1 Семестр / Рейтинг №1 +

Гематины

Малярийный пигмент (гемомеланин) – возникает из гема под влиянием плазмодия

Солянокислый гематин – образуется при воздействии на гемоглобин соляной кислотой желудочного сока при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темно-коричневый цвет

Порфирины

предшественники гема, имеют строение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам

Порфирии – состояние, при котором происходит накопление предшественников порфирина в крови и моче в связи с нарушением синтеза гема проявления:

порфирины выделяются с мочой, которая приобретает цвет портвейна

возникает светобоязнь

в коже развиваются эритема, дерматит, изъязвления, депигментированные рубцы

порфирины откладываются в селезенке, окрашивают кости и зубы в темнокоричневый цвет

порфирии могут быть врожденными (генетически обусловленными) и приобретенными (при отравлении свинцом, барбитуратами)

Sources ​

Гемохроматоз Первичный - следствие врожденного дефекта, вызывающего избыточную абсорбцию

железа в кишечнике - «болезнь накопления железа».

► Приобретенный (вторичный) - вследствие парентерального введения железа.

Гемохроматоз

►Основные проявления -

►Микронодулярный пигментый цирроз печени - у всех больных

►Панкреатический фиброз -сахарный диабет (бронзовый диабет) - у 75 - 80% больных

►Пигментация кожи - 75 - 80% больных

Пигментный миокардоз с сердечной недостаточностью.

Гемохроматоз

► Ген гемохромоза называется HFE, он регулирует кишечную абсорбцию пищевого железа.

► Наиболее обычная мутация - замещение цистеина на тирозин в аминокислоте 282 (наз. C282Y) обнаруживается у 70-100% больных с врожденным Г.

2.Гемохроматоз. Itib^-

•Заболевание связано с перегрузкой организма железом, которое депонируется в виде ферритина и гемосидерина преимущественно в паренхиматозных элементах различных органов, вследствие чего они приобретают бурую окраску.

•Сопровождается повреждением паренхиматозных органов с развитием склероза и атрофии.

•Существуют две формы гемахроматоза: первичный и вторичный.

Первичный (идиопатический) гемохроматоз – наследственное заболевание, при котором увеличивается всасывание железа в тонкой кишке.

•Общее содержание железа может превышать 50 г (при норме у взрослых 2 – 6 г).

•Первые клиническйе'Проявления возникают в 40 – 60 лет, когда содержание железа достигает 20 г.

•В развитии повреждений органов основное значение придают прямому токсическому действию ионов железа, которые появляются при пересыщении ими транспортного белка –

трансферрина сначала в портальной системе, а затем в общей циркуляции. Морфология. В стадии развернутых изменений наиболее характерна триада: цирроз (в большинстве случаев), сахарный диабет (в 75 80 % I и бронзовая пигментация кожи (в 75-80 %). • *- Пигментный цирроз:

° мелкоузловой с массивным отложением гемосидерина преимущественно в гепатоцитах (и в других клетках); у 10–15 % больных на фоне пигментного цирроза возникает гепатоцеллюлярный рак.

3.В поджелудочной железе развивается диффузный склероз с гемосидерозом (островковых и ацинарных клеток) и атрофией островков, приводящий к развитию диабета, – «бронзовый диабет*.

в . Пигментация кожи связана с отложениями гемосидерина и меланина (гипермеланоз возникает при поражении надпочечников - см. нарушения обмена меланина, аддисонова болезнь).

•В сердце часто возникает гемосидероз с атрофией кардиомиоцитов - пигментная кардиомиопатия, приводящая к сердечной недостаточности и аритмиям.

•Характерно поражение эндокринных органов: надпочечников, щитовидной железы, гонад.

Вторичный гемохроматоз (с известной причиной перегрузки организма железом).

•Чаще возникает при сочетании нарушенного эритропоэза с множественными гемотрансфузиями (например, при талассемии).

•Может быть связан также:

а) с заболеваниями печени (алкогольным циррозом, хроническим вирусным гепатитом и др.);

7.с повышенным приемом железа с пищей, парентеральным введением железа (длительный гемодиализ и пр.); в) с врожденной атрансферринемией и др.

• Механизм развития, клинические и морфологические проявления вторичного гемохроматоза варьируют в широких пределах.

Гематоидин.

•Пигмент, по своей структуре близкий к билирубину, не содержит железа.

•Образуется в клетках при распаде гемоглобина в участках кровоизлияний, при гибели клеток образует оранжево-красные кристаллы в некротическом детрите в центре кровоизлияния.

Гематины.

•Малярийный пигмент (гемомеланин) – возникает из гема под влиянием плазмодия.

•Солянокислый гематин образуется при воздействии на гемоглобин соляной кислоты желудочного сока при эрозиях и язвах желудка, окрашивая их дно в темнокоричневый цвет.

Порфирины. Предшественники гема, которые имеют строение замкнутых тетрапиррольных колец, лишенных железа.

•Повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам.

•Порфирии - состояния, при которых происходит накопление предшественников порфирина в крови и мбчё "в связи с нарушением синтеза гема.

Проявления:

° порфирины выделяются с мочой, которая приобретает цвет портвейна; ° возникает светобоязнь;

° в коже развиваются эритема, дерматит, изъязвления, депигментированные рубцы; ° порфирины откладываются в селезенке, окрашивают кости и зубы в темнокоричневый цвет; ° порфирии могут быть врожденными (генетически обусловленными) и

прибретенными (при отравлении свинцом, барбитуратами).

21. Желтуха: определение, классификация, обмен билирубина в норме. Надпеченочная желтуха: причины, макро-, микроскопические изменения в органах, клинические признаки, осложнения, исходы.

Желтуха – окрашивание кожи, склер, слизистых и серозных оболочек, внутренних органов желчными пигментами в результате повышения содержания билирубина в крови.

Макроскопическая картина

Печень увеличивается, приобретает желто-зелёный цвет, расширяются внутрипечёночные протоки

Микроскопическая картина

Билирубин выявляется в растянутых желчных синусоидах, купферовских клетках и гепатоцитах в виде зелёно-коричневых аморфных отложений

Процесс начинается с центральных отделов печёночных долек

При выраженном процессе образуются крупные агрегаты пигмента, приводящие к очаговым некрозам гепатоцитов

Для внепечёночной обструкции характерны:

Отёк портальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоцитарной инфильтрацией

Пролиферация желчных протоков вблизи пограничной пластинки

Постепенный склероз

При длительном течении возможно развитие мелкоузлового билиарного цирроза печени

Часто присоединяется холангит

Различают следующие виды желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая)

Возникает при внутрисосудистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом В крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина

Печеночная (паренхиматозная)

Возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепатозы, циррозы)

Нарушаются захват и конъюгация билирубина повреждёнными гепатоцитами Увеличивается содержание конъюгированного и неконъюгированного билирубина

Подпеченочная (механическая)

Возникает при обтурации желчных путей (опухоль, камень)

Нарушается экскреция желчи, и конъюгированный билирубин поступает в кровь Сопровождается холестазом

Билирубин – основной пигмент желчи

Этапы обмена билирубина

Надпеченочный

Образование билирубина в клетках моноцитарно-макрофагальной системы

(селезёнка, лимфатические узлы, костный мозг, мышцы) при гемолизе

эритроцитов

Связывание билирубина с белками крови (альбумином) с образованием «непрямого», нерастворимого в воде, неконъюгированного билирубина

Печеночный

Захват неконъюгированного билирубина гепатоцитами

Конъюгация билирубина на рибосомах I гепатоцита с глюкуроновой кислотой в

присутствии фермента глюкуронилтрансферазы

Образование «прямого», конъюгированного билирубина, растворимого в воде Экскреция прямого билирубина в желчь

Подпеченочный

Выведение прямого билирубина по желчным ходам в двенадцатиперстную кишку в составе желчи, содержащей также желчные кислоты, холестерин, воду, минералы Образование в кишке стеркобилина (коричневый цвет кала) и

уробилиногенов

Всасывание уробилиногенов в кровь, образование уробилина

Выведение уробилина с мочой (обусловливает желтый цвет мочи)

При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2–2,5 мг %) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек)

Нарушение обмена билирубина

Гипербилирубинемия.Наследственные гипербилирубинемии:

Неконъюгированные гипербилирубинемии (дефекты захвата и конъюгации билирубина)

Синдром Криглера–Найяра (в перинатальном периоде возможно развитие ядерной желтухи – поражение головного мозга) – отсутствие фермента глюкуронилтрансферразы.

Синдром Жильбера (встречается у 5 % населения, характерно доброкачественное течение) – нарушение захвата билирубина

Конъюгированные гипербилирубинемии (дефекты транспорта конъюгированного билирубина) – нарушение выведения билирубина

Синдром Дабина–Джонсона (благоприятное течение; появление в гепатоцитах темного меланиноподобного пигмента)

Синдром Ротора (благоприятное течение)

Пропитывание тканей желчными пигментами – желтуха

Виды желтух:

Надпеченочная (гемолитическая) – неконъюгированная

Печеночная (паренхиматозная) – смешанная

Подпеченочная (механическая) – конъюгированная

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха – это форма гипербилирубинемии,

возникающая вследствие усиленного гемолиза эритроцитов, что приводит к

накоплению непрямого (свободного) билирубина в крови. Печень не успевает конъюгировать и выводить избыточный билирубин, что приводит к его накоплению в крови и окрашиванию кожи и слизистых в жёлтый цвет.

Причины

усиленный распад эритроцитов, что приводит к повышенному образованию билирубина

интраваскулярный гемолиз (сепсис, малярия, возвратный тиф, действие **гемолитических ядов_)

экстраваскулярный гемолиз (масштабные кровоизлияния, геморрагические инфаркты)

недостаточность захвата билирубина гепатоцитами, вследствие этого уровень неконъюгированного билирубина в крови остаётся повышенным

наследственные дефекты эритроцитов

микросфероцитоз, овалоцитоз

серповидноклеточная анемия (hemoglobin S)

талассемия (hemoglobin F)

пароксизмальная ночная гемоглобинурия

иммунные конфликты

изоиммунные (гемолитическая болезнь новорождённых, переливание несовместимой крови)

аутоиммунные (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани)

дефицит витамина B и гипопластические анемии (шунтовые желтухи)

Макроскопические изменения в органах

желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и внутренних органов вследствие отложения неконъюгированного билирубина

переход окраски гематом:

периферия – преобладание гемосидерина (золотисто-коричневый оттенок)

центр – кристаллы гематоидина (ярко-оранжевые ромбические пластинки)

печень и селезёнка без выраженного увеличения или фиброза (характерно для чисто гемолитической формы)

отсутствие расширения желчных протоков и очагового некроза с фиброзом (нет данных о холестазе)

Микроскопические изменения

кристаллы билирубина (красно-жёлтые пластинки) в макрофагах гематомы

увеличение концентрации неконъюгированного билирубина в плазме, что приводит к его накоплению в ткани

отсутствие внутрипечёночного холестаза: не обнаруживаются расширенные желчные капилляры и портальные тракты с фиброзом

активация глюкуронилтрансферазы в гепатоцитах при попытках конъюгации билирубина, однако конъюгированный билирубин в избытке не накапливается

Клинические признаки:

Желтушность кожи и слизистых:

Умеренная, с преобладанием бледности кожи из-за сопутствующей анемии.

Часто сопровождается иктеричностью склер.

Спленомегалия:

Увеличение селезёнки вследствие её участия в разрушении эритроцитов.

Потемнение кала:

Кал приобретает тёмный цвет, напоминающий кофейную гущу, из-за повышенного содержания стеркобилина.

Изменения в моче:

Обычно моча сохраняет нормальный цвет, так как непрямой билирубин не фильтруется почками.

Общие симптомы:

Слабость, утомляемость, головокружение – проявления анемии.

Возможна тахикардия и одышка при физической нагрузке.

Осложнения:

Гемолитические кризы:

Внезапное усиление гемолиза, сопровождающееся резким ухудшением состояния, лихорадкой, болями в животе и спине.

Желчнокаменная болезнь:

Повышенное образование билирубина может привести к образованию

пигментных камней в жёлчном пузыре.

Обтурационная желтуха:

Закупорка жёлчных протоков камнями может вызвать механическую желтуху, требующую хирургического вмешательства.

Печёночная недостаточность:

При длительном существовании гипербилирубинемии возможно развитие

печёночной дисфункции.

Ядерная (билирубиновая) энцефалопатия:

Особенно у новорождённых, высокий уровень непрямого билирубина может проникать через гематоэнцефалический барьер, вызывая поражение головного мозга.

Исходы:

Благоприятный:

При своевременной диагностике и лечении основного заболевания (например, гемолитической анемии) возможно полное выздоровление.

Хроническое течение:

В случае наследственных гемолитических анемий (например, spherocytosis hereditaria) возможно постоянное присутствие умеренной желтухи.

Тяжёлые последствия:

При отсутствии лечения возможны тяжёлые осложнения, включая

печёночную недостаточность, энцефалопатию и даже летальный исход.

Важно: Надпечёночная желтуха требует тщательной диагностики для выявления причины гемолиза и комплексного подхода к лечению, включая терапию основного заболевания, симптоматическое лечение и профилактику осложнений.

Sources ​

Этапы обмена билирубина

1.Надпеченочный Образование Б. в клетках моноцитарномакрофагальной системы (селезенка,

лимфатические узлы, костный мозг, мышцы) при гемолизе эритроцитов и связывание его с белками крови с образованием «непрямого», нерастворимого в воде, неконъюгированного Б.

2.ПЕЧЕНОЧНЫЙ Захват неконъюгированного Б. гепатоцитами.

Конъюгация Б. на рибосомах I гепатоцита с глюкуроновой кислотой, в присутствии фермента глюкуронилтрансферразы.

Образование «прямого», конъюгированного Б, растворимого в воде. Экскреция «прямого», конъюгированного Б. в желчь.

3.ПОДПЕЧЕНОЧНЫЙ | ► 1. Выведение прямого билирубина по желчным ходам в 12-

перстную кишку в составе желчи, содержащей также желчные кислоты, холестерин, воду, минералы.

►2. Образование в кишке стеркобилина (коричневый цвет кала) и уробилиногенов.

►3. Всасывание уробилиногенов в кровь, образование уробилина.

►4. Выведение уробилина с мочой (обусловливает желтый цвет мочи).

Нарушение обмена билирубина - гипербилирубинемия.

Пропитывание тканей желчными пигментами - желтуха. Виды желтух:

►Надпеченочная (гемолитическая) - неконъюгированная

►Печеночная (паренхиматозная) - смешанная

►Подпеченочная ( механическая) - конъюгированная

Надпеченочная желтуха (гемолит неконъюгированная Гемолитическая анемия Спленомегалия Общий гемосидероз

«Ядерная желтуха» у детей билирубиновая энцефалопатия

Билирубин. Основной пигмент желчи.

•Образуется в клетке при разрушении гемоглобина, железа не содержит.

•В крови связывается с альбумином.

•В гепатоцитах происходит конъюгация – связывание билирубина с глюкуроновой кислотой, после чего он выделяется с желчью.

•При избыточном накоплении билирубина в крови (более 2 – 2,5 мг%) в тканях развивается желтуха (появляется желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек и пр.).

Различают следующие виды желтухи.

1.Надпеченочная (гемолитическая):

°возникает при внутрисосудистом гемолизе наряду с общим гемосидерозом;

°в крови увеличивается содержание неконъюгирован* ного билирубина.

2.Печеночная ( паренхиматозная):

о возникает при заболеваниях печени (гепатиты, гепа-тозы, циррозы);

°нарушаются захват и конъюгация билирубина поврежденными гепатоцитами;

°увеличивается содержание конъюгированного и не-конъюгированного билирубина.

3.Подпеченочная (механическая):

°возникает при обтурации желчных путей (опухолью, камнем);

°нарушается экскреция желчи, и конъюгированный билирубин поступает в кровь;

°сопровождается холестазом.

Макроскопическая картина: печень увеличивается, приобретает желто-зеленый цвет, расширяются внутрипеченочные протоки.

Микроскопическая картина: билирубин выявляется в растянутых желчных синусоидах, купферов-ских клетках (звездчатых ретикулоэндотелиоцитах) и гепатоцитах в виде зелено-коричневых аморфных отложений;

°процесс начинается с центральных отделов печеночных долек;

°при выраженном процессе образуются крупные агрегаты пигмента, приводящие к очаговым некрозам гепатоцитов;

°для внепеченочной обструкции характерны отек портальной стромы с рыхлой перидуктальной лейкоцитарной инфильтрацией, пролиферация желчных протоков вблизи пограничной пластинки, постепенно развивающийся склероз;

°при длительном течении возможно развитие мелкоузлового билиарного цирроза печени;

°часто присоединяется холангит.

Наследственные гипербилирубинемии. Наследственные заболевания, сопровождающиеся эпизодическим повышением уровня билирубина с развитием

желтухи, протекают преимущественно доброкачественно.

а. Неконъюгированные гипербилирубинемии связаны с дефектами захвата и конъюгации билирубина:

°синдром Криглера-Найяра (изредка в перинатальном периоде возможно развитие ядерной желтухи -поражение головного мозга);

°синдром Жильбера (встречается у 5 % населения, характерно доброкачественное течение).

4.Конъюгированные гипербилирубинемии связаны с различными дефектами транспорта конъюгированного билирубина:

°синдром Дабина – Джонсона (протекает благоприятно; сопровождается появлением в гепатоцитах темного меланиноподобного пигмента); о синдром Ротора (протекает благоприятно).

22.Печеночная желтуха: определение, причины, обмен билирубина, макро- и микроскопические изменения в печени, клинические признаки, осложнения, исходы.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха – форма желтухи, при которой поражение

гепатоцитов приводит к нарушению трёх этапов обмена билирубина: захвата, конъюгации и экскреции, что приводит к накоплению пигмента в крови и тканях и проявляется жёлтым окрашиванием кожи, склер и слизистых.

Определение

Печеночная (паренхиматозная) желтуха – это вид желтухи, развивающийся вследствие нарушения обмена билирубина в печени, а именно: нарушения захвата, конъюгации и выведения билирубина гепатоцитами.

Ведёт к повышенному содержанию билирубина в крови и желтому окрашиванию кожи, склер, слизистых оболочек, серозных оболочек и внутренних органов.

Причины

Нарушения в работе гепатоцитов, ответственных за захват, конъюгацию с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина в желчные капилляры.

Фрагмент текста, напрямую описывающий конкретные причины печеночной желтухи, не представлен, поэтому:

Причины не могут быть раскрыты из представленного материала.

Некоторые причины печёночной (паренхиматозной) желтухи:

Инфекционные заболевания. Чаще всего поражение ткани печени вызывают вирусные гепатиты. Также к причинам относят инфекционный мононуклеоз, энтеровирусную и аденовирусную инфекции,

лептоспироз. yandex.ruKrasotaiMedicina.ru

Печёночная недостаточность. Клетки печени замещаются соединительной