1 Семестр / Рейтинг №1 +
.pdf
Конечности → гангрена конечностей
Нередко развивается тромбоэмболический синдром, плохо поддающийся
лечению
Почки, печень, скелетные мышцы и другие органы при небольшой распространённости
Может протекать практически бессимптомно
Разновидности эмболий и их значение:
Тромбоэмболия
Наиболее значима клинически
Газовая эмболия
Самостоятельное заболевание (кессонная болезнь)
Бактериальная эмболия
Механизм распространения гнойной инфекции
Одно из наиболее ярких проявлений сепсиса
Эмболия клетками злокачественной опухоли
Основной путь метастазирования
Воздушная и жировая эмболии
Значение невелико, но в отдельных случаях могут стать причиной смерти
Не могут быть раскрыты из представленного материала:
Методы лечения тромбоэмболического синдрома
Прогностические факторы при различных видах эмболий
Sources 
Эмболия - закупорка сосудов плотными, жидкими или газообразными массами, циркулирующими в крови, не встречающимися при обычных условиях
Эмболия - закупорка сосудов циркулирующими Гори (лимфе) частицами , не встречающихся в нормальных условиях.
ВИДЫ ЭМБОЛИЙ Тромбоэмболия Жировая Холестериновая Воздушная
Газовая (кессонная болезнь) Тканевая (паренхиматозная) Микробная Инородными телами
Воздушная эмболия Воздух попадает в кровоток при ранениях вен шеи, родах, абортах, повреждениях
легкого 100 мл - дистресс синдром
более 300 мл - смерть
Эмболы могут перемещаться по току крови (ортоград-ная эмболия), против тока крови (ретроградная эмболия); через дефекты в перегородках сердца эмбол из вен большого круга, минуя легкие, может попадать в артерии большого круга (парадоксальная эмболия). В зависимости от природы эмболов различают тромбоэмболию, жировую, воздушную, газовую, тканевую (клеточную), микробную эмболии и эмболию инородными телами.
1 Тромбоэмболия возникает при отрыве тромба или его части. Это наиболее частый вид эмболии.
а. Тромбоэмболия легочной артерии.
•Источником обычно являются тромбы вен нижних конечностей, вен клетчатки малого таза, возникающие при венозном застое, а также тромбы правых отделов сердца.
•Одна из наиболее частых причин внезапной смерти у больных в послеоперационном периоде и больных с сердечной недостаточностью.
•В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии имеют значение как закрытие просвета сосуда с развитием острой правожелудочковой недостаточности, так и пульмонокоронарный рефлекс: спазм бронхиального дерева, ветвей легочной артерии и венечных артерий сердца.
•На вскрытии обычно в общем стволе легочной артерии видны свободно лежащие плотные серо-красного цвета червеобразные массы с тусклой поверхностью.
•При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого 6. Артериальная тромбоэмболия (артерий большого круга кровообращения).
•Источником артериальной тромбоэмболии чаще являются тромбы, образующиеся в левой половине сердца (при эндокардитах, пороках, инфаркте миокарда и пр.) и в аорте (или крупных артериях) при атеросклерозе.
•В органах возникают инфаркты и гангрена.
Часто развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих органах. 2 Жировая эмболия Развивается при попадании в кровоток капель жира:
а) при травматическом повреждении костного мозга (при переломе длинных трубчатых костей); 6) при размозжении подкожной жировой клетчатки;
в) при ошибочном внутривенном введении масляных растворов лекарственных или контрастных веществ.
•Попадающие в вены жировые капли обтурируют капилляры легких и через артериовенозные анастомозы поступают в большой круг кровообращения, обтурируя капилляры почек, головного мозга и других органов.
•Массивная жировая эмболия приводит к острой легочной недостаточности: при
исследовании гистологических препаратов легкого, окрашенных Суданом III, в капиллярах межальвеолярных перегородок выявляются капли жира оранжевокрасного цвета.
•Смертельный исход может наступить и при жировой эмболии капилляров мозга, что приводит к появлению многочисленных точечных кровоизлияний в мозговой ткани.
3. Воздушная эмболия
•Развивается при попадании в кровоток воздуха при ранении вен шеи (чему способствует отрицательное давление в них), после родов или аборта, при повреждении склерозированного легкого, при случайном внутривенном введении воздуха вместе с лекарственным веществом .
•Попавшие в к|ювь пузырьки воздуха вызывают эмболию капилляров малого круга кровообращения; при попадании пузырьков воздуха в большой круг кровообращения может развиться эмболия капилляров мозга.
•На вскрытии воздушная эмболия распознается по выделению воздуха из правых отделов сердца при проколе их, если предварительно заполнить полость сердечной сорочки водой. Кровь в полостях сердца имеет пенистый вид.
4. Газовая эмболия
•Характерна для кессонной болезни: развивается при быстрой декомпрессии (т.е. быстром переходе от повышенного атмосферного давления к нормальному атмосферному давлению).
•Высвобождающиеся при этом пузырьки азота (находящегося при высоком давлении в растворенном состоянии) вызывают закупорку капилляров головного и спинного мозга, печени, почек и других органов, что сопровождается появлением в них мелких фокусов ишемии и некроза (особенно часто в ткани мозга).
•Характерным симптомом являются миалгии.
•Особая склонность к развитию кессонной болезни отмечается у тучных людей, поскольку большая часть азота задерживается жировой клетчаткой.
5. Тканевая эмболия.
•Может возникать при разрушении тканей в связи с травмой или патологическим процессом, ведущим к поступлению кусочков тканей (клеток) в кровь.
•Эмболия амниотической жидкостью у родильниц может сопровождаться развитием синдрома диссемини-рованнного внутрисосудистого свертывания и привести к смерти.
•Эмболия клетками злокачественной опухоли лежит в основе метастазирования опухолей: в органах при этом выявляются многочисленные опухолевые узлы округлой формы часто с западениями в центре (некроз).
6. Микробная эмболия.
•Возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови бактерии (а также грибы, животные паразиты, простейшие) обтурируют просвет капилляров.
•Часто бактериальные эмболы образуются при гнойном расплавлении тромба – тромбобактериальная эмболия.
•На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические
гнойники.
•Примером бактериальной эмболии может служить часто встречающийся при септикопиемии эмболический гнойный нефрит: почка увеличена; в корковом и мозговом веществе видны множественные мелкие желтоватые очаги (очаги гнойного воспаления).
7. Эмболия инородными телами.
•Наблюдается при попадании в кровь катетеров, осколков металлических предметов (снарядов, пуль и пр.).
•К эмболии инородными телами относят также эмболию известью и кристаллами холестерина атеросклеротических бляшек, выкрашивающихся в просвет сосуда при их изъязвлении.
Значение эмболий, осложняющих течение заболеваний и травм, определяется их видом, распространенностью и локализацией. Особенно опасны эмболии артерий мозга, сердца, ствола легочной артерии, часто заканчивающиеся смертью больного, тогда как поражение почек, печени, скелетных мышц и других органов имеет меньшее значение и в ряде случаев клинически протекает практически бессимптомно. Однако в любом случае эмболия приводит к нарушению кровообращения в тканях и вызывает их ишемию и, возможно, инфаркт. Значение. Эмболиями осложняются многие заболевания. Только газовая эмболия является сушиостью и проявлением самостоятельного заболевания - кессонной болезни. Значение эмболии как осложнения неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболии, ее локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбаэмболические осложнения, и прежде всего тромбаэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбаэмболия артерий большого круга кровообращения - частая причина инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Нередко в таких случаях возникает тромбоэмболический синдром, плохо поддающийся лечению. Не меньшее значение для клинической картины имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из наиболее ярких проявлений сепсиса. Так же опасна и эмболия клетками злокачественной опухоли как основа ее метастазирования. Значение воздушной и жировой эмболии невелико, но иногда они могут стать причиной смерти.
55. Тромбоэмболия артерий малого круга кровообращения: виды, причины, значение для организма.
Виды эмболий
Тромбоэмболия артерий малого круга кровообращения (легочной артерии и её ветвей)
Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения
коронарных
мозговых
селезеночной
мезентериальных
почечных
нижних конечностей
сетчатки глаза
Парадоксальная эмболия
из вен большого круга кровообращения в артерии большого круга минуя легкие – при врождённых пороках сердца
Тромбоэмболия артерий малого круга кровообращения
Формы тромбоэмболии легочной артерии
Острейшая («молниеносная») – в течение нескольких минут до 30 мин
Острое течение – от 30 мин до 2–3 дней
Подострое течение – от 3 дней до нескольких недель
Рецидивирующая Заболевания, способствующие развитию ТЭЛА
Сахарный диабет – 27,6 %
Неврологические болезни – 20 %
Болезни органов кровообращения – 11,3 %
Послеоперационный период – 12,2 %
Опухоли – 13,3 %
Пересадка суставов – 7 %
Переломы бедренной кости – 8,6 %
Источники тромбов при ТЭЛА
Тромбы правых отделов сердца – 40 %
Тромбы в венах тазовых сплетений – 31,4 %
Тромбы в венах голени – 14,3 %
Тромбы глубоких вен бедра – 3 %
Тромбы подключичного катетера – 11,3 %
Частота ТЭЛА
до 1940 г. – 0,5–1 % стационарных больных
1952–1953 гг. – 5,58 % (И. В. Давыдовский) 1964–1970 гг. – 15,1 % 1971–1975 гг. – 11,2 %
2003 г. (по нашим данным) – 12,2 % 2004 г. – 6,6 % 2015–2016 гг.:
ТЭЛА – причина смерти у 15 % стационарных больных
в общей хирургии – 5 %
в травматологии и ортопедии – 23,7 %
в акушерстве – 2,8–9,2 % 2020–2021 гг.:
у неврологических больных (инсульт) – 25 %
при операциях на брюшной полости – 7 %
при инфаркте миокарда – 25 %
при операциях на сердце – 5 %
при опухолях головного мозга – 8 %
при COVID-19 – 30 %
Клинико-морфологические синдромы ТЭЛА
Коронарный
Асфиктический
Церебральный
Почечный
По локализации ТЭЛА
Ствола легочной артерии
причина смерти – пульмонокоронарный рефлекс (спазм коронарных, бронхиальных артерий, бронхов)
Крупных ветвей легочной артерии
Мелких ветвей легочной артерии
развитие геморрагических инфарктов легких
Диагностика ТЭЛА
в 59 % наблюдений ТЭЛА (преимущественно мелких ветвей) осталась нераспознанной при жизни в одной трети наблюдений имелись инфаркты легких
Виды тромбоэмболии малых ветвей лёгочной артерии
по размерам тромбоэмболов
микроскопические
макроскопические (длиной до нескольких сантиметров)
по локализации
эмболы мелких ветвей лёгочной артерии – геморрагический инфаркт
лёгкого
эмболы крупных ветвей лёгочной артерии – внезапная смерть
эмбол в основной ствол лёгочной артерии – мгновенная смерть
Причины
отрыв тромба или его части (тела, хвоста), вследствие этого образуются
тромбоэмболы
источники
тромбы вен большого круга кровообращения
тромбы правых отделов сердца (с пристеночными тромбами)
тромбы нижних конечностей и жировой клетчатки малого таза редко – печёночные вены, нижняя полая вена
предрасполагающие факторы
малоподвижность (послеоперационные больные)
сердечно-сосудистые заболевания онкологические заболевания
Патогенетические механизмы
механическое закрытие просвета сосуда
пульмокоронарный рефлекс, что приводит к
спазму венечных артерий сердца
спазму ветвей лёгочной артерии
бронхоспазму
в результате – остановка сердца, острое падение АД (коллапс)
Значение для организма
геморрагический инфаркт лёгкого при закупорке мелких ветвей
смертельный исход при обтурировании крупных ветвей или основного ствола
лёгочной артерии
тромбоэмболический синдром
не может быть раскрыт из представленного материала
Sources 
Тромбоэмболия артерий малого круга кровообращения (легочной артерии и ее ветвей)
Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения (коронарных, мозговых, селезеночной, мезентериальных, почечних, нижних конечностей, сетчатки глаза). Парадоксальная эмболия (из вен большого круга кровообращения в артерии большого круга, минуя легкие - при врожденных пороках сердца).
Формы тромбоэмболии легочной артерии Острейшая («молниеносная») - в течение нескольких минут до 30 минут. Острое течение - от 30 минут до 2-3 дней.
Подострое течение - от 3 дней до нескольких недель. Рецидивирующая.
Заболевания, способствующие НВ^ развитию ТЭЛА Сахарный диабет - 27,6% Неврологические болезни - 20% Болезни органов кровообращения -11, 3% Послеоперационный период - 12, 2%
Опухоли -13,3% Пересадка суставов - 7%
Переломы бедренной кости - 8,6%
Источники для ТЭЛА Тромбы правых отделов сердца - 40%.
Тромбы в венах тазовых сплетений - 31,4%. Тромбы в венах голени - 14,3%.
Тромбы глубоких вен бедра - 3% Тромбы подключичного катетера - 11,3%
Тромбоэмболия легочной артерии Частота:
до 1940 г. - 0,5 - 1 % стационарных больных. 1952 - 1953 гг. - 5,58% (И. В. Давыдовский). 1964 - 1970 гг. - 15,1% 1971 - 1975 гг. - 11,2%
2003 г. (по нашим данным) - 12, 2% 2004 г. -6,6%
20015-2016 гг. -ТЭЛА - причина смерти у 15% стационарных больных - в общей хирургии - 5% - в травматологии и ортопедии - 23,7% - в акушерстве - 2,8-9,2 % 2020-2021 гг. - ТЭЛА причина смерти у неврологических больных (инсульт) (25%), операции на брюшной полости (7%), инфаркте миокарда (25%), операциях на сердце
(5%), опухолях головного мозга (8%), COVID-19 (30%).
Клинико-морфологические синдромы ТЭЛА Коронарный Асфиктический Церебральный Почечный По локализации ТЭЛА:
ствола легочной артерии: причина смерти -пульмонокоронарный рефлекс (спазм коронарных, бронхиальных артерий, бронхов)
Крупных ветвей легочной артерии Мелких ветвей легочной артерии - с развитием геморрагических инфарктов легких
Диагностика ТЭЛА
В59% наблюдений ТЭЛА, преимущественно мелких ветвей, осталась нераспознанной при жизни.
Водной трети наблюдений имелись инфаркты легких
Тромбоэмболия – наиболее частый вид эмболии, которая возникает при отрыве тромба или его части. При этом размеры тромбоэмболов могут быть разными – от
эмболов, определяемых только под микроскопом, до эмболов длиной несколько сантиметров.
Если эмболами становятся тромбы вен большого круга кровообрашения или камер правой половины сердца, они попадают в разветвления легочной артерии. Возникает тромбоэмболия системы легочной артерии. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого, при тромбоэмболии крупных ветвей наступает внезапная смерть. Иногда внезапная смерть наступает в тех случаях, когда тромбоэмбол попадает в разветвление основного ствола легочной артерии. В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии играет роль не столько механический фактор закрытия просвета сосуда, сколько пульмокоро-нарный рефлекс. При этом наблюдают спазм бронхиального дерева, ветвей легочной артерии и венечных артерий сердца.
Источник тромбоэмболии большого круга кровообрашения – тромбы, образованные на створках клапанов левой половины сердца (бактериальный или ревматический эндокардит), тромбы, расположенные между трабекулярными мышцами левого желудочка, в ушке левого предсердия или в аневризме сердца, аорте и других артериях при атеросклерозе. В этих случаях развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих органах.
Тромбоэмболический синдром возникает, когда тромб или его часть отрывается, преврашается в тромбоэмбол, циркулирует по большому кругу кровообрашения и, обтурируя просвет разных артерий, вызывает развитие множественных инфарктов в почках, селезенке, головном мозге, сердце. кишечнике, конечностях. Нередко тромбоэмболия сменяется эмболо-тромбозом – наслоением тромба на тромбоэмбол. Тромбоэмболический синдром часто встречается при сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных (сепсис) заболеваниях, в послеоперационном периоде, при различных оперативных вмешательствах. Вариант тромбоэмболического синдрома – тромбоэмболия легочной артерии с развитием инфаркта легкого.
• Тромбоэмболия, развивающаяся при отрыве тромба или его части (хвоста, хвоста и тела), является одной из наиболее часто (до 90%) встречающихся эмболий. Ее источником могут быть тромбы любой локализации – в артериях, венах, полостях сердца. Тромбоэмболия легочной артерии, отмечаемая, как правило, у малоподвижных больных (послеоперационных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, злокачественными новообразованиями и т.п.) происходит из вен нижних конечностей, жировой клетчатки малого таза, редко из печеночных вен, нижней полой вены, правых отделов сердца (с пристеночными тромбами). Во многих случаях заканчивается летальным исходом. В танатогенсзе имеет значение как острая правожелудочковая недостаточность, вызванная закрытием просвета сосуда, так и (в значительно большей степени) остановка сердца вследствие пульмоно-коронарного рефлекса, «запускаемого» механическим раздражением тромботическими массами рецепторных окончаний интимы ствола артерии. Возникает не только рефлекторный
спазм венечных артерий сердца, мелких ветвей легочной артерии, но и тяжелый
бронхоспазм. При небольших размерах эмбол может закупорить мелкую артериальную ветвь и послужить причиной геморрагического инфаркта легкого, тогда как случаи массивной эмболии сопровождаются острым падением АД (коллапсом). Тромбы на створках митрального, аортального клапанов, в левых камерах сердца, образующиеся при эндокардитах, инфаркте миокарда, в хронической аневризме сердца, могут привести к множественным тромбоэмболиям по большому кручу кровообращения (тромбоэмболический синдром).
56. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения: причины, значение для организма
Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения
Источник тромбоэмболии большого круга кровообращения
тромбы на створках клапанов левой половины сердца
возникают при бактериальном или ревматическом эндокардите
что приводит к формированию грубых пристеночных отложений
тромбы в камера́х левого желудочка и предсердия
локализация: между трабекулярными мышцами, в ушке предсердия часто связаны с хронической аневризмой сердца и постинфарктными изменениями
при атеросклерозе аорты и крупных артерий
атеросклеротические бляшки изъязвляются
вследствие этого образуются пристеночные тромбы
Механизм развития тромбоэмболического синдрома
отрыв части тромба (тела, хвоста или их комбинации)
что приводит к образованию тромбоэмболов различного размера
размеры: от микроэмболов (определяемых под микроскопом) до см толщиной
циркуляция эмбола по большому кругу кровообращения
тромбоэмболы попадают в артериальное русло
в результате обтурация распределительных сосудов разных органов
обтурация просвета артерий
закупорка крупных артерий → массивные инфаркты и коллапс
закупорка средних и мелких ветвей → локальные геморрагические
инфаркты
Клиническое значение и последствия для организма
множественные инфаркты органов 
почек → острая почечная недостаточность