Занятие №1 +

Мышечный «анатомический букет» — совокупность трёх мышц:

Шилоглоточная мышца (m. stylopharyngeus)

Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus)

Шилоязычная мышца (m. styloglossus)

Шилоглоточный апоневроз — фасциальное влагалище, окружающее эти мышцы ²

Практическое значение: шилоглоточный апоневроз, хотя и плотный, может быть расплавлен при тяжёлом гнойном процессе, что приводит к распространению инфекции из переднего отдела в задний отдел парафарингеального пространства, опасность чего значительна ².

--Границы парафарингеального пространства--

Медиально (внутри) — боковая стенка глотки с расположенной на ней небной миндалиной и верхний констриctor глотки

Латерально (снаружи) — медиальная поверхность околоушной железы

(glandula parotis) и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis)

Спереди — межкрыловидная фасция (fascia interpterygoidea) и медиальная крыловидная мышца

Сзади — глоточно-позвоночные фасциальные отроги Шарпи и предпозвоночная фасция

Сверху — основание черепа (большое отверстие, мыщелковое отверстие)

Снизу — линия, соединяющая подъязычную кость с углом нижней челюсти

--Содержимое парафарингеального пространства--

Рыхлая жировая клетчатка в переднем отделе

Крупные сосудистые и нервные образования:

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) — проходит в задней части пространства

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna)

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus)

Блуждающий нерв (n. vagus)

Добавочный нерв (n. accessorius)

Подъязычный нерв (n. hypoglossus)

Глубокие цервикальные лимфатические узлы и лимфатические сосуды

Клиническое значение: наличие этих магистральных сосудов объясняет опасность гнойных процессов в парафарингеальном пространстве, так как воспаление может привести к тромбоэмболии, септическому флебиту или прямому повреждению сосуда с массивным кровотечением ².

---ЗАГЛОТОЧНОЕ (РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНОЕ) КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО---

--Определение и границы--

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeum) — это клетчаточное пространство, расположенное позади глотки и пищевода, между висцеральной фасцией (fascia visceralis) глотки и предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis) ³.

Границы заглоточного пространства:

Спереди — задняя поверхность глотки, покрытая висцеральной фасцией

Сзади — предпозвоночная фасция, передняя продольная связка позвоночника и тела шейных позвонков

С боков — глоточно-позвоночные фасциальные отроги Шарпи (связки), идущие от задне-боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции

Сверху — прикрепление висцеральной и предпозвоночной фасций к наружному основанию черепа позади глоточного бугорка затылочной кости

Снизу — пространство непосредственно переходит в заднее средостение (примерно на уровне III—IV шейных позвонков имеются соединительнотканные перетяжки, которые несколько задерживают распространение инфекции вниз)

--Внутриполостная архитектоника--

Важнейшей анатомической особенностью заглоточного пространства является его

разделение на правую и левую части средней линией — фасциальной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции ³. Эта перегородка имеет практическое значение, так как объясняет развитие односторонних заглоточных абсцессов — инфекция в одном отделении редко переходит в другой ³.

--Сообщение с соседними пространствами--

Заглоточное пространство является узловым пунктом в распространении инфекции из верхних отделов в средостение:

Вверх — до основания черепа (возможен развитие менингита или абсцесса в области основания черепа)

Вниз — через позадиорганное (позадипищеводное) клетчаточное пространство в среднее и нижнее средостение, где возможен развитие медиастинита — процесса, имеющего высокую смертность ³ С боков — через глоточно-позвоночные отроги в боковое парафарингеальное пространство

---СВЯЗЬ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО, ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО И ЗАГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВ---

--Пути распространения инфекции--

Клиническое понимание связи между этими тремя пространствами критично для прогноза и лечения воспалительных процессов. Инфекция распространяется в следующей последовательности:

1.Начало в паратонзиллярном пространстве. Инфекция проникает из очагов в паренхиме небной миндалины в результате:

Прямого распространения через фиброзные трабекулы

Миграции возбудителей через устья глубоких крипт (cryptae tonsillares), особенно в области верхнего полюса ¹

2.Распространение на парафарингеальное пространство. При отсутствии лечения:

Инфекция пробивает щечно-глоточную фасцию (капсулу)

Проникает в боковое парафарингеальное пространство Может расплавлять шилоглоточный апоневроз и переходить в задний отдел

Особенно опасен боковой (наружный) парафарингеальный абсцесс, так как удалён от полости рта и имеет меньше возможностей для самопроизвольного вскрытия ¹

3.Распространение в заглоточное пространство. На этапе глубокого гнойного расплавления:

Инфекция пересекает глоточно-позвоночные отроги Шарпи

Попадает в заглоточное пространство

Может распространяться вверх к основанию черепа или вниз в средостение ³

---МИКРОАНАТОМИЯ НЕБНЫХ МИНДАЛИН КАК ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ---

--Строение крипт и их роль в патогенезе--

Для понимания развития паратонзиллярных абсцессов необходимо рассмотреть анатомию миндалин, особенно их криптальную систему ¹:

Количество крипт (cryptae tonsillares, lacunae tonsillares) — варьирует от 8 до 33, в

среднем 10—15 на одну миндалину

Диаметр крипт — от 0,5 до 6 мм, обычно увеличивается в области устья

Глубина — крипты пронизывают миндалину насквозь, часто ветвятся древовидно на 4—6 порядков

Поверхность крипт выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием в 6—8 рядов. Важно отметить, что на отдельных участках этот эпителий

прерывается, образуя лимфоэпителиальные участки, через которые лимфоциты эмигрируют из паренхимы миндалины в просвет крипты .

--Механизм инфекционного процесса в криптах--

Скопление микробного материала. В криптах накапливаются остатки пищи, отмершие эпителиальные клетки и слущенные иммунные клетки, образуя питательную среду для размножения бактерий

Нарушение самоочищения. При острых и хронических воспалениях процесс самоочищения крипт (осуществляемый во время глотания благодаря сокращению мышц глотки) нарушается

Нарушение оттока содержимого. Рубцевание в области устий крипт, образование спаек между миндалиной и небными дужками препятствуют нормальному оттоку инфекционного материала

Инвазия возбудителей. Эпителий крипт при воспалении становится уязвимым, возбудители проникают сквозь него в рыхлую перитонзиллярную клетчатку, инициируя абсцедирование

--Локализация абсцессов в связи с анатомией крипт--

Наличие наиболее глубоких и ветвистых крипт в области верхнего полюса миндалины, где также находятся слизистые железы Вебера (gl. Weberi), объясняет,

почему 70% паратонзиллярных абсцессов локализуются в супратонзиллярной

(передневерхней) области ¹. Эта же область граничит с мягким небом, где клетчатка наиболее рыхлая.

---АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ И ДОБАВОЧНЫЕ СТРУКТУРЫ---

--Надминдаликовое пространство и добавочная доля миндалины--

Над верхним полюсом каждой небной миндалины может образовываться структура,

называемая надминдаликовым пространством (fossa supratonsillaris, recessus supratonsillaris). Это пространство может иметь следующие анатомические варианты:

1.Простая треугольная ямка — гладкое углубление, образующееся расхождением передней и задней небных дужек

2.Полость в мягком небе — более глубокая полость, заполненная мягкотканным образованием

3.Щели и каналы — древовидно ветвящиеся каналы в толще мягкого неба

Особенно важна добавочная внутринебная миндалина (tonsilla infrapalatina accessoria), которая представляет собой отдельное скопление лимфоидной ткани в толще мягкого неба и может содержать глубокую ветвистую лакуну (синус Туртуаля). При её удалении во время тонзилэктомии она может остаться, и затем, будучи

замурована рубцами, становится источником для развития рецидивирующих паратонзиллярных абсцессов ¹.

Кроме того, на передней небной дужке может быть треугольная складка Гиса, которая иногда затрудняет опорядние крипт в переднелатеральной части миндалины и способствует задержке инфекционного материала ¹.

---ФАСЦИАЛЬНАЯ АРХИТЕКТУРА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФЕКЦИИ---

--Роль фасций в ограничении и распространении инфекции--

Фасции шеи образуют систему слоёв, которые как ограничивают распространение инфекции, так и определяют её пути:

Висцеральная фасция (fascia visceralis, lamina visceralis fasciae cervicalis) — образует футляр для органов шеи, включая глотку, и формирует границу парафарингеального пространства

Щечно-глоточная фасция (fascia buccopharyngea) — латеральная граница паратонзиллярного пространства, представляет собой плотный слой, который сложно пробить инфекции

Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) — задняя граница заглоточного пространства, граница между ним и предпозвоночным клетчаточным пространством

Глоточно-позвоночные отроги (связки Шарпи) — отроги, идущие от задних и задне-боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции, разделяют боковое и заднее парафарингеальные пространства

Начало инфекции в плотной щечно-глоточной фасции объясняет медленное развитие паратонзиллярного абсцесса (обычно 3—5 дней) и то, что до определённого момента он может быть незамечен при поверхностном клинико-инструментальном обследовании ¹.

---ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЭТИХ ПРОСТРАНСТВАХ---

--Клинические признаки в зависимости от локализации--

Паратонзиллярный абсцесс

Наиболее частая локализация — передневерхняя (супратонзиллярная), встречается в 70% случаев

Зевный симптом — выраженное выбухание верхнего полюса миндалины, мягкого неба и мягкие дужки смещены к срединной линии

Смещение язычка — отклонение язычка в противоположную сторону

Тризм — ограничение открывания рта (в подавляющем большинстве случаев)

Фонетические изменения — гнусавость и невнятность речи

Боль — резкая, пульсирующая боль в горле, часто распространяющаяся на ухо, угол нижней челюсти, скулу

Лихорадка — обычно высокая (38,5—39,5 °C)

Общая интоксикация — выраженная слабость, вялость, ломота в теле

Задний паратонзиллярный абсцесс (встречается в ~15% случаев)

Локализуется между миндалиной и задней небной дужкой При фарингоскопии припухлость преимущественно в области задней дужки Миндалина и передняя дужка могут быть слабо изменены Выраженный отёк мягкого неба и язычка Боль не столь острая, но может быть затруднено дыхание

Боковой (наружный) паратонзиллярный абсцесс (редкий, ~15% случаев, наиболее опасный)

Развивается в клетчатке, заполняющей тонзиллярную нишу кнаружи от миндалины Выраженная отёчность и инфильтрация мягких тканей шеи на стороне поражения

Кривошея — вынужденное наклонное положение головы

Сглаженность контуров лица — отёк мягких тканей

Ограниченная подвижность нижней челюсти — тризм выраженный При фарингоскопии изменения могут быть минимальными или отсутствовать, в то время как снаружи видны явные признаки воспаления

Опасность: условия для самопроизвольного вскрытия наименее благоприятны, абсцесс может прорваться глубоко в ткани шеи или даже в полость плевры

---ЛИМФАТИЧЕСКОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ И КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ---

--Регионарные лимфатические узлы и пути дренирования--

Лимфатический отток из областей глотки и паратонзиллярного пространства осуществляется в следующие группы лимфатических узлов :

Заглоточные лимфатические узлы (nodi lymphatici retropharyngei) —

располагаются в заглоточном пространстве вдоль предпозвоночной фасции

Глубокие латеральные (внутренние яремные) лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi, nodi lymphatici jugulares) — размещены по ходу

внутренней яремной вены

Подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) —

получают лимфу из нижних отделов глотки и миндалин

При паратонзиллярном абсцессе развивается регионарный лимфаденит — увеличение и болезненность соответствующих лимфатических узлов на стороне поражения ¹.

--Лимфоидное содержимое миндалин--

Небные миндалины содержат огромное количество иммунных клеток:

Лимфоидные фолликулы — скопления B-лимфоцитов и вспомогательных T- клеток, в центре каждого фолликула находится зародышевый центр, где образуются молодые лимфоциты

Диффузная лимфоидная ткань — лимфоциты, разбросанные между фолликулами

Паренхима миндалины — представляет собой группы лимфоидных фолликулов, находящихся в тонкопетлистой соединительнотканной сети

При воспалении эти элементы вовлекаются в гнойный процесс, что приводит к инфильтрации лейкоцитами, трансформации эпителия и образованию абсцессов.

---КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ---

--Жизнеугрожающие осложнения--

Без своевременного лечения гнойные процессы в этих пространствах могут прогрессировать с развитием критических осложнений ¹:

1.Флегмона шеи — диффузное гнойное воспаление мягких тканей, охватывающее сразу несколько клетчаточных пространств. Протекает с выраженной болью, отёком, интоксикацией и может привести к асфиксии

2.Сепсис — распространение инфекции в кровоток с развитием системной воспалительной реакции. Характеризуется лихорадкой, гипотензией, нарушением функции органов и высокой летальностью

3.Медиастинит — прорыв гноя в среднее или нижнее средостение по позадипищеводному клетчаточному пространству. Один из наиболее опасных осложнений с летальностью до 40% даже при своевременном лечении ³

4.Менингит или энцефалит — проникновение инфекции через форамина основания черепа в полость черепа с развитием воспаления оболочек мозга или мозгового вещества

5.Тромбоэмболия и септический флебит — воспаление и тромбоз внутренней яремной вены с риском тромбоэмболии в полые вены и лёгочные артерии

6.Кровотечение — разрушение стенки кровеносного сосуда (особенно опасна повреждение миндаликовой артерии или внутренней сонной артерии) с развитием массивного кровотечения

--ЗАКЛЮЧЕНИЕ--

Клиническая анатомия паратонзиллярного, парафарингеального и заглоточного клетчаточных пространств представляет собой сложную систему анатомических взаимоотношений, где рыхлая консистенция клетчатки, плотные фасции и расположение магистральных сосудов определяют как возможность локализации, так и опасность прогрессирования инфекции. Понимание этих анатомических взаимосвязей критически важно для врача-отоларинголога, так как определяет стратегию диагностики, выбор метода лечения и профилактику жизнеугрожающих осложнений. Паратонзиллярный абсцесс остаётся одним из наиболее частых

гнойно-воспалительных процессов глотки, требующих экстренного хирургического вмешательства, в то время как распространение инфекции в парафарингеальное и заглоточное пространства существенно утяжеляет клиническое течение и существенно повышает риск генерализации процесса.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

¹ Pediatrhelp.ru, 2021 — Клинические рекомендации по паратонзиллярному абсцессу; веб-источники о строении миндалин, криптах, механизме инфицирования

² Studfile.net — Топографическая анатомия парафарингеального клетчаточного пространства; Фасции и клетчаточные пространства шеи

³ Мёд-источники — Заглоточное клетчаточное пространство, границы, сообщения с соседними пространствами

Медицинские журналы и учебные пособия — Строение небных миндалин: крипты, лимфоидные фолликулы, барьерные функции

Meduniver.com, Секченов.ru — Кровоснабжение, иннервация и лимфатическое дренирование глотки