1 Семестр / Рейтинг №1 +

неотъемлемая часть базальных мембран (эндотелия, эпителия)

и эластических волокон, в состав которых, помимо коллагена, входит эластин. Коллаген синтезируется клетками соединительной ткани, среди которых главную роль играют фибробласты. Кроме коллагена, эти клетки синтезируют гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани, которое содержит белки и полисахариды плазмы крови.

Волокна соединительной ткани имеют характерную ультраструктуру. Их хорошо выявляют рядом гистологических методов: коллагеновые – окраской пикрофуксиновой смесью (по Ван Гизону), эластические – окраской фукселином или орсеином, ретикулярные, которые являются аргирофильными, – импрегнацией солями серебра.

В соединительной ткани, помимо ее клеток, синтезирующих коллаген и гликозаминогликаны (фибробласт, ретикулярная клетка) и ряд биологически активных веществ (лаброцит, или тучная клетка), находятся клетки гематогенного происхождения, осуществляющие фагоцитоз (макрофаги, гистиоциты, полиморфноядерные лейкоциты) и иммунные реакции (лимфоциты, плазмобласты и плазмоциты).

К стромально-сосудистым диспротеинозам относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание (фибриноид) и гиалиноз. Ранее к ним относили и амилоидоз.

Нередко мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз – последовательные стадии дезорганизации соединительной ткани. В основе этого процесса лежат накопление продуктов плазмы крови в основном веществе в результате повышения тканево-сосудистой проницаемости (плазмор-рагия). деструкция элементов соединительной ткани и образование белковых (белковополисахаридных) комплексов. Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав образующихся белково-полисахаридных комплексов входит не встречающийся обычно фибриллярный белок, синтезируемый клеткамиамилоидобластами (рис. 2.7).

Мукоидное набухание Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной

ткани. При этом в основном веществе происходят накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения содержания, прежде всего, гиалуроновой кислоты. Гликозаминогликаны обладают гидрофильными свойствами, накопление их обусловливает повышение тканевой и сосудистой проницаемости. В результате этого к гликозаминогликанам примешиваются белки плазмы (главным образом глобулины) и гликопротеиды. Развиваются гидратация и набухание основного межуточного вещества.

Микроскопическое исследование. Основное вещество базофильное, при окраске толуидиновым синим – сиреневое или красное (рис. 2-8). Возникает феномен метахромазии – изменение окраски, в основе которой лежит нарушение состояния основного межуточного вещества с накоплением хромотропных (красящих) веществ. Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и

подвергаются фибриллярному разволокнению. Они становятся малоустойчивыми к действию коллагеназы и при окраске пикрофуксином выглядят желто-оранжевыми, а не кирпично-красными. Изменения основного вещества и коллагеновых волокон при мукоидном набухании сопровождаются клеточными реакциями – появлением лимфоцитарных, плазмоклеточных и гистиоцитарных инфильтратов.

Мукоидное набухание встречается в строме различных органов и тканей, но чаше в стенках артерий, клапанах сердца, эндокарде и эпикарде, т.е. там, где хромотропные вещества встречаются и в норме, при этом количество хромотропных веществ резко возрастает. Наиболее часто его наблюдают при инфекционных и аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, атеросклерозе, эндокринопатиях.

Внешний вид ткани или органа при мукоидном набухании сохранен, характерные изменения устанавливают гистохимическими реакциями при микроскопическом исследовании.

Причины. Большую роль в развитии мукоидного набухания играют гипоксия, инфекции, особенно стрептококковая, иммунопатологические реакции (реакции гиперчувствительности).

Исход двоякий: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Функция органа при этом страдает (например, нарушения функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита, вальвулита). Фибриноидное набухание (фибриноид)

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождаемая резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида.

Фибриноид – сложное вещество, в состав которого входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основного вещества и плазмы крови и клеточные нуклеопротеиды. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательный его компонент – фибрин (рис. 2-9). Отсюда и термины «фибриноидное набухание», «фибриноид».

Микроскопическая картина. При фибриноидном набухании пучки коллагеновых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином прочные нерастворимые соединения; они эозинофильны, пирофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко Ши к-положительны и пиронинофильны при реакции Браше, аргирофильны при импрегнации солями серебра. Метахромазия соединительной ткани при этом не выражена или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного вещества.

В исходе фибриноидного набухания обычно развивается фибриноидный некроз – полная деструкция и гомогенизация соединительной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов.

Внешний вид органов и тканей, в которых встречается фибриноидное набухание, меняется мало. Характерные изменения обнаруживают обычно лишь при микроскопическом исследовании.

Причины. Чаше всего фибриноидные изменения – проявление инфекционно-

аллергических (например, фибриноида сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергических и аутоиммунных (фибриноидных изменений соединительной ткани при ревматических болезнях, капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите) и ангионевротических (фибриноида артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях) реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет распространенный (системный) характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи и т.д.).

Исходы фибриноидных изменений: некроз, замещение очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недостаточность при злокачественной гипертонии, характеризуемой фибриноидным некрозом и изменениями артериол клубочков).

Гиалиноз

При гиалинозе (от греч. hyalos – прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются однородные, плотные, полупрозрачные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ. Ткань уплотняется, поэтому гиалиноз рассматривают как разновидность склероза. Гиалин – фибриллярный белок, в котором при иммуногистохимическом исследовании обнаруживают не только белки в плазме крови, фибрин, но и компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента) и липиды. Гиалиновые массы устойчивы к воздействию кислот, щелочей, ферментов, Шик-положительны, хорошо воспринимают кислые красители (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет.

Ведущие механизмы развития гиалиноза – деструкция волокнистых структур и увеличение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волокнистых структурах с последующими преципитацией, коагуляцией и образованием белка – гиалина. В образовании сосудистого гиалина принимают участие гладкомышечные клетки. Гиалиноз развивается в исходе плазматического пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.

Классификация. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз собственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Гиалиноз сосудов наблюдают преимущественно в мелких артериях и артериолах. Ему предшествуют повреждение эндотелия, его мембраны и гладкомышечных клеток стенки сосуда и пропитывание ее плазмой крови.

Микроскопически гиалин обнаруживают в субэндотелиальном пространстве, он оттесняет кнаружи и разрушает эластическую пластинку, средняя оболочка истончается, в финале артериолы превращаются в утолщенные стекловидные

трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 2-Ю). Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер и наиболее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, поджелудочной железе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертонических состояний (гипертонического артериологиалиноза), диабетической микроангиопатии (диабетического артериологиалиноза) и заболеваний с нарушениями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдают в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функционально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови.

Сосудистый гиалин – преимущественно гематогенное вещество, в образовании которого играют роль не только гемодинамические и метаболические. но и иммунные механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, выделяют 3 вида сосудистого гиалина:

простой гиалин – образуется вследствие инсудации (пропитывания) неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови, встречаются часто при гипертонической болезни доброкачественного течения, атеросклерозе и у здоровых людей;

–липогиалин – содержит липилы и Р-липопротеиды, его обнаруживают часто при сахарном диабете;

–сложный гиалин – состоит из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 2-10), характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например ревматических заболеваний.

Гиалииоз собственно соединительной ткани развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами.

Микроскопически находят набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную, плотную, хря-шеподобную массу; клеточные элементы сдавлены и атрофированы. Этот механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматических болезнях). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппендиците, он подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического воспаления.

Гиалиноз как исход склероза имеет и местный характер. Он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе артерий, при организации тромба, в капсулах, строме опухоли и т.д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена соединительной ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фибринозных наложений.

Внешний вид органов при выраженном гиалинозе меняется. Гиалиноз мелких артерий и артериол ведет к атрофии, деформации и сморшиванию органа (например, развитию артериолосклеротического нефроцирроза). При гиалинозе

собственно соединительной ткани она становится плотной, белесоватой, полупрозрачной (например, гиалиноз клапанов сердца при ревматическом пороке).

Исход в большинстве случаев неблагоприятный, но возможно и рассасывание гиалиновых масс. Гиалин в рубцах – келоиды, которые могут разрыхляться и рассасываться. Гиалиноз молочной железы обратим, причем рассасывание гиалиновых масс происходит в условиях гиперфункции желез. Иногда гиалинизированная ткань ослизняется.

Функциональное значение различно в зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза. Распространенный гиалиноз артериол может привести к функциональной недостаточности органа – почечной недостаточности при артериолосклеротическом нефроцир-розе. Местный гиалиноз (например, клапанов сердца при его пороке) тоже может быть причиной функциональной недостаточности органа. Однако в рубцах он может не причинять особых расстройств.

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ) ДИСТРОФИИ Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Стромально-сосудистые дистрофии развиваются на территории гистиона, который образован отрезком микроциркуляторного русла с окружающими его элементами соединительной ткани (основное вещество, волокнистые структуры, клетки) и нервными волокнами. В связи с этим становится понятно преобладание среди механизмов развития стромальнососудистых дистрофий нарушений транспортных систем трофики, общности морфогенеза, возможности не только сочетания различных видов дистрофий, но и перехода одного вида в другой. Стромально-сосудистые структурные изменения могут развиваться либо в результате накопления в строме поступающих из крови и лимфы продуктов метаболизма путем ее инфильтрации, либо вследствие дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани, либо быть результатом извращенного синтеза.

В зависимости от вида нарушенного обмена стромально-сосудистые дистрофии делят на белковые (диспротеинозы), жировые (липидозы) и углеводные. Сопровождаясь нарушением обмена веществ преимущественно в строме органа и в стенке сосудов, стромально-сосудистые дистрофии обязательно ведут и к структурным изменениям в высокоспециализированных в функциональном отношении клетках, то есть развитию паренхиматозных дистрофий. Стромальнососудистые дистрофии – морфологический субстрат многих распространенных заболеваний, например, таких как атеросклероз, гипертоническая болезнь, системные заболевания соединительной ткани (ревматические болезни), болезни почек и др. К стромально-сосудистым диспротеинозам относят мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз, амилоидоз. Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз очень часто являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани, например, при ревматических болезнях. Амилоидоз отличается от этих процессов тем, что в состав образующихся

белково-полисахаридных комплексов входит аномальный, не встречающийся в норме фибриллярный белок. Подробнее амилоидоз разбирается в гл. 6.

Начальные изменения системной дезорганизации соединительной ткани находят в основном веществе соединительной ткани, где накапливаются гликозаминогликаны (хромотропные вещества) главным образом за счет гидро-фил ьных гиалуроновых структур, а также плазменные белки, преимущественно глобулины, в связи с усиливающейся гидрофильностью соединительной ткани и нарастающей плазморрагией. Увеличение количества гликозаминогликанов начинается с повреждения сосудов микроциркуляторного русла, что ведет к развитию тканевой гипоксии, активации гиалуронидазы и ослаблению связи между гликозаминогликанами и белком. Накопление гликозаминогликанов также может быть результатом активной деятельности фибробластов. Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются, «упаковка» коллагеновых фибрилл в волокне становится более рыхлой. Набухание и увеличение в объеме основного вещества приводят к тому, что клетки соединительной ткани удаляются друг от друга.

В 1961 г. А.И. Струков назвал эти изменения мукоидным набуханием, поверхностной и обратимой фазой дезорганизации соединительной ткани. По существу, он дал новое толкование миксоматозного (хромотропного) отека соединительной ткани, описанного В.Т. Талалаевым при ревматизме в 1923 г. Однако термин «мукоидное набухание» за рубежом не прижился; обычно говорят о талалаевском мукоидном или хромотролном отеке.

Для выявления гликозаминогликанов используются специальные окраски (например, альциановый синий, коллоидное железо). При окраске гематоксилином и эозином они имеют слабо базофильную окраску, так как при ослабевании связи с белком высвобождаются их кислотные радикалы. Чаще всего в практике используют метахроматические катионные красители, которые окрашивают гликозаминогликаны в цвет, отличный от собственного цвета красителя. Толуидиновый синий, например, окрашивает нейтральную ткань в синий цвет и придаст кислым гликозаминогликанам (гиалуроновая кислота, хондроитинсульфаты) сиреневый или пурпурный цвет в связи с закислением среды. Это изменение окраски ткани называется реакцией метахромазии (рис. 1.7). Мукоидное набухание наиболее часто развивается в стенках артерий, сердечных клапанах, эндо- и эпикарде, в капсулах суставов при инфекционноаллергических заболеваниях, ревматических заболеваниях, гипертонической болезни. Макроскопически органы практически не изменены.

Мукоидное набухание – процесс обратимый, при прекращении воздействия патогенного фактора происходит полное восстановление структуры и функции. Если воздействие патогенного фактора продолжается, мукоидное набухание может перейти в фибриноидное набухание.

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит распад белка (коллагена, фибронектина, ламинина) и деполимеризация гликозаминогликанов, что ведет к деструкции се основною

вещества и волокон, сопровождающейся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида. Е. Neumann, впервые описавший фибриноидное набухание в 1896 г., считал, что в его основе лежат повреждение коллагеновых волокон и приобретение ими свойств фибрина. Так появилось понятие о фибиноиде – веществе, которое возникает при фибриноидном набухании и отличается по многим свойствам от коллагена и фибрина. В дальнейшем было установлено, что в формировании фибриноида, помимо деструкции коллагеновых волокон, большую роль играет состояние основного вещества, прежде всего его гликозаминогликанов, которые способны осаждаться щелочными белками, высвобождающимися при повреждении волокнистых и клеточных структур соединительной ткани. Было установлено, что в построении фибриноида принимают участие и белки плазмы, в первую очередь фибриноген с последующим превращением его в фибрин. Таким образом, фибриноид – это сложное вещество, образованное за счет белков и полисахаридов, распадающихся коллагеновых волокон и основного вещества, а также плазменных белков крови и нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани. Обязательным компонентом фибриноида является фибрин.

Микроскопически пучки коллагеновых волокон становятся гомогенными, эозинофильными (вследствие блокирования кислотных радикалов гликозаминогликанов плазменными белками и смещения pH среды в щелочную сторону), резко ШИК-позитивными, что свидетельствует о значительном увеличении в них количества гликопротсидов (рис. 1.8). Окраска на фибрин всегда положительная, однако интенсивность ее колеблется. Метахромазия при окрашивании толуидиновым синим отсутствует. Это связано с практически полной деструкцией гликозаминогликанов. Макроскопически органы и ткани, в которых развивается фибриноидное набухание, мало изменены.

Фибриноидное набухание носит либо системный (распространенный), либо локальный (местный) характер. Системное поражение отмечено при инфекционноаллергических заболеваниях (фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями); аллергических и аутоиммунных болезнях (ревматические болезни, гломерулонефрит); ангионевротических реакциях (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных гипертензиях). При гипертонической болезни наблюдается гиалиноз мелких артериол и артерий в связи с плазматическим пропитыванием и фибриноидным набуханием сосудистой стенки при длительном спазме, сопровождающемся гипоксическим повреждением структур сосудистой стенки. Локально фибриноид выявляется при хроническом воспалении. Например, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи. Обнаружение в фибриноиде иммунных комплексов подтверждает важную роль не только плазморрагии, но и нарушений иммунологического гомеостаза при фибриноидных изменениях. Становится понятна клеточная реакция при фибриноидных изменениях, преимущественно плазмоцитарная и лимфоцитарномакрофагальная (в случаях фибриноидного некроза и нейтрофильная). В исходе фибриноидного набухания нередко развивается фибриноидный некроз,

Гиалиноз (гиалиновая дистрофия) – внеклеточное отложение гиалина, приводящее к образованию однородных, плотных, полупрозрачных масс в соединительной ткани

Гиалин – фибриллярный белок, включающий белки плазмы крови, fibrin, компоненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента) и липиды

Гиалиноз

накопление в тканях полупрозрачных плотных масс, напоминающих гиалиновый хрящ возникает в исходе:

фибриноидного набухания

плазморрагии

склероза

некроза

Гиалин – сложный фибриллярный белок

Химический состав гиалина

плазменные белки фибрин иммунные белки липопротеиды

компоненты коллагена

Классификация

По локализации:

Сосудистый гиалиноз

Гиалиноз собственно соединительной ткани

По распространённости:

Системный – множественные участки по всему организму

Местный – ограниченные очаги Виды сосудистого гиалина:

Простой гиалин – из малоизменённых компонентов плазмы крови, встречается при доброкачественной гипертонии, атеросклерозе, у здоровых людей (результат геморрагии)

Липогиалин – содержит липиды и β-липопротеины, характерен для сахарного диабета

Сложный гиалин – состоит из иммунных комплексов, fibrin и разрушенных фрагментов сосудистой стенки, типичен для ревматических и других иммунопатологических заболеваний

Причины

Деструкция волокнистых структур соединительной ткани

распад коллагеновых и эластических волокон

высвобождение белков и полисахаридов из разрушающихся элементов

Повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия)

ангионевротические (дисциркуляторные) нарушения трофики

метаболические сбои (нарушения обмена белков, липидов и углеводов)

иммунопатологические реакции

аутоиммунные и аллергические процессы

инфекционные агенты (особенно стрептококки)

Сопутствующие факторы

гипоксия тканей хроническое воспаление и некроз

эндокринные нарушения (например, сахарный диабет)

длительный сосудистый спазм (гипертоническая болезнь)

Механизмы развития

1. Инициация

повреждение эндотелия и гладкомышечных клеток сосудистой стенки активация гиалуронидазы → ослабление связи гликозаминогликанов с белком

2. Плазморрагия

что приводит к пропитыванию изменённых волокон белками плазмы адсорбция глобулинов и фибриногена на фрагментах коллагена → первичная преципитация

3. Преципитация и коагуляция

превращение фибриногена в fibrin

образование однородных, неполупрозрачных масс (гиалин)

4. Укрепление и созревание гиалиновых отложений

участие гладкомышечных клеток в формировании сосудистого гиалина включение компонентов иммунных комплексов (Ig, фракции комплемента) и липидов

5. Преемственность с другими стадиями дистрофии плазматическое пропитывание → фибриноидное набухание → гиалиноз

возможный переход в склероз при замещении очагов деструкции рубцовой тканью

Макро- и микроскопические изменения

Макроскопия

Соединительная ткань:

уплотнена, белесоватая, полупрозрачная поверхность при расположении в межклеточном веществе – хряще-подобная консистенция

Сосуды (мелкие артерии, артериолы):

стенки превращаются в «стекловидные трубочки» просвет резко сужен или полностью закрыт