1 Семестр / Рейтинг №1 +

Подагра представляет собой пример нарушения обмена нуклеопротеидов, при котором избыточное образование мочевой кислоты приводит к гиперурикемии, гиперурикурии и выпадению уратов в тканях.

Макро- и микроскопические изменения в суставах и почках обусловлены отложением кристаллов и воспалительной реакцией, сопровождающимися некрозом, разрастанием соединительной ткани и формированием гранулём с гигантскими клетками.

Клиническое значение подагры заключается в развитии болевых приступов, деформации суставов и нарушении функции почек.

Осложнения и исходы могут включать необратимую деформацию суставов, хроническую почечную недостаточность и стойкую инвалидизацию пациента,

хотя детальные прогнозы и статистика не могут быть определены из представленного материала.

Sources ​

ПОДАГРА (PODOS -НОГА, AGRA - КАПКАН)

►Выпадение в суставах солей мочекислого натрия с развитием болевого приступа

►Выделяют: а) первичную б) вторичную подагру.

►Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена

►Солей мочевой кислоты выпадают в синовии и хрящах мелких суставов, сухожилии и суставных сумках, хряще ушных раковин

►Формируются тофусы - подагрические шишки с деформацией суставов и накоплением солей в почках (камни почек).

►Вторичная подагра: осложнение опухолей кроветворной системы (распад опухолевых клеток), эндокринных заболеваний, болезней почек с исходом в нефроцирроз

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ

•Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот.

•Их эндогенная продукция и поступление с пищей (пуриновый обмен) уравновешиваются распадом и выведением (в основном почками) конечных продуктов обмена – мочевой кислоты и ее солей (уратов).

•При нарушении обмена нуклеопротеидов и избыточном образовании мочевой кислоты повышается ее содержание в крови (гиперурикемия), в моче (гиперурикурия) и происходит выпадение в тканях уратов.

1.Подагра.

• Хроническое заболевание, в большинстве случаев связанное с наследственным дефектом пуринового обмена (первичная, идиопатическая подагра), реже оно осложняет другие болезни – нефроцирроз, болезни крови (вторичная подагра).

•Возникает преимущественно у мужчин после 40 – 50 лет.

•Характеризуется периодическим выпадением уратов в мелких суставах рук и ног (наиболее типично поражение первого метатарзофалангового сустава большого пальца ног), в сухожилиях, околосуставных тканях.

•В ответ возникают некроз и воспаление (артриты, бурситы) с развитием соединительной ткани и образованием подагрических шишек, деформирующих суставы.

Микроскопическая картина: в подагрической шишке выявляются участки некроза с аморфными массами и' кристаллами мочекислого натрия, вокруг которых видны воспалительный инфильтрат с гигантскими многоядерными клетками инородных тел и разрастание соединительной ткани.

•Вследствие избыточного выделения мочевой кислоты (гиперурикурия) она выпадает в почках, что ведет к развитию вторичных воспалительных, атрофических и склеротических изменений - подагрическая почка.

2 . Мочекаменная болезнь. Conровождается образованием камней-у ратов.

3 Мочекислый инфаркт. Развивается у новорожденных. Проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках мочекислого натрия с образованием в пирамидах почки радиальных оранжевых полос.

Нарушения обмена нуклеопротеидов Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот – ДНК и РНК. ДНК

выявляют методом Фельгена. РНК – методом Браше. Эндогенная продукция и поступление нуклеопротеидов с пишей (пуриновый обмен) уравновешиваются их распадом и выведением в основном почками конечных продуктов нуклеинового обмена – мочевой кислоты и ее солей.

При нарушениях обмена нуклеопротеидов и избыточном образовании мочевой кислоты ее соли выпадают в тканях при подагре, мочекаменной болезни и мочекислом инфаркте.

Подагра (от греч. podos – нога и agra – охота) – периодическое выпадение в суставах мочекислого натрия, которое сопровождается болевым приступом. У больных обнаруживают повышенное содержание солей мочевой кислоты в крови (гиперурикемию) и моче (гиперурикурию). Соли обычно откладываются в синовии и хряшах мелких суставов ног и рук, голеностопных и коленных суставов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряше ушных раковин. Ткани, в которых выпадают соли в виде кристаллов или аморфных масс, некротизируются. Вокруг отложений солей, как и очагов некроза, развивается воспалительная гранулематозная реак-ния со скоплением гигантских клеток (рис. 2-22). По мере увеличения отложения солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки, суставы деформируются. Изменения почек при подагре заключается в скоплениях мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах и собирательных трубочках с обтурацией их просветов, развитие вторичных воспалительных и атрофических изменений (подагрические почки).

Часто развитие подагры обусловлено врожденными нарушениями обмена вешеств (первичная подагра), об этом свидетельствует семейный ее характер. При этом велика роль особенностей питания, избыточного употребления животного белка. Реже подагра является осложнением других заболеваний, нефроцирроза, болезней крови (вторичная подагра).

Мочекаменная болезнь, как и подагра, связана прежде всего с нарушением пуринового обмена – проявлением мочекислого диатеза. При этом в почках и мочевыводяших путях образуются преимущественно или исключительно ураты. Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших нс менее 2 сут; он проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубочках почек аморфных масс мочекислых натрия и аммония. Отложения солей мочевой кислоты выглядят на разрезе почки в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков мозгового слоя почки. Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного и отражает адаптацию почек к новым условиям существования.

Нарушения минерального обмена (минеральные дистрофии)

Минералы участвуют в построении элементов клеток и тканей, входят в состав ферментов, гормонов, витаминов, пигментов, белковых комплексов. Они являются биокатализаторами, участвуют во многих обменных процессах, играют важную роль в поддержании кислотно-основного состояния и в значительной мере определяют нормальную жизнедеятельность организма.

Минеральные вещества в тканях выявляют методом микросжигания в сочетании с гистоспектрографией. При радиоавтографии изучают локализацию в тканях элементов, вводимых в организм в форме изотопов. Кроме того, для выявления ряда элементов, высвобождаемых из связей с белками и выпадающих в тканях, используют обычные гистохимические методы.

Наибольшее практическое значение имеют нарушения обмена кальция, меди, калия и железа.

Нарушение обмена нуклеопротеидов Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот – ДНК и РНК.

Нуклеопротеиды поступают с пишей. Конечные продукты обмена нуклеиновых кислот, в частности пуринового обмена – мочевая кислота и ее соли – выводятся почками. Нарушение обмена нуклеопротеидов выражается в избыточном образовании мочевой кислоты, развитии гиперурикемии и выпадении ее солей втканях, что характерно для подагры, мочекаменной болезни (в почках образуются камни –ураты) и мочекислого инфаркта.

Подагра (от греч. podos – нога и agra – капкан) – заболевание, при котором периодически в суставах выпадают соли мочекислого натрия, что сопровождается болевым приступом (рис. 1.17). Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра обусловлена врожденными нарушениями пуринового обмена. Об этом свидетельствует ее семейный характер и сочетание подагры с другими

нарушениями обмена веществ (ожирение, диабет, желчнокаменная болезнь). Соли обычно выпадают в синовии и хрящах мелких суставов, в сухожилиях и суставных сумках, в хряще ушных раковин. Ткани вокруг отложений солей некротизируются.

Перифокально развивается воспалительная гранулематозная реакция со скоплением гигантских клеток. По мере увеличения отложений солей и разрастания вокруг них соединительной ткани образуются подагрические шишки – тофусы (tophi urici), суставы деформируются. В почках отмечается накопление мочевой кислоты и солей мочекислого натрия в канальцах с обтурацией их просвета, развитие вторичных воспалительных и атрофических изменений (подагрические почки).

Вторичная подагра – осложнение опухолей кроветворной ткани (при усиленном распаде опухолевых клеток); эндокринных заболеваний; болезней почек различной этиологии с исходом в нефроцирроз.

Мочекаменная болезнь, как и подагра, может быть связана с нарушениями пуринового обмена, т.е. быть проявлением так называемого мочекислого диатеза. В почках при этом образуются исключительно или преимущественно ураты. Мочекислый инфаркт встречается у новорожденных, проживших не менее двух суток, и проявляется выпадением в канальцах и собирательных трубках почек аморфных масс мочекислых натрия и аммония. Макроскопически они видны в виде желто-красных полос, сходящихся у сосочков мозгового слоя почки. Возникновение мочекислого инфаркта связано с интенсивным обменом в первые дни жизни новорожденного и отражает адаптацию почек к новым условиям существования. Таким образом, повреждения клеток, внеклеточного вещества и сосудов могут проявляться накоплением, нарушением нормального содержания или физикохимических свойств различных веществ, появлением обычных веществ в нетипичных местах или не встречающихся в норме веществ. Функция органов и тканей иногда существенно не снижается, но внутриили внеклеточные накопления приводят к повреждению и нарушению работы органов.

+. Рахит

Рахит: Хроническое заболевание, характеризующееся изменением фосфорнокальциевого обмена с нарушением минерализации костей и процесса костеобразования с развитием костных деформаций.

Этиология: Недостаточность витамина D, обусловленная различными причинами.

а. Неадекватный эндогенный синтез витамина D в коже (при недостаточной дозе

ультрафиолетового облучения) или недостаточный прием экзогенного витамина с пищей.

б. Нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке (при всех заболеваниях с синдромом мальабсорбции).

в. Нарушение метаболизма витамина D:

о при хронических заболеваниях почек (нарушается образование активных метаболитов витамина);

при диффузных поражениях печени (нарушается образование активных метаболитов, а также синтез транспортного белка);

при приеме некоторых лекарственных препаратов, усиливающих распад витамина;

при генетических дефектах – ферментопатиях, нарушающих образование активных метаболитов витамина.

Патогенез:

а. D-гиповитаминоз приводит к нарушению абсорбции кальция и фосфора в тонкой кишке со значительным понижением их уровня в крови.

б. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона.

в. Паратгормон, а также сам по себе дефицит витамина D стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из костей.

г. Одновременно паратгормон усиливает доведение фосфата с мочой._. •

^^^____- - -

д. В результате уровень кальция несколько повышается (обычно не достигая нормы), а уровень фосфора еще больше снижается: резко увеличивается соотношение кальция и фосфора, что является решающим фактором в нарушении минерализации костей.

Дефицит витамина D у взрослых приводит к снижению или прекращению минерализации остеоида, образующегося при физиологической регенерации костей, приводя к остеомаляции.

У растущих детей имеет место не только неадекватная минерализация остеоида, но также неадекватная минерализация эпифизарного хряща.

Изменения костей и скелетные деформации зависят от тяжести рахита, его длительности, возраста больных и нагрузок на кости.

Классификация:

Ранний рахит (у детей в возрасте от 3 мес до 1 года).

Поздний рахит (3 – 6 лет).

Остеомаляция (рахит взрослых).

Витамин-D-резистентный рахит (наследственные ферментопатии, нарушающие всасывание ионов кальция и фосфата энтероцитами, нефроцитами).

Патологическая анатомия:

При раннем рахите:

а. Нарушается энхондральное окостенение в области эпифизов костей: расширяется ростковая зона за счет избыточного образования хряща и остеоида, нарушаются их созревание и минерализация, что приводит к появлению рахитических четок (утолщения на ребрах в участках костнохрящевых соединений), рахитических браслетов на запястьях; замедляется рост.

б. Нарушается эндостальное окостенение с избыточным образованием

остеоида и нарушением его минерализации.

Проявления:

краниотабес (размягчение и истончение затылочных и теменных костей);

квадратная голова (избыточное образование остеоида в области лобнотеменных бугров);

позднее закрытие родничков;

рахитические четки (утолщение в области грудинореберных остеохондральных сочленений);

рахитические браслетки (утолщения в области эпифизов длинных трубчатых костей).

При позднем рахите нарушается преимущественно эндостальное окостенение, в связи с чем развиваются деформации:

куриная грудь, борозда Харрисона (вдавление на грудной клетке в месте прикрепления диафрагмы);

искривление длинных трубчатых костей (ног);

искривление позвоночника, таза – поясничный лордоз, кифосколиоз;

замедление роста.

Рахит у взрослых проявляется остеомаляцией, хорошо выявляющейся при рентгенологическом исследовании:

остеопороз за счет истончения костных балок;

истончение кортикального слоя диафизов (лакунарное рассасывание);

микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с образованной костной мозолью определяются в виде зон просветления (Лоозеровские зоны);

скелетные деформации отсутствуют.

Гипервитаминоз D возникает при бесконтрольном приеме витамина D.

Проявления:

задержка роста (у детей);

гиперкальциемия и гиперкальциурия с развитием нефрокальциноза

(метастатическое обызвествление) и почечных камней.

Sources ​

Рахит. Хроническое заболевание, характеризующееся изменением фосфорнокальциевого обмена с нарушением минерализации костей и процесса костеобразования с развитием костных деформаций.

Этиология. Недостаточность витамина D, обусловленная различными причинами. а. Неадекватный эндогенный синтез витамина D в коже (при недостаточной дозе ультрафиолетового облучения) или недостаточный прием экзогенного'витамина с пищей.

б. Нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке (при всех заболеваниях с синдромом мальабсорбции).

в. Нарушение метаболизма витамина D:

о при хронических заболеваниях почек (нарушается образование активных метаболитов витамина);

°при диффузных поражениях печени (нарушается образование активных метаболитов, а также синтез транспортного белка);

°при приеме некоторых лекарственных препаратов, усиливающих распад витамина;

°при генетических дефектах – ферментопатиях, нарушающих образование активных метаболитов витамина.

Патогенез:

а. D-гиповитаминоз приводит к нарушению абсорбции кальция и фосфора в тонкой кишке со значительным понижением их уровня в крови.

б. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона.

в. Паратгормон, а также сам по себе дефицит витамина D стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из костей.

г. Одновременно паратгормон усиливает доведение фосфата с мочой._. • ^^^____- - -

д. Вырезу льтате уровень кальция несколько повышается (обычно не достигая нормы), а уровень фосфора еще больше снижается: резко увеличивается соотношение кальция и фосфора, что является решающим фактором в нарушении минерализации костей.

• Дефицит витамина D у взрослых приводит к снижению или прекращению минерализации остеоида, образующегося при физиологической регенерации костей, приводя к остеомаляции.

• У растущих детей имеет место не только неадекватная минерализация остеоида, но также неадекватная минерализация эпифизарного хряща.

• Изменения костей и скелетные деформации зависят от тяжести рахита, его длительности, возраста больных и нагрузок на кости.

Классификация:

1.Ранний рахит (у детей в возрасте от 3 мес до 1 года).

2.Поздний рахит (3 – 6 лет).

3.Остеомаляция (рахит взрослых).

4.Витамин-D-резистентный рахит (наследственные фер-ментопатии, нарушающие всасывание ионов кальция и фосфата энтероцитами, нефроцитами). Патологическая анатомия.

5.При раннем рахите:

а. Нарушается энхондральное окостенение в области эпифизов костей:расширяется ростковая зона за счет избыточного образования хряща и остеоида, нарушаются их созревание и

минерализация, что приводит к появлению рахитических четок (утолщения на ребрах в участках костно-хрящевых соединений), рахитических браслетов на запястьях; замедляется рост.

6 . Нарушается эндостальное окостенение с избыточным образованием остеоида и нарушением его минерализации.

Проявления:

°краниотабес (размягчение и истончение затылочных и теменных костей);

°квадратная голова (избыточное образование остеоида в области лобно-теменных бугров);

°позднее закрытие родничков;

°рахитические четки (утолщение в области грудинореберных остеохондральных сочленений);

°рахитические браслетки (утолщения в области эпифизов длинных трубчатых костей).

6.При позднем рахите нарушается преимущественно эндостальное окостенение, в связи с чем развиваются деформации:

°куриная грудь, борозда Харрисона (вдавление на грудной клетке в месте прикрепления диафрагмы);

°искривление длинных трубчатых костей (ног);

°искривление позвоночника, таза – поясничный лордоз, кифосколиоз;

°замедление роста.

7.Рахит у взрослых проявляется остеомаляцией, хорошо выявляющейся при рентгенологическом исследовании:

°остеопороз за счет истончения костных балок;

°истончение кортикального слоя диафизов (лакунарное рассасывание);

°микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с образованной костной мозолью определяются в виде зон просветления (лоозеровские зоны);

°скелетные деформации отсутствуют.

Гипервитаминоз D возникает при бесконтрольном приеме витамина D. Проявления:

°задержка роста (у детей);

°гиперкальциемия и гиперкальциурия с развитием неф-рокальциноза (метастатическое обызвествление) и почечных камней.

31.Некроз: определение понятия, этиология и патогенез, классификация по этиологии и патогенезу.

Смерть

Представляет собой крайнее выражение структурно-функциональной недостаточности клеток органа (органов) на уровне молекул, генов, ультраструктур, клеток, организма.

Смерть может быть:

Общая (смерть организма)

Местная (некроз, апоптоз)

По воздействию патогенного фактора: насильственная и ненасильственная

По времени развития процесса:

внезапная (в течение нескольких минут)

острая (часы)

хроническая (недели–месяцы) (постепенное умирание)

Клинические формы смерти

Клиническая смерть – прекращение жизненно важных функций органов и тканей в течение 5–10 минут после прекращения работы сердечно-сосудистой, дыхательной систем; может быть обратимой при применении реанимационных мероприятий.

Биологическая смерть – необратимое повреждение клеток и тканей органов под действием собственных ферментов путем аутолиза.

Местная смерть клеток

Существует два варианта местной смерти, т. е. гибели структур в живом организме

– некроз (клеток и тканей) и апоптоз (клеток)

Некроз – вариант местной смерти, который может захватывать клетки, группы клеток, ткани, орган при наличии сильнодействующих повреждающих факторов.

Апоптоз – генетически запрограммированная гибель клеток в живом организме.

Некроз — омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, при котором жизнедеятельность их полностью прекращается.

Включает последовательные морфогенетические стадии:

Паранекроз — изменения, подобные некротическим, но обратимые.

Некробиоз — необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими.

Смерть клетки — прекращение метаболизма и функций клетки; время установления трудно определить.

Аутолиз — разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и макрофагов.

В результате активации лизосомальных гидролаз происходит деполимеризация нуклеиновых кислот и денатурация белков, что ведёт к коагуляции или колликвации цитоплазмы.

Этиология некроза:

Кислородная недостаточность — вследствие аноксии или ишемии тканей.

Ишемический некроз (инфаркт) возникает при обтурации артерий тромбом, эмболом или длительном спазме; что приводит к гипоксии и гибели ткани.

Химические факторы — токсины бактериального и небактериального происхождения, кислоты, щёлочи, лекарства, этанол и др.

Яды нарушают мембранную проницаемость, осмотический гомеостаз и целостность ферментов; вследствие этого возникают необратимые повреждения клетки.

Избыточная концентрация даже физиологических веществ (глюкоза, соль) может нарушать осмотический баланс и вызывать гибель клетки.

Инфекционные агенты — вирусы, риккетсии, бактерии, грибки и простейшие.

Разрушение клеток может быть следствием прямого внедрения и репликации возбудителя или продукции экзотоксинов.

Иммунологические реакции — аутоиммунные и аллергические реакции.

Фибриноидный некроз при аллергических и аутоиммунных заболеваниях (пример — феномен Артюса).

У сенсибилизированного организма развивается повреждение тканей в ходе реакции гиперчувствительности.

Генетические дефекты — врождённые нарушения метаболизма, накопление неправильно упакованных белков.

Убиквитин-опосредованная денатурация белков приводит к образованию цитоплазматических включений и последующей гибели клетки.

Физические агенты — травмы, экстремальные температуры, ионизирующая радиация, электрошок, резкие изменения давления.

Механическое или температурное повреждение вызывает прямой некроз тканей.

Патогенез некроза:

Общие механизмы повреждения:

Дефицит АТФ

В гибнущей клетке снижается продукция макроэргических соединений; что приводит к накоплению АМФ и активации анаэробного гликолиза.

Истощение запасов гликогена нарушает энергетический обмен, усугубляя повреждения мембран.

Генерация активных форм кислорода (АФК)

Постоянно образующиеся АФК (синглетный кислород, супероксид-анион, перекись водорода и др.) взаимодействуют с липидами мембран и ДНК; в результате развивается оксидативный стресс.

Оксидативный стресс повышает проницаемость мембран, ингибирует ионные помпы, усиливает дефицит АТФ и приводит к избытку внутриклеточного кальция.

Нарушение кальциевого гомеостаза

Ионы кальция поступают из внеклеточной среды, митохондрий и ЭПР; их концентрация возрастает, активируя цитоплазматические ферменты.

Активация литической АТФазы приводит к дальнейшему снижению АТФ, активация фосфолипаз вызывает разрушение мембран, а протеазы разрушают цитоскелет.

Изначально обратимые изменения становятся необратимыми при продолжающемся накоплении Ca² .

Связывание клеточных белков с убиквитином

Синтез убиквитина стимулируется повреждениями; он ковалентно связывается с лизиновыми остатками белков.