Усиление метаболизма приводит к увеличению теплопродукции.

Б. Теплоотдача:

Сужение артериол кожи под действием симпатической нервной системы .

Уменьшение кровенаполнения кожи и снижение теплоотдачи.

Бледность кожи вследствие ее ишемии.

Уменьшение потоотделения.

На I стадии лихорадки повышение температуры тела происходит за счет различных комбинаций активации теплопродукции и ограничения теплоотдачи:

Наиболее часто наблюдается одновременное усиление обоих процессов.

В некоторых случаях преобладает повышение теплопродукции при сохранении нормального уровня теплоотдачи.

Реже повышение температуры обусловлено преимущественно ограничением теплоотдачи при меньшем увеличении теплопродукции.

Важно отметить:

Температура внешней среды оказывает относительно слабое влияние на развитие лихорадки. Система терморегуляции при лихорадке не нарушается, а перестраивается и работает на новом, более высоком уровне.

Сократительный термогенез доминирует на начальном этапе лихорадки,

постепенно уступая место несократительному.

Первая стадия лихорадки

В первой стадии лихорадки теплопродукция существенно преобладает над теплоотдачей.

Повышение температуры тела может происходить:

Быстро, достигая высоких значений в течение нескольких часов.

Постепенно, когда температура "день изо дня лишь понемногу" повышается до более или менее высокого уровня.

Характер изменений теплорегуляции зависит от скорости повышения температуры:

При быстром повышении температуры изменения тепловых процессов выражены резко.

При постепенном повышении температура растёт за счёт равномерного изменения обоих процессов.

Особенности быстрого повышения темепратуры:

Облик больного позволяет судить о характере протекания первой стадии:

При быстром повышении температуры наблюдается озноб.

Г. Угетти описывает этот процесс следующим образом:

Больной ощущает сильный холод.

Появляется дрожь, распространяющаяся на всё тело.

Любое движение или контакт с холодным предметом провоцирует новый приступ озноба.

Особенности озноба:

Характерен для инфекционной лихорадки (бактериальной и вирусной).