1 Семестр / Рейтинг №2 +
.pdfкистами. Ткань опухоли плотноэластической консистенции, с множественными твёрдыми на ощупь мелкими зернистыми включениями. 7
Микроскопические особенности: при микроскопическом исследовании саркома отличается высокой клеточностью, умеренным или выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом. Клетки имеют овальную и веретеновидную форму с нормогиперхромным или везикулярным ядром и отчётливым ядрышком. 7
Характер роста: саркомы склонны к бурному росту и быстрому метастазированию. 4 Опухоль прорастает в соседние ткани и органы, а также в кровеносные сосуды. 6
Метастазирование: саркомы низкой степени злокачественности сопряжены с низким (менее 5%) риском метастазирования (распространения на другие участки организма). Для саркомы высокой степени злокачественности характерен высокий риск метастазирования, чаще всего в лёгкие. 8
Исходы и осложнения: при правильном и своевременном лечении 5-летняя выживаемость при саркомах составляет в среднем до 75%. 8 Независимо от локализации у больных развивается клинический синдром раковой интоксикации, осложняющийся иммунной недостаточностью, нарушениями функций внутренних органов. 4
Клиническое значение: клиническая картина сарком разнообразна, определяется их размерами, локализацией, стадией болезни и степенью злокачественности клеток. 4
45. Предраковые процессы. Облигатный и факультативный предрак. Стадии возникновения рака. Методы патологоанатомической диагностики предраковых процессов.
Облигатные предраковые процессы – многостадийный процесс, характеризующийся постепенным нарастанием признаков атипии в пределах эпителиального пласта до возникновения изменений типа «Ca in situ» (рак внутри эпителиального пласта без разрушения базальной мембраны и инвазивного роста, при этом наблюдаются патологические митозы).
Облигатный предрак — это патологическое состояние, которое с высокой вероятностью трансформируется в злокачественную опухоль, если не предпринять меры по его лечению. Основой облигатного предрака является дисплазия — нарушение процессов клеточной дифференцировки. Эти состояния могут быть врождёнными или приобретёнными, но как правило, связаны с наследственными причинами. Примерами облигатных предраков являются дерматоз Боуэна, аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, пигментная ксеродерма. 1
Факультативный предрак имеет меньшую вероятность трансформации в злокачественное новообразование, однако при определённых условиях такая трансформация всё же возможна. Подобные состояния сопровождаются дистрофическими и атрофическими изменениями в тканях. Важным фактором в развитии факультативного предрака являются различные внешние воздействия, такие как инфекционные заболевания, травмы или длительное влияние токсинов. Примером факультативного предрака является атрофический гастрит, при котором в слизистой желудка происходят атрофия клеток. Также предраковыми состояниями являются воспалительные процессы в пищеводе и кишечнике, такие как эзофагит или хронический язвенный колит. 1
Дисплазия – (интаэпителиальная неоплазия) нерезко выраженное внутриэпителиальное нарушение дифференцировки, не достигающее уровня карциномы insitu.
Динамика предопухолевых изменений:
1.Лёгкие формы Д. никогда не переходят в рак.
2.Тяжёлые формы Д. прогрессируют в рак в 40-80 % случаев, но могут подвергаться обратному развитию.
3.Ca in situ сменяется инвазивным ростом в 40-80 % случаев, но обратному развитию не подвергается.
Канцероген – фактор, вызывающий генетическое повреждение клеток и их неопластическую трансформацию.
Канцерогенез:
Каждой стадии соответствуют определённые хромосомные и генетические изменения клеток.
Множественные изменения, включая активацию нескольких онкогенов и утрату двух или более супрессорных генов.
Каждое из этих изменений представляет собой критический шаг в прогрессии от нормальной клетки до злокачественной опухоли.
Инициация канцерогенеза – начальная опухолевая трансформация генома клеток.
Инфильтрация (инвазия) – прорастание в окружающие ткани.
Промоция канцерогенеза – реализация опухолевого фенотипа.
Многостадийность канцерогенеза (на примере колоректального рака):
1.Нормальный эпителий. Переход из-за потери или мутации локуса APC на хромосоме
5q.
2.Гиперплазия эпителия. Переход из-за прекращения метилирования ДНК.
3.Ранняя аденома. Переход из-за мутации гена ras на хромосоме 12q.
4.Промежуточная аденома. Переход из-за утраты гена DCC на хромосоме 18q.
5.Поздняя аденома. Переход из-за утраты p53 на хромосоме 17q.
6.Карцинома.
Предопухолевые процессы объединили в одну группу – интраэпителиальные неоплазии, выделяя среди них поражения лёгкой и тяжёлой степени.
Некоторые методы патологоанатомической диагностики предраковых процессов:
Гистологическое исследование. Врач-патоморфолог изучает строение кусочка изменённой ткани под микроскопом. Для этого в ходе биопсии берут кусочек органа, в котором находятся изменённые клетки. 2
Ультрамикроскопическое и гистохимическое исследование. Они помогают выявить признаки атипии в глубоких слоях покровного эпителия, которые характерны для предопухолевых заболеваний. 4
Идентификация опухолеспецифических антигенов иммунологическими и иммуногистохимическими методами. С их помощью определяют наличие в опухоли особых антигенов, которые помогают поставить диагноз. 5
Также в патологоанатомической диагностике предраковых процессов используются цитологические, генетические, молекулярно-биологические, ультраструктурные и бактериологические методы. 1
46. Опухоли передней доли гипофиза: происхождение, терминология, виды. Макро-микроскопическое строение, осложнения, клиническое значение.
Аденомы эндокринных органов:
Характеризуются выраженной органной специфичностью.
Могут обладать гормональной активностью (характерной для ткани, из которой они исходят) и вызывать определённый эндокринный синдром или быть гормонально неактивными
Апудомы – опухоли, возникающие из эндокринных клеток, относящихся к АПУДсистеме и продуцирующие биогенные амины или полипептидные гормоны:
К апудомам относят:
1.Аденому эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы).
2.Параганглиому:
Хромаффинную (феохромоцитома).
Нехромаффинную (хемодектома).
3. Карциноид Апудомы часто имеют злокачественное течение. Вероятность малигнизации
возрастает с увеличением размеров опухолевого узла, поэтому даже
высокодифференцированные макроапудомы (без признаков клеточного атипизма) рассматривают как потенциально злокачественные.
1.Карциноид – нейроэндокринная опухоль из клеток диффузной эндокринной системы
(ДЭС).
Традиционно термин применяется в основном к опухолям, возникающим из энтерохромаффинных клеток желудочно-кишечного тракта, вырабатывающих биогенные амины (серотонин), хотя карциноидами называют также сходные опухоли и другой локализации (легких, поджелудочной железы и др.).
Наиболее часто встречается в аппендиксе (как правило, случайная находка) и в тонкой кишке (до 30 %).
Может приводить к развитию карциноидного синдрома, сопровождающегося покраснением кожных покровов, водной диареей, бронхоспазмом и неинфекционным тромбоэндокардитом клапанов правой половины сердца.
Макроскопическая картина: опухоль без четких границ, обычно до 1 см в диаметре (изредка могут быть большие опухоли). На разрезе желтоватого цвета, растет в подслизистом слое, редко изъязвляется.
Микроскопическая картина: опухоль состоит из гнезд и тяжей полигональных клеток (часто образующих розетки вокруг капилляров), разделенных прослойками соединительной ткани. Клетки дают аргентаффинную реакцию, которая применяется для верификации карциноида.
Изредка карциноид может малигнизироваться и давать метастазы. Обычно это крупные опухоли, в которых определяются выраженные признаки клеточного атипизма.
2. Аденомы гипофиза:
Один и тот же гормон может продуцироваться различными клетками, поэтому в настоящее время аденомы классифицируют в зависимости от продуцируемого гормона.
При электронно-микроскопическом исследовании в клетках опухоли выявляют большое количество инкреторных гранул, расположенных вблизи пластинчатого комплекса.
Соматотропная аденома:
состоит преимущественно из эозинофильных клеток;
продуцирует соматотропин (гормон роста);
у детей приводит к гигантизму, у взрослых — к акромегалии (увеличение рук, ног, челюстей, носа, внутренних органов; сопровождается гипергликемией, остеопорозом и гипертензией).
Кортикотропная аденома:
состоит преимущественно из базофильных клеток;
продуцирует адренокортикотропный гормон (АКТГ);
приводит к развитию болезни Иценко-Кушинга, сопровождающейся гиперкортицизмом (гиперфункцией коры надпочечников).
Пролактинома:
продуцирует пролактин;
состоит преимущественно из хромофобных клеток;
у женщин приводит к аменорее и галакторее; у мужчин – к импотенции, иногда
–к галакторее.
3.Аденомы поджелудочной железы
Возникают из клеток островкового аппарата.
Инсулинома:
развивается из бета-клеток;
продуцирует инсулин;
имеет трабекулярное или тубулярное строение;
сопровождается гипогликемическим синдромом.
Глюкагонома:
развивается из А-клеток;
продуцирует глюкагон;
имеет трабекулярное строение;
вызывает гипергликемические состояния и сахарный диабет (вторичный).
Гастринома:
развивается из G-клеток;
продуцирует гастрин (вызывающий гиперплазию париетальных клеток слизистой оболочки желудка и стимуляцию выработки соляной кислоты);
имеет трабекулярное строение;
сопровождается синдромом Золлингера-Эллисона, для которого характерны множественные рецидивирующие пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
в 70 % случаев имеет злокачественное течение.
Випома:
развивается из D-клеток;
продуцирует вазоактивный интестинальный пептид;
имеет солидно-трабекулярное строение;
развиваются водная диарея, гипокалиемия и ахлоргидрия (панкреатическая холера, или синдром Вернера-Моррисона);
в 80 % случаев имеет злокачественное течение.
4. Феохромоцитома (хромаффинная параганглиома)
Возникает чаще из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников.
Если опухоль возникает из вненадпочечниковой хромаффинной ткани, то она называется параганглиомой.
Продуцирует адреналин и норадреналин.
Вызывает артериальную гипертензию (вторичную).
В 10 % случаев малигнизируется.
Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) – ряд генетических синдромов, наследуемых по аутосомно-доминантному типу, которые сопровождаются развитием множественных эндокринных опухолей, преимущественно апудом:
1. МЭН I – синдром Вермера.
Гиперплазия или опухоли щитовидной, околощитовидных желез, коры надпочечника, островков поджелудочной железы либо гипофиза.
2. МЭН IIа – синдром Сиппла.
Феохромоцитома.
Медуллярная карцинома щитовидной железы.
Гиперпаратиреоидизм (связанный с гиперплазией околощитовидных желез или опухолью).
3. МЭН IIb, или МЭН III:
Феохромоцитома.
Медуллярная карцинома щитовидной железы.
Множественные слизисто-кожные невромы.
47. Опухоли щитовидной железы: происхождение, терминология, виды. Макро-микроскопическое строение, осложнения, клиническое значение.
1. Общие сведения о клетках щитовидной железы
Каждая клетка щитовидной железы (А, В и С) может стать источником доброкачественной (аденома) или злокачественной (рак) опухоли.
2.Доброкачественные опухоли
1.Фолликулярная аденома
Развивается из А- и В-клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких (микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов.
2. Солидная аденома
Происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных коллоидом фолликулов.
3. Папиллярная аденома
Опухоль с кистозными образованиями и ветвящимися сосочковыми структурами. Папиллярные структуры в аденоме — неблагоприятный признак возможной малигнизации.
3. Злокачественные опухоли
1. Фолликулярный рак
Развивается на основе фолликулярной аденомы, состоит из атипичных фолликулярных клеток, прорастающих в капсулу и стенки сосудов. Часто
возникают гематогенные метастазы в кости. Один из вариантов опухоли — пролиферирующая струма Лангханса, в которой отсутствует выраженный клеточный атипизм, но появляется склонность к инфильтрирующему росту и метастазированию.
Фолликулярный рак из А-клеток имеет сравнительно благоприятное течение и прогноз, метастазы возникают в поздние сроки болезни. Рак из В-клеток протекает медленно, но прогноз его менее благоприятный, так как рано появляются метастазы в легкие и кости.
2. Папиллярный рак
По частоте занимает первое место среди злокачественных опухолей щитовидной железы, состоит из разных полостей, выстланных атипичным эпителием и заполненных сосочками, исходящими из стенки кисты; местами сосочки врастают в стенку полостей и капсулу опухоли. Одна из разновидностей папиллярного рака, развивающегося из А-клеток, — склерозирующая микрокарцинома, или микрокарцинома в рубце, обнаруживаемая случайно при микроскопическом исследовании.
3. Солидный (медуллярный) рак с амилоидозом стромы
Гистогенетически связан с С-клетками, что подтверждено наличием в опухоли кальцитонина и сходством ультраструктуры клеток опухоли с С-клетками. В строме опухоли выявляют амилоид, который образуется опухолевыми клетками
—APUD-амилоид.
4.Недифференцированный рак
Развивается преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Построен из гнезд и беспорядочно расположенных клеток разной величины, иногда очень мелких (мелкоклеточный рак) или гигантских (гигантоклеточный рак).
48. Злокачественные эпителиальные и мезенхимальные опухоли кожи: происхождение, терминология, виды, происхождение, терминология, виды. Макромикроскопическое строение, осложнения, клиническое значение.
См. выше
Злокачественные эпителиальные опухоли кожи — это новообразования кожного покрова, происходящие из эпидермиса (базальноклеточная и плоскоклеточная карцинома), меланоцитов (меланома), эндотелия сосудов (саркома) и лимфоцитов (лимфома). 2
Происхождение: рак кожи развивается из клеток, которые в результате мутаций приобрели способность к бесконтрольному размножению и перестали подчиняться общим механизмам регуляции. 1
Терминология:
Базальноклеточная карцинома — наиболее распространённая разновидность, составляет около 80% от всех случаев рака кожи. Опухоль развивается из клеток самого глубокого — базального — слоя эпидермиса. 1
Плоскоклеточная карцинома составляет около 20% от всех случаев рака кожи. Она развивается из кератиноцитов — основных клеток эпидермиса. 1
Меланома развивается из меланоцитов — клеток, продуцирующих пигмент меланин. 1
Рак из клеток Меркеля — редкая агрессивная злокачественная опухоль нейроэндокринного происхождения. 1
Виды:
Базальноклеточный рак. Характеризуется медленным ростом и обычно появляется как утолщённые, блестящие участки или язвы на коже, которые могут кровоточить или покрываться коркой. 4
Плоскоклеточный рак. Появляется в результате длительного воздействия ультрафиолетовых лучей. Может выглядеть как красноватые или плоские области кожи, иногда с шелушением или коркой. 4
Метатипический рак. Часто развивается на областях кожи, подвергающихся повторным травмам или воздействию ультрафиолетового излучения. Может проявляться как бугорки или язвы. 4
Рак из клеток Меркеля. Редкий и агрессивный тип рака кожи, который происходит из Меркелевых клеток в коже. Обычно проявляется в виде быстро растущей красноватой или фиолетовой опухоли на коже. 4
Меланома. Этот тип рака кожи начинается в пигментных клетках, называемых меланоцитами. 4
См. ниже
Злокачественные мезенхимальные опухоли кожи — это новообразования из соединительной ткани, которые характеризуются экспансивным и инфильтрирующим ростом, тканевым и клеточным атипизмом, склонностью к метастазированию. 3
Происхождение: единой причины развития злокачественных опухолей кожи не существует. Нормальная клетка человеческого тела становится злокачественной, когда возникают изменения в определённых генах. Это может происходить в результате воздействия разных факторов, главным из которых при раке кожи является ультрафиолетовое излучение. 4
Терминология: опухоль из эпителиальной ткани называют раком, из соединительной ткани — саркомой, из меланоцитов — меланомой. 3
Виды: некоторые виды злокачественных мезенхимальных опухолей кожи:
Саркома Капоши. Множественная злокачественная опухоль из малодифференцированной сосудистой ткани. Макроскопическая картина: красноватоголубоватые или фиолетовые пятна и бляшки на коже, часто с изъязвлением. 1
Лейомиосаркома. Редкая злокачественная опухоль из гладкомышечной ткани. Прогноз крайне плохой: более половины больных умирают в течение 2 лет. 1
Злокачественная синовиома. Может возникать вне связи с суставами в мягких тканях и забрюшинно. Имеет монофазное или двухфазное строение из эпителиоподобных железистых образований и атипичных фибробластоподобных клеток. 1
Макроскопическое строение: например, фиброма представлена небольшим безболезненным узелком (редко превышающим 1 см в диаметре) бурого или коричневого цвета, выбухающим над поверхностью кожи. Микроскопическая картина: опухоль локализуется в дерме и подкожном клетчатке, представлена двумя типами клеток — фибробластами и гистиоцитами. 1
Осложнения: способность прорастать в окружающие ткани и распространяться в различные части тела с образованием вторичных очагов — отдалённых метастазов. 4
Клиническое значение: злокачественные опухоли кожи могут долго существовать бессимптомно, в ряде случаев первым признаком, который помогает диагностировать заболевание, становится увеличение лимфатических узлов или отдалённые метастазы. 4
49. Доброкачественные и злокачественные опухоли соединительнотканного происхождения: происхождение, терминология, виды. Макро-микроскопическое строение, осложнения, клиническое значение.
Мезенхимальные опухоли происходят из тканей производных мезенхимы: соединительной (фиброзной), жировой, мышечной, сосудистой, костной, хрящевой тканей, а также синовиальных и серозных оболочек.
Источником мезенхимальных опухолей является полипотентная мезенхимальная клетка.
Уровень опухолевой трансформации клетки, направление и блок дифференцировки определяют конкретный вид опухоли:
Она может быть однокомпонентной (содержать производные одной ткани – жировой, фиброзной и т.д., характерной для данного органа).
Или многокомпонентной (опухоли, содержащие производные различных тканей – фиброзной, жировой, сосудистой и пр., называются мезенхимомами).
Опухоль может быть гетеротопической, т.е. состоять из ткани, нехарактерной для данного органа (остеома легкого, синовиома забрюшинного пространства и пр.).
Экспертами ВОЗ в 1969 г. на основе мезенхимальных холей была создана классификация мягкотканных опухолей.
В группу мягкотканных опухолей объединяются все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением лимфоретикулярной системы. К ним также относят нейроэктодермальные опухоли периферической нервной системы и нервных ганглиев.
А. Особенности мезенхимальных опухолей:
Встречаются намного реже эпителиальных опухолей.
Чрезвычайно гетерогенны, что объясняется гетерогенностью мезенхимальных тканей.
Не обладают органной специфичностью (могут встречаться в любом органе).
Б. Классификация мезенхимальных опухолей учитывает:
Поведение опухолей (доброкачественные, злокачественные, с местнодеструирующим ростом).
Гистогенез (происхождение из того или иного производного мезенхимы).
Степень злокачественности (высокая, умеренная, низкая), устанавливаемая в соответствии с выраженностью признаков клеточного атипизма.
Стадия опухоли (используются несколько классификаций для оценки стадии опухолевого процесса, в частности модифицированные классификации TNM).
В. Номенклатура мезенхимальных опухолей
Названия большинства доброкачественных мезенхимальных опухолей образуются путем добавления к названию исходной ткани окончания «ома»: фиброма, липома, ангиома, остеома и т.д.
Названия большинства злокачественных мезенхимальных опухолей образуются при добавлении к названию исходной ткани окончания «саркома» (от греч. «sarcos» – рыбье мясо, с которым эти опухоли имеют внешнее сходство): фибросаркома, липосаркома, ангиосаркома, остеосаркома и т.д.
Опухоль (новообразование, бластома) – патологический процесс, представленный новообразованной тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки.
Доброкачественные мезенхимальные опухоли Общая характеристика доброкачественных опухолей – см. тему 8 «Опухоли. Общие положения».
Доброкачественные опухоли из соединительной ткани
1. Фиброма
Встречается в коже, яичниках, конечностях и пр.
Растет медленно, экспансивно.