1 Семестр / Рейтинг №1 +

При значительном накоплении – атрофия железистого аппарата → мальабсорбция

Надпочечники

Двустороннее отложение амилоида в корковом веществе, по ходу сосудов и капилляров → риск надпочечниковой недостаточности

Мышцы (скелетные и миокард)

Отложения в межмышечной соединительной ткани, вокруг сосудов и нервов → мышцы становятся плотными, полупрозрачными, снижение тонуса

Кожа

Диффузное отложение в сосочковом и ретикулярном слоях, в стенках сосудов, вокруг сальных/потовых желёз Разрушение эластических волокон, резкая атрофия эпидермиса → кожная слабость, склонность к травмам

Поджелудочная железа

Амилоид в просветах артерий и в островках Лангерганса (старческий тип) → риск нарушения инсулиновой функции

Щитовидная железа

Отложения в строме и стенках сосудов → может маскировать или сочетаться с медуллярным раком (APUD-амилоид)

Микроскопия

Световая

Аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное вещество в межклеточном пространстве стромы и сосудистых стенок Давление амилоида вызывает атрофию окружающих паренхиматозных клеток

Гистохимия

Конго красный + поляризационная микроскопия → зелёное двойное

лучепреломление

Реакции с тиофлавинами S/T – специфическая люминесценция

Возможны реакции с перманганатом калия, гуанидином, автоклавированием для идентификации F- и P-компонентов

Ультраструктура (электронная микроскопия)

F-компонент: неветвящиеся фибриллы 7,5–10 нм, складчатая оболочка (β- складчатая структура)

P-компонент: палочковидные «периодические палочки», плотно связаны с фибриллами

Исходы и клиническое значение

Исход в большинстве случаев неблагоприятный

Выраженный амилоидоз ведёт к атрофии паренхимы и склерозу органов,

вследствие чего развивается хроническая недостаточность:

Почечная (нефротический синдром, сморщивание)

Сердечная (кардиомегалия, сердечная недостаточность)

Печёночная, лёгочная, надпочечниковая, кишечная (синдром нарушенного всасывания)

Прогноз определяется объёмом отложений и вовлечением жизненно важных систем

Sources ​

Амилоидоз

Амилоидоз1 (от лат. amylum – крахмал), или амилоидная дистрофия, – стромальнососудистый диспротсиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества – амилоида.

Венский патолог К. Рокитанский в 1844 г. описал своеобразные изменения паренхиматозных органов, которые, помимо резкого уплотнения.

приобретали восковой, сальный вид. Заболевание, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной» болезнью. Спустя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с появлением в органах особого вещества, которое йод и серная кислота окрашивают в синий цвет. Он назвал его амилоидом, а «сальную» болезнь – амилоидозом. Белковую природу амилоида установили русский патолог М.М. Руднев вместе с В. Кюне в 1865 г.

Химический состав и физические свойства амилоида. Амилоид – гликопротеид, основные компоненты которого – фибриллярные белки (F-компонент). Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультра-микроскопическую структуру (рис. 2-11). Фибриллярные белки амилоида неоднородны. Выделяют 4 типа этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза:

АА-белок – неассоциированный с иммуноглобулинами белок образуется из своего сывороточного аналога – белка SAА;

AL-белок – ассоциированный с иммуноглобулинами белок, предшественники которого – L-цспи (легкие цепи) иммуноглобулинов;

AF-белок, в образовании которого участвует главным образом пре-альбумин; ASCI-белок, предшественник которого тоже преальбумин.

Белки фибрилл амилоида идентифицируют при иммуногистохимическом исследовании специфическими сыворотками, химическими (реакциями с перманганатом калия, щелочным гуанидином) и физическими (автоклавированием) реакциями.

Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки – амилоидобласты, входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Плазменный компонент (P-компонент) амилоида – палочковидные структуры («периодические палочки») (см. рис. 2-11). Фибриллярный и P-компонент

амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани, к образующемуся комплексу присоединяются гематогенные добавки, наиболее значимые из них – фибрин и иммунные комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных ферментов организма.

Характерное свойство амилоида – его красное окрашивание конго красным, метиловым (или генииановым) фиолетовым; характерна специфическая люминесценция с тиофлавинами S или Т. Амилоид выявляют с помощью поляризационного микроскопа. Ему свойственны дихроизм и анизотропия, спектр двойного лучепреломления лежит в пределах 540-560 нм. Эти свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков. Для макроскопической диагностики амилоидоза на ткань действуют раствором Люголя, а затем 10% раствором серной кислоты – амилоид приобретает синефиолетовый или грязнозеленый цвет.

Красочные реакции амилоида, связанные с особенностями его химического состава, зависят от формы, вида и типа амилоидоза. Иногда они отсутствуют – ахроматический амилоид, или ахроамилоид.

Классификация амилоидоза учитывает возможную причину, специфику белка фибрилл амилоида, распространенность амилоидоза, своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением определенных органов и систем (табл. 2-3).

По происхождению выделяют первичный (идиопатический), включая наследственный (генетический, семейный), вторичный (приобретенный) и старческий амилоидоз. Первичный, наследственный, и старческий амилоидоз рассматривают в качестве нозологических форм. Вторичный амилоидоз – осложнение тех или иных заболеваний, «вторая болезнь».

Первичный (идиопатический) амилоидоз характеризуется отсутствием предшествующего или сопутствующего причинного заболевания; пора-жение преимущественно мезодермальных тканей – сердечно-сосудистой системы, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализованный амилоидоз); склонность к образованию узловатых отложений; непостоянство красочных реакций амилоидного вещества; часты отрицательные результаты при окраске конго красным.

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречаемый тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни – семейной средиземноморской лихорадки, которую наблюдают у представителей древних народов (евреев. армян, арабов). Семейный нефропатический амилоидоз протекает с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описан в английских семьях (форма Маккла и Уэллса). Наследственный

нефропатический амилоидоз имеет несколько вариантов. Для наследственной нейропатии I типа (португальского амилоидоза) характерно поражение периферических нервов нижних конечностей; для нейропатии 11 типа, встречаемой в американских семьях, – поражение периферических нервов верхних конечностей. При нейропатии III типа, которая описана у американцев, встречается сочетание ее с нефропатией. При нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечено сочетание не только с нефропатией, но и с сетчатой дистрофией роговицы.

Наследственный кардиопатический амилоидоз, встречаемый у датчан, мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.

Вторичный (приобретенный) амилоидоз – осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»): хронические инфекции (особенно туберкулез), болезни с гнойнодеструктивными процессами (хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречаются чаще относительно других форм амилоидоза.

При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз. обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидозе преимущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.

По специфике белка фибрилл амилоида выделяют AL-. АА-, AF- и ASCIамилоидоз.

•AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы (миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина), злокачественные лимфомы. AL-амилоидоз – всегда генерализованный амилоидоз с поражением сердца, легких и сосудов.

•АА-амилоидоз охватывает вторичный амилоидоз и две формы наследственного– периодическую болезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это тоже генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек.

•AF-амилоидоз – наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией (FAP); поражаются периферические нервы.

•ASC-амилоидоз – старческий генерализованный или системный (SSA) амилоидозе преимущественным поражением сердца и сосудов.

Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную и

локальную формы. Генерализованный амилоидоз включают первичный амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL-амило- идоза), вторичный и некоторые типы наследственного амилоидоза (формы ААамилоидоза) и старческий системный амилоидоз (ASCI-амилоидоз). Локальный амилоидоз включает ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, локальный опухолевидный амилоидоз – так называемая амилоидная опухоль. По своеобразию клинических проявлений с преимущественным поражением органов и систем выделяют кардиопатический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический. смешанный типы амилоидоза и APUD-амилоидоз. Кардиопатический тип чаще встречают при первичном и старческом системном амилоидозе, нефропатический – при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса. Для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы – сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта. Нейропатический амилоидоз, как правило, имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом) и в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.

Морфо- и патогенез амилоидоза. Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида (рис. 2-12), при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза – главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки, однако не исключена роль фибробластов, ретикулярных клеток и эндотел ионитов. При локальных формах роль амилоидобластов играют кардиомиоциты (амилоидоз сердца), гладкомышечные клетки (амилоидоз аорты), кератинониты (амилоидоз кожи), В- клетки островков поджелудочной железы (инсулярный амилоидоз). С-клетки щитовидной железы и другие эпителиальные клетки APUD-системы.

Появление клона амилоидобластов объясняется мутационной теорией амилоидоза. При вторичном амилоидозе, исключая амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», мутации и появление амилоидобластов связывают с длительной антигенной стимуляцией. Клеточные мутации при «плазмоклеточной дискразии» и амилоидозе опухолей, а возможно, и при локальном опухолевидном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами. При генетическом (семейном) амилоидозе мутация гена происходит в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей и животных. При старческом амилоидозе вероятны подобные механизмы, так как эта разновидность амилоидоза – фенокопия генетического амилоидоза. Антигены белка амилоидных фибрилл – чрезвычайно слабые иммуногены: мутируюшиеся клетки не распознаются иммунокомпетентной системой и не элиминируются. Развивается иммунологическая толерантность к белкам амилоида, что обусловливает прогрессирование амилоидоза. Чрезвычайно редко рассасывание амилоида макрофагами (гигантскими клетками инородных тел) – амилоидоклазия.

Образование амилоидного белка связано с ретикулярными (перире-тикулярный

амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновый амилоидоз) волокнами. Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мембран сосудов, желез и ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра – паренхиматозный амилоидоз. Для периколлагенового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон. свойственно преимущественное поражение адвентииии сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов, кожи – мезенхимальный амилоидоз. Таким образом, амилоидные отложения имеют довольно типичную локал изаиию: в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов в интиме или адвентииии, в строме органов по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон, в собственной оболочке железистых структур. Амилоидные массы вытесняют и замешают паренхиматозные элементы органов – наступает их хроническая функциональная недостаточность.

Патогенез амилоидоза сложен и неоднозначен у различных его форм и типов. Хорошо изучен патогенез АА- и AL-амилоидоза.

При АА-амилоидозе фибриллы амилоида образуются из поступающего в макрофаг – амилоидобласт, плазменного предшественника фибриллярного белка амилоида – белка SAA, который усиленно синтезируется в печени (рис. 2-13). Усиленный синтез SAA гепатоцитами стимулирует макрофагальный медиатор интерлейкин-1, что приводит к резкому увеличению содержания SAA в крови (предамилоидная стадия). В этих условиях макрофаги не в состоянии осуществить полную деградацию SAA, и из его фрагментов в инвагинатах плазматической мембраны амилоидобласта происходит сборка фибрилл амилоида (см. рис. 2-12). Стимулирует эту сборку амилоидстимулирующий фактор, который обнаруживают в селезенке, печени в предам и лоид ной стадии. Таким образом, ведущую роль в патогенезе АА-амилоидоза играет макрофагальная система: она стимулирует усилен-ный синтез белка-предшественника SAA печенью, она же участвует и в образовании фибрилл амилоида из деградирующих фрагментов этого белка.

При AL-амилоидозе сывороточные предшественники белка амилоидных фибрилл – L-иепи иммуноглобулинов. Возможны два механизма образования ALамилоидных фибрилл: нарушение деградации моноклоновых легких цепей с образованием фрагментов, способных к агрегации в амилоидные фибриллы; появление L-цепей с особыми вторичными и третичными структурами при аминокислотных заменах. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов может происходить не только в макрофагах, но и в плазматических и миеломных клетках, синтезирующих парапротеины (рис. 2-14). Таким образом, к патогенезу AL-амилоидоза причастна, прежде всего, лимфоидная система. С ее извращенной функцией связано появление амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов – предшественников амилоидных фибрилл. Роль макрофагальной системы при этом вторичная, соподчиненная.

Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменен мало, и амилоидоз обнаруживают лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличен, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.

Вселезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (рис. 2-15, а) или равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно-измененные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго, – «саговая» селезенка. Во втором случае селезенка увеличена, плотная, коричневокрасная, гладкая, имеет сальный блеск на разрезе – «сальная» селезенка. «Саговая» и «сальная» селезенка

– последовательные стадии процесса.

Впочках амилоид откладывается в стенке сосудов, капиллярных петлях и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замешаются амилоидом (рис. 2-15, б), разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек.

Впечени отложение амилоида наблюдают между звездчатыми ретикулоэндотелиоиитами синусоидов. по ходу ретикулярной стромы долек. в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотная, выглядит сальной.

Вкишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизистой оболочки, в стенках сосудов слизистой оболочки и подслизистого слоя. При значительном амилоидозе железистый аппарат кишечника атрофируется. Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров.

Всердце амилоид обнаруживают под эндокардом, в строме и сосудах миокарда

(рис. 2-15, в), в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к его увеличению – амилоидная кардиомегалия. Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

Вскелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид оседает по ходу межмы-шеч ной соед и н ител ьной ткан и, в стен ках сосудов и в нервах. Пери васкул я рно и периневрально нередко образуются массивные отложения амилоидного вешества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

Влегких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвлений легочных артерии и вены (рис. 2-15, г), а также в перибронхиаль-ной соединительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перегородках.

Вголовном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и ее ретикулярном слое, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических волокон и резкой атрофией эпидермиса.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобразие. Помимо артерий железы, в глубокой старости встречается и амилоидоз островков. Амилоидоз щитовидной железы тоже своеобразен. Отложения амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не только генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы – медуллярный рак шитовидной железы с амилоидозом стромы. Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов и APUD-системы – медуллярный рак шитовидной железы, инсулома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома гипофиза, гипернефро-идный рак. В образовании APUD-амилоида доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.

Исход неблагоприятный.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности – хронической почечной, печеночной, сердечной, легочной, надпочечниковой, кишечной недостаточности (синдрому нарушенного всасывания).

Амилоидоз Раньше амилоидоз относили к стромально-сосудистым белковым дистрофиям.

Амилоидоз (от лат. amylum – крахмал) – группа заболеваний, характеризующихся появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества – амилоида, который представляет собой белок, откладывающийся между клетками в различных тканях и органах. Его распознавание в клинике зависит исключительно от обнаружения в биоптатах. При светооптическом исследовании с использованием традиционных окрасок амилоид выглядит как аморфное, эозинофильное, гиалиноподобное межклеточное вещество, в результате прогрессирующего накопления и давления которого развивается атрофия клеток. Для того чтобы отличить амилоид от других депозитов (коллаген, фибрин), используют ряд гистохимических методов, например окраску конго красным. В поляризационном микроскопе амилоид зеленоватого цвета и дает двойное лучепреломление.

Несмотря на то что все депозиты имеют одинаковый вид и тинкториальные свойства, химически амилоид неоднороден. Различают 2 основные и несколько малых биохимических форм. Они образуются с участием разных патогенетических механизмов.

Физическая природа амилоида При электронной микроскопии амилоид состоит из неветвяшихся фибрилл длиной приблизительно 7,5-10 нм (F-компонент). Эта структура амилоида одинакова при всех видах амилоидо-за. При кристаллографии и

инфракрасной спектроскопии обнаружено характерное складчатое строение оболочки. Эта особенность строения и объясняет появление двойного лучепреломления. Кроме того, в меньших количествах выявлен и второй компонент (P-компонент), который имеет пентагональное строение.

Химическая природа амилоида. Приблизительно 95% амилоида состоит из F- компонента, остальные 5% остаются на долю гликопротеинового P-компонента. Среди 15 различных биохимических вариантов амилоидного белка выделены 2 основных: амилоид из легких цепей (AL), который образуется плазматическими клетками (иммуноцитами) и содержит легкие цепи 1g; связанный амилоид (АА) – уникальный неиммуноглобулиновый белок, синтезированный печенью. Эти 2 амилоидных белка возникают в разных условиях. Л£-амилоид образуется из NНетерминальных фрагментов легких цепей 1g. Большая часть ЛА-амилоида состоит из X-легких цепей (особенно VI типа) или их фрагментов, однако в некоторых случаях идентифицированы х-цепи, AL-амилоид образуется иммуноглобулинсекретирующими клетками при некоторых формах моноклональной пролиферации В-клеток.

Молекула ЛЛ-амилоида имеет молекулярную массу 8500 и состоит из 76 аминокислотных остатков. АЛ-фибриллы образуются из более крупных предшественников, циркулирующих в крови (амилоид, связанный с сывороткой крови) – SAA. Они синтезируются в печени и циркулируют вместе с НОЕЗсубклассами ЛП. ЛЛ-белок образуется при вторичном амилоидозе.

В депозитах амилоида обнаруживают и другие белки. Транстиретин – нормальный белок сыворотки, который связывает и транспортирует тироксин и ретинол. Мутантная форма транстиретина (и его фрагменты) обнаруживается при генетически детерминированных заболеваниях, которые называют семейной амилоидной полинейропатией. Амилоидный транстиретин (ATTR) отличается от нормального единственной аминокислотой. р3-Амилоид – пептид, составляющий ядро мозговых бляшек при болезни Альцгеймера; он образуется из наиболее крупных трансмембранных гликопротеидов, так называемых белковых предшественников амилоида (АРР). Встречаются также депозиты амилоида, образованные из разных предшественников, таких как гормоны (прокальцитонин) и кератин.

P-компонент отличается от амилоидных фибрилл, но при всех формах амилоидоза тесно с ними связан. Он обладает структурной гомологией с С-реактивным белком. Сывороточный P-компонент обладает сродством к фибриллам амилоида и необходим для образования депозитов в тканях.

Классификация амилоидоза

Классификация амилоидоза основана на химическом строении амилоида (AL, АА, ATTR) и клинических синдромах. Амилоидоз может быть системным (генерализованным), с поражением нескольких систем органов, или местным, когда депозиты обнаруживаются только в одном органе.

Системный (генерализованный) амилоидоз бывает первичным, если связан с дискразией иммуноцитов, или вторичным, когда возникает как осложнение

хронического воспаления или деструктивных процессов в тканях. Врожденный (семейный) амилоидоз образует отдельную гетерогенную группу.

Дискразия иммуноцитов с амилоидозом (первичный амилоидоз). Этот тип амилоидоза обычно носит системный характер, состоит из Л/.-амилоида и составляет около 75% всех наблюдений этого заболевания. В основе его лежит развитие дискразии плазматических клеток. Он встречается у больных с множественной миеломой, для которой характерны остеолитические повреждения скелета. Необходимым, хотя и недостаточным, условием развития амилоидоза является наличие белка Бенс-Джонса, обладающего только легкими цепями.

Реактивный системный амилоидоз. Для этого вида амилоидоза характерно образование /Ы-амилоида. Его также называют вторичным амилоидозом, так как он связан с хроническим воспалением, сопровождающимся разрушением тканей. Амилоидоз встречается при туберкулезе, бронхоэктатической болезни, хроническом остеомиелите. Однако при эффективной антимикробной терапии условия для развития амилоидоза могут исчезнуть. Чаше всего реактивный системный амилоидоз осложняет течение ревматоидного артрита и других заболеваний соединительной ткани, таких как анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания кишечника, особенно региональный энтерит и язвенный колит. Амилоидоз развивается приблизительно у 3% больных ревматоидным артритом. Амилоидоз, связанный с гемодиализом. Возникает у больных после длительного гемодиализа, проводимого в связи с почечной недостаточностью, и вследствие выпадения р2-микроглобулина. Этот белок выявляется в больших количествах в сыворотке крови нефрологических больных, так как не фильтруется через диализные мембраны. Примерно у 70% больных имеются депозиты амилоида в синовии, суставах и сухожилиях.

Врожденный семейный амилоидоз. Это относительно редкое заболевание, оно встречается в определенных географических районах. Лучше всего исследован аутосомно-рецессивный вариант семейного амилоидоза, который называют семейной средиземноморской лихорадкой (периодическая болезнь). Клинически это заболевание характеризуется приступами лихорадки, сопровождающимися воспалением серозных оболочек, включая брюшину, плевру и синовиальные оболочки. Встречается обычно у армян, сефардов и арабов. Амилоид при этом заболевании представлен ЛЛ-вариантом.

В отличие от аутосомно-рецессивного варианта аутосомно-доминантный семейный амилоидоз характеризуется выпадением амилоида преимущественно в периферических нервах. Семейная амилоидная полинейропатия описана в разных регионах мира. Например, невропатический амилоидоз обнаружен в Португалии, Японии, Швеции и США. При всех этих генетических заболеваниях фибриллы амилоида состоят из /4 TTR.

Локализованный амилоидоз. Депозиты амилоида обычно проявляются в виде узелков, видимых только под микроскопом, как правило, только в одном органе. Опухолеподобные депозиты амилоида чаше всего встречаются в легких, гортани, коже, мочевом пузыре, языке и около глаз. Часто на периферии амилоидных масс