1 Семестр / Рейтинг №1 +

поступающие жирные кислоты, идущие на построение липопротеидов, из-за недостаточного синтеза апопротеина. Избыток жирных кислот ресинтсзируется в печени в триглицериды. При сахарном диабете, сопровождающемся общим ожирением, что отмечается довольно часто, стеатоз печени усиливается в связи с избыточным поступлением жиров и углеводов с пищей. При этом основным механизмом поступления жира в печень остается липолиз, ведущий к гиперлипидемии. Особенностью жировой дистрофии печени при сахарном диабете является вакуолизация ядер ожиревших гепатоцитов за счет накопления в них гликогена – дырчатые, или гликогенные, ядра.

Жировая дистрофия печени при интоксикациях. Жировая дистрофия печени развивается при воздействии на организм таких токсичных веществ, как четыреххлористый углерод, гидразин-сульфат, тетрахлорэтан, тринитротолуол, ДДТ, фосфор, а также при приеме ряда лекарственных средств (тетрациклины, стероиды, барбитураты, метотрексат и др.). При этом накопление липидов в гепатоцитах связано, как правило, с нарушением синтеза апопротеина из-за блокады ферментных систем. Недостаток апопротеина ведет к нарушению синтеза липопротеидов, способных проникать через наружную мембрану гепатоцитов. Задержка липидов в цитозоле приводит к образованию триглицеридов. Накопление жиров в гепатоцитах связано и с распадом липопротеидных комплексов мембран гепатоцитов, т. е. с механизмом фанероза.

Жировая дистрофия миокарда. Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя основными механизмами:

•с повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

•с нарушением обмена жиров в кардиомиоцитах;

•с распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур, т. е. фанерозом.

Основой этих трех механизмов жировой дистрофии карлиомиоцитов является энергетический дефицит. Известно, что липиды поступают в кардиомиоциты в виде жирных кислот, освобождающихся с помощью липопротеидлипазы от плазменных триглицеридов или связей с альбуминами. Жирные кислоты используются миокардом для энергетических нужд и построения структурных фосфолипидов. Из этого следует, что при любых состояниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом, происходит повышенное поступление в миокард жирных кислот, из которых синтезируются нейтральные жиры. Механизм фанероза в развитии жировой дистрофии кардиомиоцитов заключается не в высвобождении липидов из липопротеидных комплексов мембранных структур клетки, а в нарушении (3- окисления избыточно поступающих в клетку жирных кислот при деструкции ее митохондрий.

Причинами развития жировой дистрофии миокарда являются:

•гипоксия (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности);

•интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом и др.).

Гипоксия – наиболее частая причина жировой дистрофии миокарда, поскольку ведет

к энергетическому дефициту высокоспециализированных тканей, к которым относится и миокард. Недостаток кислорода нарушает процессы окислительного фосфорилирования в кардиомиоцитах, что приводит к переключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз и резкому снижению количества аденозинтрифосфата (АТФ). Дефицит энергии усиливается в связи с нарастающим ацидозом ткани; развивается повреждение митохондрий, нарушается окисление жирных кислот и липиды накапливаются в кардиомиоцитах чаше в виде мелких капель (различают также пылевидное ожирение миокарда).

Жировая дистрофия миокарда имеет очаговый характер, так как содержащие жир кардиомиоциты расположены преимущественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее выражен. При макроскопическом исследовании под эндокардом левого желудочка, особенно в области трабекул и сосочковых мышц, видна желто-белая исчер-ченность, что дало основание сравнивать миокард со шкурой тигра («тигровое сердце»). Сократительная способность миокарда снижается.

Наиболее изучена жировая дистрофия миокарда при дифтерийной и алкогольной интоксикации (рис. 1.6). В настоящее время, по-видимому, наиболее обоснованной концепцией кардиотоксичности гистотоксина при дифтерии является представление о том, что этот эффект связан с блокадой карни-тин-челночного механизма метаболической регуляции основного процесса, обеспечивающего энергией миокард

– (3-окисления жирных кислот в митохондриях. Роль карнитин-челночного механизма определяется его участием в транспортном каскаде, обеспечивающем поступление энергетических суб-стратов в митохондрии. Характерное накопление липидов в кардиомиоцитах при дифтерии происходит по ряду причин. Так, дифтерийная интоксикация сопровождается усилением липолиза и, следовательно, повышением концентрации свободных жирных кислот в крови. Кроме того, в связи с отсутствием в кардиомиоцитах системы контроля жирных кислот поступление в кардиомиоцит циркулирующих в крови свободных жирных кислот зависит от их концентрации в плазме. Наконец, при дифтерии страдает мембранный гомеостаз, о чем свидетельствует внутриклеточное накопление фосфолипидов, высвобождающихся из разрушенных мембран клеточных структур, в том числе митохондрий. Одними из основных факторов, способствующих нарушению мембранного гомеостаза, являются ишемия и ацидоз. Вместе с тем блокада карнитин-челночного механизма препятствует утилизации накопившихся в кардиомиоците жирных кислот, что оказывает токсический эффект на клетку и усугубляет разобщение процессов окисления и фосфорилирования.

Следует подчеркнуть неспецифический характер блокады карнитин-челночного механизма гистотоксином. Экзогенный карнитин (L-карнитин и пропионил-L- карнитин) оказывает терапевтическое и кардиопротективное действие не только при дифтерийном миокардите, но и при других кардиомиопатиях, протекающих с застойной сердечной недостаточностью, гипертрофией и ишемией миокарда. При алкогольной интоксикации также имеют место снижение окисления жирных кислот в кардиомиоцитах и деструкция их митохондрий, что ведет к резкому снижению

активности ферментов.

Морфологические изменения сердца при интоксикации подобны гипоксическим, но при дифтерии по сравнению с алкоголизмом они выражены сильнее.

Жировая дистрофия почек. В почках нейтральные жиры обнаруживаются в эпителии узкого сегмента и собирательных трубок и в физиологических условиях. О жировой дистрофии почек говорят в тех случаях, когда липиды (нейтральные жиры, холестерин, фосфолипиды) появляются в эпителии канальцев главных отделов нефрона – проксимальных и дистальных. Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточности, реже – при инфекциях и интоксикациях. Нефротический синдром характеризуется не только массивной протеинурией, обусловливающей развитие отеков и гипо- и диспротеинемии, но и гиперлипидемией, повышением в крови уровня триглицеридов, холестерина и фосфолипидов. Гиперлипидемию в этих случаях объясняют увеличением синтеза холестерина и мобилизацией жира из жировых депо, снижением активности липопротеидлипазы и холестеринлсцитинацстилтрансферазы в сыворотке крови, усилением синтеза липидов в почках

всвязи с угнетением почечной липолитической активности. Гиперлипидемия обусловливает липидурию главным образом за счет

липопротеидов. В условиях повышенной проницаемости гломерулярного фильтра, характерной для нефротического синдрома, липиды подвергаются повышенной резорбции эпителием канальцев, загружая не только цитоплазму нефроци-тов, но и строму почки. Жировая дистрофия нефроцитов при нефротическом синдроме присоединяется к гиалиново-капельной и гидропической.

При синдроме хронической почечной недостаточности уровень триглицеридов и холестерина в крови также повышен. Это связывают со снижением активности липопротеидлипазы и уменьшением утилизации глюкозы, что приводит к усилению липолиза. Снижение утилизации глюкозы обусловлено дефицитом белка в пищевом рационе больных хронической почечной недостаточностью (уремией). Дефицит белка подавляет синтез ферментов, необходимых для процессов окисления. Морфологические изменения почек при жировой дистрофии достаточно характерны. Под микроскопом липиды видны в цитоплазме эпителия канальцев и строме почки

ввиде капель (нейтральный жир) или двоякопреломляющих-ся кристаллов

(холестерин). Почки при нефротическом синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверхности (при амилоидозе почек, сопровождающемся нефротическим синдромом, они плотные, с сальным блеском на разрезе); при хронической почечной недостаточности – уменьшены, чаще с зернистой поверхностью, серо-желтые, с истонченным корковым веществом.

Наследственные паренхиматозные липидозы (системные липидозы) возникают вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в метаболизме определенных липидов. Поскольку дефицит фермента определяет накопление субстрата, не подвергающегося метаболизму, системные липидозы относят к болезням накопления – тезаурисмозам.

Среди системных липидозов различают цереброзидлипидоз (болезнь Гоше),

сфингомиелинлипидоз (болезнь Ниманна–Пика), ганглиозидлипидоз (болезнь ТеяСакса), генерализованный ганглиозидоз (болезнь Норманна-Ландин га) и др. Чаше всего страдают печень, селезенка, костный мозг и ЦНС. Морфологическому диагнозу помогают обнаруживаемые в тканях характерные для того или иного вида липидоза клетки (клетки Гоше, клетки Пика).

8. Жировая дистрофия печени: терминология, причины, механизмы развития, макро- и микроскопические изменения, клинические проявления, исходы, осложнения.

Терминология

Жировая дистрофия печени (стеатоз, гепатоз) – накопление нейтральных жиров в цитоплазме гепатоцитов, что изменяет их ультраструктуру и функцию

Причины

Алкоголизм

этанол усиливает мобилизацию жира из депо, повышает синтез жирных кислот, снижает их окисление и продукцию липопротеидов

вследствие этого накопление триглицеридов в гепатоцитах

Сахарный диабет

недостаток инсулина → усиленный липолиз в жировой ткани → гиперлипидемия

дефицит апопротеина → нарушен синтез липопротеидов → ресинтез свободных жирных кислот в триглицериды

особенность: вакуолизация ядер гепатоцитов за счёт накопления гликогена («гликогенные ядра»)

Общее ожирение

повышенное поступление липидов с пищей

Гипоксия

снижено окисление жирных кислот до ацетил-КоА

в результате – накопление липидов в зонах с низким содержанием кислорода (периферия/центр дольки)

Инфекции (дифтерия, туберкулёз, сепсис)

диспротеиноз, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия

Интоксикации (этанол, фосфор, хлороформ, четырёххлористый углерод и др.)

блокада ферментов синтеза апопротеинов и окисления жирных кислот

Алипотропные нарушения питания (недостаток белка, витамины)

дефицит липотропных факторов → нарушен синтез фосфолипидов и липопротеидов

Механизмы развития

Чрезмерное поступление жирных кислот или повышенный их синтез в

гепатоците

создаёт относительный дефицит ферментов β-окисления

Токсическое действие

«фанероз»: распад липопротеидных комплексов мембран, особенно митохондрий блокада окисления жирных кислот и синтеза апопротеинов

вследствие этого – задержка триглицеридов в цитозоле

Недостаточное поступление аминокислот

снижает синтез апопротеинов и фосфолипидов

Макроскопические изменения

печень увеличена, дряблая, с «жировым» налётом на разрезе

окраска – охряно-жёлтая или желто-коричневая

при выраженном стеатозе – «гусиная» печень (равномерный жёлтый оттенок)

Микроскопические изменения

Формы ожирения гепатоцитов:

пылевидное (мелкие гранулы)

мелкокапельное (множество маленьких капель)

крупнокапельное (одна или несколько крупных вакуолей, отодвигающих ядро)

Методы выявления жира:

замороженные или формалиновые срезы

Судан III → оранжевое окрашивание нейтральных жиров Судан IV, осмиевая кислота → чёрное

шарлах-рот, жировой красный 0 → красное

сульфат Нильского голубого → тёмно-синее (жирные кислоты) и красное (нейтральные жиры)

поляризационный микроскоп: изотропные vs анизотропные липиды (двойное лучепреломление)

Локализация:

периферия долек при гиперлипидемии центр при гипоксии диффузная при тяжёлом стеатозе

Клинические проявления

обычно отсутствуют или скудные

возможна гепатомегалия без выраженной боли

редко наблюдаются признаки печёночной недостаточности при тяжёлом хроническом стеатозе

Исходы и обратимость

Обратимость, если нет грубой деструкции мембран и органелл

Гибель гепатоцитов и тяжёлая дисфункция при глубоких нарушениях липидного обмена

Осложнения Алкогольный стеатоз → при абстиненции обратим за 2–4 недели; без –

прогрессирует в цирроз печени

Острая жировая дистрофия (токсин бледной поганки) → массивный некроз, острая печёночная недостаточность

Наследственные паренхиматозные липидозы – не могут быть полностью раскрыты, но часто протекают с стеатозом печени как частью системного накопления липидов

Sources ​

Жировая дистрофия печени (стеатоз, гепатоз): Причины:

Алкоголизм, сахарный диабет, ожирение, гипоксия, инфекции, интоксикации.

В гепатоцитах - крупные капли жира, пустые при окраске г-э, Оранжевые - при окраске Суданом.

Ниже

9. Жировая дистрофия миокарда: терминология, причины, механизмы развития, макро- и микроскопические изменения, клинические проявления, исходы, осложнения.

Терминология

Жировая дистрофия миокарда

может быть очаговой (локальные участки поражения) или диффузной (распространённая)

«Тигровое сердце»

макроскопическая картина: желто-серая исчерченность миокарда по ходу венул и мелких вен отражает преимущественное поражение клеток в зонах с низким насыщением кровью

Причины

Гипоксия

анемии → снижение доставки кислорода хроническая сердечно-сосудистая недостаточность → застой и падение парциального давления О

Интоксикации

дифтерийная – блокада карнитин-щелочного механизма → нарушение β- окисления жирных кислот алкогольная – усиление липолиза, деструкция митохондрий, снижение синтеза липопротеидов

отравления фосфором, мышьяком, хлороформом

Инфекции

дифтерия – гистотоксин блокирует энергетический обмен кардиомиоцитов

Механизмы развития

Общий фон – энергетический дефицит кардиомиоцитов

Три ключевых механизма:

Повышенное поступление жирных кислот

вследствие активного липолиза или повышения их концентрации в плазме

что приводит к избытку субстрата для синтеза нейтральных жиров

Нарушение обмена жиров

снижение β-окисления в митохондриях

в результате избыточные жирные кислоты ресинтезируются в триглицериды

Распад липопротеидных комплексов (фанероз)

деструкция митохондрий и других внутриклеточных структур

что приводит к высвобождению фосфолипидов из мембран

Инфильтрация vs. декомпозиция

инфильтрация – накопление нейтральных жиров в цитоплазме декомпозиция – разрушение комплексов липопротеидов и митохондрий

Макроскопические изменения

При лёгкой дистрофии – микроскопические изменения, визуализация с помощью специальной окраски:

Sudan III, Scharlach R (жир – красный)

Sudan IV, осмиевая кислота (жир – чёрный)

При выраженной дистрофии:

сердце увеличено, камеры растянуты

миокард дряблый, тусклый, глинисто-жёлтый на разрезе

под эндокардом левого желудочка – «тигровое сердце»

Микроскопические изменения

Пылевидное ожирение

мельчайшие жировые капли в цитоплазме (изотропные и анизотропные липиды – двойное лучепреломление)

Мелкокапельное ожирение

капли увеличиваются, почти полностью замещают цитоплазму

Деструкция митохондрий

исчезновение поперечной исчерченности мышечных волокон

Очаговый характер

локально вокруг венозного колена капилляров и мелких вен

Клинические проявления

Снижение сократительной способности миокарда

вследствие этого ухудшение гемодинамики

Декомпенсация кровообращения

застой в малом и большом кругах Возможные симптомы (на основании морфологии):

одышка, отёки, слабость при физической нагрузке

аритмии и нарушения проводимости*

*не могут быть полностью раскрыты из представленного материала

Исходы

Обратимость

при лёгкой или ранней дистрофии без грубой деструкции клеточных структур

Невозвратность и гибель клеток

при глубоком нарушении обмена липидов

что приводит к резкому ухудшению функции миокарда вплоть до полной дисфункции

Осложнения

Застойная сердечная недостаточность

Прогрессирование к ишемии и хронической гипоксии Риск смертельного исхода при массивном поражении*

*точные клинические осложнения не могут быть уточнены из представленного материала

Sources ​

Жировая дистрофия миокарда (очаговая или диффузная)

«Тигровое сердце» - анемия, гипоксия, инфекции (дифтерия), интоксикации, алкогольная кардиомиопатия (диффузная).

Паренхиматозные жировые дистрофии (липидозы)

Вцитоплазме клеток содержатся в основном липиды, которые образуют с белками сложные лабильные жиробелковые комплексы – липопротеи-ды. Они составляют основу клеточных мембран и часть клеточных ультра-структур. Помимо липопротеидов, в цитоплазме встречаются и нейтральные жиры, которые представляют собой сложные эфиры глицерина и жирных кислот.

Для выявления жиров используют срезы нефиксированных замороженных или фиксированных в формалине тканей. Гистохимически жиры выявляют рядом методов: судан III и шарлах окрашивают их в красный цвет, судан IV и осмиевая кислота – в черный, сульфат нильского голубого окрашивает жирные кислоты в темно-синий цвет, а нейтральные жиры – в красный. С помошью поляризационного микроскопа дифференцируют изотропные и анизотропные липиды, которые дают характерное двойное лучепреломление.

Нарушения обмена цитоплазматических липидов проявляются увеличением их содержания в клетках, где их обнаруживают и в норме, появлением липидов там, где они обычно не встречаются, и образованием жиров необычного химического состава. Наиболее часто в клетках накапливаются нейтральные жиры и фосфолипиды. Паренхиматозная жировая дистрофия наиболее часто встречается там же, где и белковую, – в миокарде, печени, почках.

Вмышечных клетках миокарда появляются мельчайшие жировые капли – пылевидное ожирение. При нарастании изменений эти капли становятся крупнее (мелкокапельное ожирение) и почти полностью могут замешать цитоплазму (рис. 2- 6). Большая часть митохондрий при этом распадается, поперечная исчерченность мышечных волокон исчезает. Процесс имеет очаговый характер. Ее наблюдают в первую очередь в группах мышеч-ных клеток, расположенных по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где наиболее низко содержание кислорода в крови. Внешний вид сердца зависит от степени жировой дистрофии. Если процесс выражен слабо, его можно распознать лишь под микроскопом, применяя специальные окраски на липиды; если он выражен сильно, сердце увеличено, камеры его растянуты, миокард дряблый, на разрезе тусклый, глинистожелтый. Со стороны эндокарда видна желто-серая исчерченность, особенно хорошо выраженная в сосочковых мышцах и трабекулах желудочков сердца, – «тигровое сердце». Эта

исчерченность миокарда связана с преимущественным поражением мышечных клеток вокруг венул и вен. Жировая дистрофия миокарда – морфологический эквивалент его декомпенсации.

Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя механизмами: повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты, нарушением обмена жира в этих клетках и распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур. Чаше всего эти механизмы реализуются путем инфильтрации и декомпозиции (фанероза) при энергетическом дефиците миокарда, связанном с гипоксией и интоксикацией (дифтерия). При этом основное значение декомпозиции не в высвобождении липидов из липопротеидных комплексов клеточных мембран, а в деструкции митохондрий, которая ведет к нарушению окисления жирных кислот в клетке.

Впечени жировая дистрофия (ожирение) проявляется резким увеличением содержания жира в гепатоцитах и изменением его состава. В клетках печени вначале появляются гранулы липидов (пылевидное ожирение), затем их мелкие капли (мслкокапсльное ожирение), которые в дальнейшем сливаются в крупные (крупнокапельное ожирение) или в одну жировую вакуоль, которая заполняет всю цитоплазму и отодвигает ядро на периферию клетки. Измененные таким образом гепатоциты напоминают жировые клетки. Чаше отложение жира в печени начинается на периферии долек, реже – в центре; при значительной дистрофии ожирение клеток печени имеет диффузный характер.

Внешний вид печени достаточно характерен: она увеличена, дряблая, охряножелтого или желто-коричневого цвета. При разрезе на лезвии ножа и поверхности разреза виден налет жира.

Механизмы развития жировой дистрофии печени: чрезмерное поступление жирных кислот в гепатоциты или повышенный их синтез; действие токсических веществ, блокирующих окисление жирных кислот и синтез липопротеидов в гепатоцитах; недостаточное поступление в печеночные клетки аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов. Жировая дистрофия печени развивается при липопротеидемии (алкоголизме, сахарном диабете, общем ожирении, гормональных расстройствах), гепатотропных интоксикациях (этанолом, фосфором, хлороформом). нарушениях питания (недостатке белка в пише – алипотроп-ной жировой дистрофии печени, авитаминозе, болезнях пищеварительной системы).

Впочках при жировой дистрофии жир появляется в эпителии проксимальных и дистальных канальцев. Обычно это нейтральные жиры, фосфолипиды или холестерин, который обнаруживают не только в эпителии канальцев, но и в строме. Нейтральные жиры в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочек встречаются как физиологическое явление.

Внешний вид: почки увеличены, дряблые, при сочетании с амилоидозом плотные, корковое вешество набухшее, серое с желтым крапом, заметным на поверхности почек и на разрезе.

Механизм развития жировой дистрофии почек связан с инфильтрацией эпителия почечных канальцев жиром при лилемии и гиперхолестеринемии (нефротическом