1 Семестр / Рейтинг №1 +

Комплекс убиквитин–белок уменьшает продолжительность жизни белков и частично денатурирует их; что ведёт к нарушению структуры и функции клеточных компонентов.

Цитоплазматические тельца Маллори при алкогольном поражении печени и тельца при болезнях Альцгеймера/Паркинсона иллюстрируют роль убиквитина.

Потеря селективной проницаемости мембраны

Повреждение трансмембранных протеинов, рецепторов и ферментов нарушает контроль входа и выхода веществ.

Комплемент и перфорины встраиваются в мембрану, формируя поры; вирусные белки разрушают мембрану при выходе вируса.

При ишемии нарушается расположение трансмембранных белков, образуются «гипоксические уплотнения»; в следствие этого клетки теряют способность поддерживать гомеостаз.

Снижение внутриклеточного pH

Анаэробный гликолиз приводит к накоплению молочной кислоты, а расщепление АТФ и фосфолипидов высвобождает фосфаты; что ведёт к закислению цитоплазмы.

В кислой среде большинство ферментов теряют активность, за исключением лизосомальных гидролаз, что создаёт оптимальные условия для аутолиза.

Морфологические проявления некроза:

Изменения ядра клетки:

Кариопикноз – сморщивание ядер в связи с конденсацией хроматина.

Кариорексис — распад ядра на глыбки.

Кариолизис — полное растворение ядра в связи с активацией гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы).

Эти стадии отражают динамику активации рибонуклеаз и дезоксирибонуклеаз, что приводит к деполимеризации нуклеиновых кислот.

Изменения цитоплазмы:

Плазмокоагуляция – денатурация и коагуляция белка с появлением в цитоплазме розовых глыбокс образованием труднорсстворимых агрегатов.

Плазморексис — распад цитоплазмы на глыбки.

Плазмолизис — растворение органелл и окончательное расплавление цитоплазмы.

При фокальном коагуляционном некрозе гибнет лишь часть клетки, которая может быть отторгнута; при полном коагуляционном некрозе поражается вся клетка.

Коагуляция и колликвация сменяются в зависимости от причины некроза и особенностей ткани.

Изменения экстрацеллюлярного матрикса:

Гликозаминогликаны деполимеризуются, а межуточное вещество набухает и расплавляется.

Коллагеновые волокна набухают, пропитываются белками плазмы и превращаются в гомогенные массы, а затем распадаются под действием коллагеназ.

Эластические волокна набухают, приобретают базофилию и лизируются с помощью эластаз.

Ретикулярные волокна долго сохраняются, но затем фрагментируются и распадаются.

При фибриноидном некрозе компоненты сосудистой стенки (коллаген, эластин) пропитываются фибрином.

В жировой ткани доминируют липолитические процессы: расщепление нейтральных жиров с образованием жирных кислот и мыл, что ведёт к реактивному воспалению и образованию липогранулём.

Патогенетические пути развития некроза:

Прямой некроз — обусловлен непосредственным действием повреждающего фактора:

Травматический — физический (механические, температурные, вибрационные, радиационные) или химический (кислоты, щёлочи) фактор.

Токсический — действие токсинов бактериальной и небактериальной природы.

Непрямой некроз — развивается опосредованно через системы организма:

Сосудистый (циркуляторный) некроз (инфаркт) — связан с абсолютной или относительной недостаточностью кровотока, ишемией и гипоксией; что приводит к остановке окислительно-восстановительных процессов.

Трофоневротический некроз — при нарушениях иннервации и трофики тканей; пример — пролежни.

Аллергический некроз — иммунный цитолиз тканей в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типа; пример — фибриноидный некроз при феномене Артюса или при хроническом активном гепатите.

Морфогенез и дальнейшие реакции:

В очаге некроза образуется тканевый детрит, вокруг которого развивается демаркационное воспаление.

В результате расширения сосудов, отека и притока лейкоцитов начинается расплавление некротических масс гидролитическими ферментами.

Благоприятный исход:

Формируется зона демаркации, клетки соединительной ткани размножаются и замещают мертвые массы (организация), формируя рубец.

Возникает инкапсуляция некротического участка соединительнотканной капсулой.

В некротических массах может развиваться обызвествление (осаждение солей кальция) или оссификация (образование кости).

При колликвационном некрозе образуется полость — киста.

Неблагоприятный исход:

Гнойное расплавление очага некроза (септические инфаркты), что может привести к генерализации инфекции и сепсису.

У плода и детей в ранних стадиях некроза может формироваться порок органа.

Некроз жизненно важных органов нередко ведёт к смерти (инфаркт миокарда, ишемический некроз головного мозга, некроз коркового вещества почки, панкреонекроз).

Омертвение тканей может вызывать тяжелые осложнения (разрыв сердца при миомаляции, параличи при инсульте, инфекционные осложнения при пролежнях) и интоксикацию продуктами распада тканей.

Итоговые определения:

Некроз — это видовая форма гибели клеток и тканей, отличающаяся от гибели всего организма.

Возникает под действием повреждающих факторов и проявляется специфическими морфологическими изменениями на уровне клеток и экстрацеллюлярного матрикса.

Этиологический принцип лежит в основе классификации видов некроза: прямая (травматический, токсический) и непрямая (сосудистый, трофоневротический, аллергический).

Патогенетические пути разворачиваются через механизмы дефицита АТФ, генерации АФК, нарушения кальциевого гомеостаза, убиквитин-опосредованной денатурации белков и потери селективной проницаемости мембран.

Механизмы морфологического выражения некроза связаны с коагуляцией и колликвацией клеточной цитоплазмы, активацией лизосомальных ферментов и изменениями компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

Смерть

•Представляет собой крайнее выражение структурно-функциональной недостаточности клеток органа (органов) но уровне молекул, генов, ультраструктур, клеток, организма.

•Смерть мажет быть:

Общая (смерть организма)

Местная (некроз, апоптоз]

По воздействию патогенного фактора: насильственной и ненасильственной По времени развития процесса: внезапная (в течение нескольких минут), острая (часы), хроническая (недели-месяцы] (постепенное умирание)

Клинические формы смерти

• Клиническая смерть - прекращение жизненно-важных функций органов и тканей в течение 5-10 минут после прекращения работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем, может быть обратимой при применении реанимационных мероприятий.

Биологическая смерть - необратимое повреждение с еток тканей органов под действие собственных ферментов путем аутолиза.

Местная смерть клеток

– Гибель клеток и структур в живом организме-некроз (клеток и тканей), апоптоз (клеток)

некроз - вариант местной смерти, который может захватывать клетки, группы клеток ткани, орган при наличии сильнодействующий повреждающих факторов

• Апоптоз -генетически запрограммированная гибель клеток в живом организме

Морфогенез некроза (стадии развития)

•Паранекроз - похожие на некротические обратимые изменения

•Некробиоз - необратимые дистрофические изменения

– Смерть клетки

• Аутолиз - распад мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов, выделяющихся из поврежденных клеток

По этиологии некроз может быть:

•Травматический - действие физических факторов

•Токсический - действие токсинов бактериальной и другой природы

•Трофоневротический - нарушение микроциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях » Аллергический - при иммунопатологических заболеваниях

•Сосудистый - при нарушении кровоснабжения органа или ткани

По механизму развития некроз может быть:

• Прямой некроз - непосредственное действие повреждающего фактора (травматический, токсический)

Непрямой некроз - опосредованное действие через сосудистую, нервную, иммунную систему

Клинико-морфологические формы и признаки некроза

Коагуляционный {внутриклеточный, сухой) некроз » Колликвационный (влажный, клеточный и внеклеточный] некроз

•Инфаркт

•Секвестр

•Гангрена

•Электронная микроскопия: в зоне повреждения клеток (ранние изменения некроза]- набухание и вакуолзация митохондрий, крист

•Гистохимическое исследование: исчезновение гликогена в зонах ишемии (ШИКреакция)

Микроскопические признаки некроза

»Изменения ядра клеток:

»-кариопикноз - сморщивание ядер в связи с конденсацией хроматина •• - кариорексис - распад ядра на глыбки

»- кариолизис - растворение ядра в связи с активацией гидролаз (рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы)

^ Изменения цитоплазмы:

^ - плазмокоагуляция - денатурация и коагуляция белка с появлением в цитоплазме розовых глыбок ^ - плазмолизис - расплавление цитоплазмы

^ Изменения внеклеточного матрикса: расщепление эластических, ретикулярных, коллагеновых волокон под действием липаз, протеаз, пропитывание их фибрином с развитием фибриноидного некроза.

»Реакция на некроз окружающих тканей: -демаркационное (реактивное) воспаление с участием нейтрофилов, макрофагов с последующим развитием соединительной ткани (РУбца)

Коагуляционный (сухой) некроз

»Преобладание в мертвых тканях процессов коагуляции, дегидратации, уплотнения

»Макро: некротизированные ткани сухие, плотные, серо-желтого цвета

»Примеры сухого некроза: творожистый, фибриноидный, восковидный жировой некроз.

Морфологическая характеристика видов сухого некроза

•Творожистый некроз:

•Макро: участки некроза сухие, белесоватые, крошащиеся

•Примеры заболеваний: туберкулез, сифилис

•Фибриноидный некроз:

•Встречается в межуточной ткани, стенках сосудов с пропитыванием белками плазмы, фибриногеном

•Восковидный (ценкеровский) некроз: в скелетных мышцах, в т.ч. Прямых мышцах живота, приводящей мышце бедра при острых инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной тиф), травме

•Жировой некроз: а) травматический; б) ферментный (острый панкреатит) под действием липаз образуются кальциевые соли (петрификаты)

ИСХОДЫ НЕКРОЗА

• I. Благоприятные:

»Асептический аутолиз - киста (головной мозг);

»Инкапсуляция

•Организация с формированием рубца » Петрификация » Оссификация

•Гиалиноз

Неблагоприятные:

• Септический аутолиз - абсцесс -сепсис;

»Гангрена - под действием анаэробных микроорганизмов;

»Отторжение некротических масс с образованием язв;

• Секвестр

Мутиляция - отделение органа во внешнюю среду.

» Секвестр - участок мертвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей.

Существует два варианта местной смерти, т.е. гибели структур в живом организме,– некроз (клеток и тканей) и апоптоз (клеток).

Некроз - один из вариантов местной смерти, который может захватывать клетки, группы клеток, ткани орган и возникает при наличии сильнодействующих

Этиологические виды некроза:

1.Травматический – возникает при действии физических (механические, температурные, радиационные и др.) и химических (кислоты, щелочи и пр.) факторов.

2.Токсический – возникает при действии токсинов бактериальной и другой природы.

3.Трофоневротический – связан с нарушением микроциркуляции и иннервации тканей при хронических заболеваниях.

4.Аллергический - развивается при иммунопатологических реакциях.

5.Сосудистый - связан с нарушением кровоснабжения органа или ткани.

В зависимости от механизма действия этиологического фактора выделяют

а. Прямой некроз (при непосредственном действии на ткань при травматическом и токсическом повреждении).

б. Непрямой (опосредованное действие через сосудистую, нервную и иммунную системы).

Некроз (от греч. nekros — мертвый) — омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, при котором жизнедеятельность их полностью прекра-шается. Некротический процесс проходит ряд стадий, что позволяет говорить о морфогенезе некроза:

паранекроз подобен некротическим изменениям, но обратим;

некробиоз — необратимые дистрофические изменения, характеризуемые преобладанием катаболических реакций над анаболическими;

—смерть клетки, время наступления которой установить трудно;

—аутолиз — разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и макрофагов.

Некроз возникает чаше и раньше в функционально активных паренхиматозных структурах (функционально отягошенных отделах миокарда, проксимальных и дистальных отделах почек, нейронах головного мозга и др.). Некрозу могут подвергаться часть клетки, клетка, группа клеток, участок ткани, органа, целый орган или часть тела. В одних случаях его определяют лишь при микроскопическом исследовании, в других — он хорошо различим невооруженным глазом.

Микроскопические признаки некроза — характерные изменения клетки и межклеточного всшества. Изменения клетки касаются как ядра, так и цитоплазмы. Ядро сморшивается. происходит конденсация (уплотнение) хроматина — кариопикноз (рис. 3-1, а), распадается на глыбки (кари-орексис) (рис. 3-), б) и растворяется (кариолизис). Пикноз, рексис и лизис ядра — последовательные стадии процесса, которые отражают динамику активации гидролаз — рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы. Это ведет к отшеплению от нуклеотидов фосфатных групп и высвобождению нуклеиновых кислот, которые подвергаются деполимеризации. В цитоплазме происходят денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно коллик-вацией, ее ультраструктуры погибают. Изменения могут охватывать часть клетки (фокальный коагуляционный некроз), которая отторгается, или всю клетку (коагуляция цитоплазмы). Коагуляция завершается плазморекси-сом — распадом цитоплазмы на глыбки. Заключительный этап — разрушение мембранных структур клетки, что ведет к ее гидратации, развивается гидролитическое расплавление цитоплазмы — плазмолиз. Расплавление в одних случаях охватывает всю клетку (цитолиз), в других — лишь ее часть (фокальный колликвационный некроз. При фокальном некрозе может произойти полное восстановление наружной

мембраны клетки после отторжения погибшей ее части. Изменения цитоплазмы (коагуляция, плазморек-сис, плазмолиз), так же как и изменения ядра клетки, — морфологическое выражение ферментативного процесса, в основе которого лежит активация гидролитических ферментов лизосом.

Изменения межклеточного вешества при некрозе охватывают как межуточное вешество, так и волокнистые структуры. Межуточное вешество вследствие деполимеризации его гликозаминогликанов и пропитывания белками плазмы крови набухает и расплавляется. Коллагеновые волокна тоже набухают, пропитываются белками плазмы (фибрином), преврашают-ся в плотные гомогенные массы, распадаются или лизируются. Изменения эластических волокон заключаются в набухании, базофилии, распаде, расплавлении (зластолиз). Ретикулярные волокна нередко сохраняются в очагах некроза длительное время, но затем подвергаются фрагментации и глыбча-тому распаду; аналогичны изменения и нервных волокон. Распад волокнистых структур связан с активацией специфических ферментов — коллагеназ и эластаз. Таким образом, в межклеточном вешестве при некрозе чаше всего развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза. Те же изменения возникают в стенках сосудов, в структуру которых входят эластические и коллагеновые волокна. Реже они проявляются резко выраженным отеком и ослизнением ткани, что свойственно колликваци-онному некрозу. При некрозе жировой ткани преобладают липолитические процессы. Происходит расшепление нейтральных жиров с образованием жирных кислот и мыл, что ведет к реактивному воспалению, образованию липогранулем.

Итак, в динамике некротических изменений, особенно клетки, существует смена процессов коагуляции и колликвации, однако нередко отмечают преобладание одного из них. Это зависит как от причины, вызвавшей некроз, и механизма его развития, так и от структурных особенностей органа или ткани, в которых некроз возникает.

При распаде клеток и межклеточного вешества в очаге некроза образуется тканевый детрит. Вокруг очага некроза развивается демаркационное воспаление. При некрозе тканей изменяются их консистенция, цвет, запах. В одних случаях мертвая ткань становится плотной и сухой (мумификация), в других — дряблой и расплавляется (миомаляция, энцефаломаляция). Мертвая ткань нередко бывает бледной, бело-желтого цвета. Например, очаги некроза в почках, селезенке, миокарде при прекрашении притока крови, очаги некроза при действии микобактерий туберкулеза. Иногда, напротив, ткань пропитана кровью, имеет темно-красный цвет. Примером служат возника-юшие на фоне венозного застоя очаги циркуляторного некроза в легких. Фокусы некроза кожи, кишечника, матки часто приобретают грязно-бурый, серо-зеленый или черный цвет, так как пропитывающие их кровяные пигменты претерпевают ряд изменений. В некоторых случаях фокусы некроза прокрашиваются желчью. При гнилостном расплавлении мертвая ткань издает характерный дурной запах.

Классификация учитывает причину некроза, механизм развития, клинико-

морфологические особенности.

В зависимости от причины различают травматический, токсический, трофоневротический, аллергический и сосудистый некроз.

Травматический некроз — результат прямого действия на ткань физического или химического фактора. Такой некроз возникает при действии радиации, низкой (отморожении) и высокой (ожоге) температуры, в краях раневого канала, при электротравме.

Токсический некроз развивается в результате действия на ткани токсинов бактериального и небактериального происхождения, химических соединений различной природы — кислот, щелочей, лекарственных препаратов, этилового спирта. Например, некроз эпителия проксимального отдела нефрона при отравлении сулемой, некроз кардиомиоцитов при действии дифтерийного экзотоксина.

Трофоневротический некроз возникает при нарушениях нервной трофики тканей. В результате этих нарушений развиваются циркуляторные расстройства, дистрофические и некробиотические изменения, завершающиеся некрозом. Таков некроз при заболеваниях и травмах центральной и периферической нервной системы — незаживающих язвах при повреждении периферических нервов. Примером трофоневротического некроза служат пролежни. Аллергический некроз ткани наступает в сенсибилизированном организме, и как правило, является выражением реакций гиперчувствительности немедленного типа. Обычно это фибриноидный некроз, часто встречающийся при инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Классический пример аллергического некроза — феномен Артюса.

Сосудистый некроз, или ^нфаркф, возникает при снижении или прекращении кровотока в артериях вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма (антиогенный некроз). Недостаточный приток крови вызывает ишемию. гипоксию и гибель ткани вследствие прекращения окислительновосстановительных процессов (ишемический некроз). В развитии сосудистого некроза большую роль играет функциональное напряжение органа в условиях недостаточности коллатерального кровообращения при сужении просвета основных артерий, питающих орган. Например, ишемический некроз миокарда в условиях функциональной нагрузки при стенозирующем атеросклерозе венечных (коронарных) артерий сердца.

Механизмы возникновения некроза сложны и определяются характером патогенных факторов, структурно-функциональными особенностями ткани, реактивностью организма, наследственно-конституциональными факторами. В зависимости от механизма действия патогенного фактора различают прямой некроз, обусловленный непосредственным его действием (травматический и токсический некрозы), и непрямой, возникающий опосредованно. через сосудистую и нервно-эндокринную системы (трофоневро-тический, аллергический, сосудистый некрозы).

Во внутриутробном периоде и в детском возрасте преобладает прямой некроз,