Занятие №1 +

Канал заканчивается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе.

Иногда пазухи распространяются латерально, могут иметь бухты и перегородки, быть большими (более 10 см³) или отсутствовать, что важно учитывать в клинической диагностике.

КЛИНОВИДНЫЕ ПАЗУХИ (sinus sphenoidalis) – парные, располагаются в теле клиновидной кости. Величина весьма вариабельна (3–4 см³). Каждая пазуха имеет 4 стенки.

Межпазушная перегородка разграничивает пазухи на две обособленные полости, каждая с собственным выводным отверстием, ведущим в общий носовой ход (сфеноэтмоидальный карман). Такое расположение соустья способствует оттоку отделяемого из пазухи в носоглотку.

Стенки клиновидной пазухи:

Нижняя стенка:

Частично составляет свод носоглотки Частично составляет крышу полости носа

Обычно состоит из губчатой ткани и имеет значительную толщину

Верхняя стенка:

Представлена нижней поверхностью турецкого седла Сверху прилежит гипофиз и часть лобной доли головного мозга с обонятельными извилинами

Задняя стенка – наиболее толстая, переходит в базилярную часть затылочной кости

Латеральная стенка – чаще всего тонкая (1–2 мм):

Граничит с внутренней сонной артерией и пещеристым синусом

Здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы

КРОВОСНАБЖЕНИЕ околоносовых пазух обеспечивается из верхнечелюстной (ветвь наружной сонной артерии) и глазной (ветвь внутренней сонной) артерий:

Верхнечелюстная пазуха – питается в основном из верхнечелюстной артерии

Лобная пазуха – снабжается из верхнечелюстной и глазной артерий

Клиновидная пазуха – из крыловидно-нёбной артерии и ветвей менингеальных артерий

Ячейки решетчатого лабиринта – питаются из решетчатых и слезной артерий

Венозная система пазух характеризуется наличием широкопетлистой сети, особенно развитой в области естественных соустий. Отток венозной крови происходит через вены носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с венами глазницы и полости черепа.

ЛИМФООТТОК из околоносовых пазух осуществляется в основном через лимфатическую систему полости носа и направлен к поднижнечелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам.

ИННЕРВАЦИЯ околоносовых пазух осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва и из крылонёбного узла:

От первой ветви (n. ophtalmicus) берут начало передние и задние решетчатые нервы (n. ethmoidales anterior et posterior), иннервирующие верхние этажи полости носа и околоносовых пазух

От второй ветви (n. maxillaris) отходят ветви n. sphenopalatinus и n. infraorbitalis,

иннервирующие средние и нижние этажи полости носа и околоносовых пазух

Околоносовые пазухи могут быть оценены при осмотре полости носа, однако более конкретное представление об их состоянии дают дополнительные методы диагностики.

Рентгенография выполняется в нескольких проекциях. Наиболее распространённой и достаточно информативной является носоподбородочная проекция, которая выводит все околоносовые пазухи.

О состоянии пазух судят по интенсивности их затемнения

Если степень затемнения пазух такая же, как глазниц → пазухи «воздухоносны» (патология отсутствует)

Дополнительные методы исследования полости носа и околоносовых пазух включают:

Диагностическая пункция пазух

Применяется главным образом для уточнения характера изменений

верхнечелюстной и лобной пазух Возможно пунктирование клиновидной и решётчатых пазух

Контрастная рентгенография с введением контрастирующего вещества в просвет пазух

Термография (бесконтактная, дистанционная термотопография кожных покровов)

Позволяет выявлять разницу теплового излучения, обусловленного физиологическими и биохимическими изменениями при воспалительных процессах

Обладает определённой информативностью

Преимущество: полная безвредность → может многократно применяться для контроля за состоянием околоносовых пазух

Компьютерная томография

Незаменимый метод для выявления опухолей околоносовых пазух Позволяет определить деструкцию стенок пазух и распространение в соседние

области

Магниторезонансная томография

Позволяет уточнить отсутствие или наличие воспалительных изменений, протекающих без клинических проявлений

Особенно ценна возможность получения информации о состоянии задних клеток

решётчатой кости

Преимущества перед рентгенографией:

Отсутствие лучевой нагрузки

Возможность выявления деталей: отёк слизистой оболочки, содержание жидкости в полости, наличие мягкотканных образований

Ультразвуковое исследование (приборы типа «Синоскан»)

Применяется в качестве предварительного исследования

Позволяет заподозрить изменения: отёк слизистой оболочки, киста, экссудат, полипы

Ограничение: для верификации процесса необходимо прибегать к другим методам

Эндоскопия полости носа и околоносовых пазух

Эндоскопия производится с помощью эндоскопов, позволяющих осмотреть пазухи под разными углами. Получают важную информацию не только о состоянии стенок пазухи, но и об изменениях соустья пазух.

Современные эндоскопы обладают значительными преимуществами:

Эндоскопы с разными углами поля зрения (от 0° до 120°) позволяют проводить осмотр самых труднодоступных областей полости носа В настоящее время стал возможным осмотр верхнечелюстной пазухи:

Специальным троакаром-канюлей производят прокол стенки пазухи (как при обычной пункции)

В оставленную канюлю вводят эндоскопы с разными углами обзора

Удаётся осмотреть практически все отделы пазухи: цвет слизистой оболочки, сосудистый рельеф, состояние естественных отверстий

Возможна эндоскопия лобной пазухи

Специальные биопсийные щипцы, спаренные с эндоскопом:

Позволяют производить прицельную биопсию из различных участков с максимальной точностью

Гистоморфологическое изучение материала → дифференциальная диагностика различных форм поражения пазух

Гибкие эндоскопы с манипулируемым дистальным концом:

Разработаны для осмотра полости носа

Позволяют производить осмотр при неблагоприятных анатомических взаимоотношениях структур носа (искривление перегородки, гребни, шипы, гипертрофия носовых раковин)

Исследование обонятельной и дыхательной функций полости носа может осуществляться с помощью специальных приборов:

Ринопневмометр

Ольфактометр – прибор, способный дозировать пахучее вещество, что позволяет определить порог остроты обоняния

Простой способ определения степени проходимости полости носа: к ноздрям больного поочерёдно подносят нитку от марли и просят сделать вдох и выдох. По степени отклонения нити судят о затруднениях носового дыхания.

Определение остроты обоняния – более сложное исследование. Необходим набор пахучих веществ, каждое из которых вызывает раздражение окончаний одного из трёх нервов, участвующих в акте обоняния:

Nervus trigeminus (тройничный)

Nervus glossopharyngeus (языкоглоточный)

Nervus olfactorius (обонятельный)

Набор, как правило, состоит из: нашатырного спирта, воска, настойки валерианы, ядрового мыла.

Строение слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, её защитная функция.

Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух выстилает всю их поверхность, за исключением преддверия полости носа, которое покрыто кожей с волосами и сальными железами. Характерная особенность: слизистая оболочка не имеет подслизистой основы (отсутствует в дыхательном тракте, кроме подголосовой полости) и плотно спаяна с надхрящницей и надкостницей, что требует отсепаровки вместе с ними при операциях.

В зависимости от строения и функций полость носа делится на два отдела:

Респираторный (дыхательный)

Обонятельный

Респираторная область (regio respiratoria)

Локализация: от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины.

Эпителиальный покров:

Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий

На апикальной поверхности реснитчатых клеток:

Около 200 тонких ресничек длиной 3-5 мкм

Формируют почти сплошной ковер

Совершают направленное движение:

Кзади → к носоглотке

В переднем отделе → к преддверию

Частота колебаний: 6-8 в секунду

Секреторный аппарат:

Бокаловидные клетки → выделяют слизь

Трубчато-альвеолярные разветвленные железы → продуцируют серозный или серозно-слизистый секрет через выводные протоки на поверхность слизистой

Функциональная среда:

Реснитчатые микроворсинки погружены в секрет трубчато-альвеолярных желез

рН в норме: 7,35-7,45

Сдвиги рН (щелочная/кислая сторона) → замедление колебаний ресничек вплоть до полной остановки и исчезновения с поверхности клеток После нормализации рН → восстановление ресничек и клиренса (зависит от степени повреждения)

Важно: длительное вливание любых лекарственных средств нарушает функцию мерцательного эпителия

Кавернозная (пещеристая) ткань:

Локализация: медиальная поверхность нижней носовой раковины и передние отделы средней носовой раковины.

Строение:

Утолщение слизистой оболочки за счет венозных сосудистых расширений Стенки богато снабжены гладкой мускулатурой

Функция:

При воздействии раздражителей (холодный воздух, мышечная нагрузка и др.) → мгновенное набухание или сокращение Сужение/расширение просвета носовых ходов → регулирующее воздействие на

дыхательную функцию

В норме: неравномерное дыхание обеих половин носа в течение суток (одна половина дышит лучше, давая отдохнуть другой)

Развитие у детей:

Кавернозная ткань достигает полного развития к 6 годам

У детей младшего возраста в слизистой оболочке перегородки носа иногда встречается

рудимент обонятельного органа – сошниково-носовой орган (Якобсона):

Располагается на расстоянии 2,5-3 см от переднего края перегородки носа

Могут образовываться кисты

Возникают воспалительные процессы

Обонятельная область (regio olfactoria)

Локализация: верхние отделы полости носа – от нижнего края средней носовой раковины до свода полости носа.

Обонятельная щель: пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа.

Эпителиальный покров:

Состав слизистой оболочки:

Обонятельные биполярные клетки:

Веретенообразные

Базальные

Поддерживающие Местами встречаются клетки мерцательного эпителия → очистительная функция

Строение обонятельных клеток:

Являются периферическим нервным рецептором

Длинная нитевидная форма с утолщением посередине (круглое ядро)

От клеток отходят тонкие нити – около 20 (filae olfactoriae)

Нити проходят через решетчатую пластинку решетчатой кости → вступают в

обонятельную луковицу (bulbus olfactorius) → затем в обонятельный тракт (tr. olfactorius)

Секреторный аппарат:

Боуменовы железы (специальные трубчато-альвеолярные железы):

Вырабатывают специфический секрет Покрывают поверхность обонятельного эпителия

Способствуют восприятию обонятельного раздражения

Механизм обоняния:

Секрет является универсальным растворителем

Поглощает из вдыхаемого воздуха пахучие вещества (одоривекторы)

Растворяет их и образует комплексы Комплексы проникают в обонятельные клетки → формируют электрический сигнал

Сигнал передается в обонятельную зону мозга

Функциональная способность: обонятельный анализатор человека может различать более

200 естественных и искусственных запахов.

Иннервация носа, кровоснабжение. Особенности строения слизистой оболочки носа в дыхательной и обонятельной зонах. Местный иммунитет слизистой оболочки носа.

--Иннервация носа, кровоснабжение.--

ИННЕРВАЦИЯ ПОЛОСТИ НОСА

В полости носа различают три типа иннервации:

Обонятельная

Чувствительная

Вегетативная

ОБОНЯТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Осуществляется обонятельным нервом (n. olfactorius). Путь передачи обонятельного сигнала:

Обонятельные нити отходят от чувствительных клеток обонятельной области (I нейрон)

Проникают в полость черепа через решетчатую пластинку

Образуют bulbus olfactorius (обонятельную луковицу)

Здесь начинается II нейрон

Аксоны идут в составе обонятельного тракта

Проходят через gyrus parahippocampalis (парагиппокампальную извилину)

Заканчиваются в коре hippocampus (гиппокампа) – корковом центре обоняния

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Осуществляется двумя ветвями тройничного нерва:

Первая ветвь – глазной нерв (n. ophthalmicus):

От неё отходят передние и задние решетчатые нервы

Проникают в полость носа вместе с сосудами Иннервируют боковые отделы и свод носовой полости

Вторая ветвь – верхнечелюстной нерв (n. maxillaris):

Участвует в иннервации носа напрямую и через анастомоз с крылонёбным узлом

От крылонёбного узла отходят задние носовые ветви (преимущественно к перегородке носа)

От этой ветви отходит подглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи

Клиническое значение: ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твёрдой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка).

ВЕГЕТАТИВНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), который имеет двойное происхождение:

От сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел)

От коленчатого узла лицевого нерва

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЛОСТИ НОСА

АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Наиболее крупная артерия носовой полости – клиновидно-нёбная артерия (a. sphenopalatina):

Ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сонной артерии

Проходит через foramen sphenopalatinum (клиновидно-нёбное отверстие) вблизи заднего конца нижней носовой раковины Обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух От неё в полость носа отходят:

Aa. nasales posteriores laterales (задние носовые латеральные артерии)

A. nasalis septi (перегородочные артерии)

Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжаются

глазной артерией (a. ophthalmica):

Из системы внутренней сонной артерии

От неё через решетчатую пластинку в полость носа отходят:

A. ethmoidalis anterior (передняя решетчатая артерия)

A. ethmoidalis posterior (задняя решетчатая артерия)

КИССЕЛЬБАХОВО МЕСТО

Особенность васкуляризации перегородки носа – образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней её трети:

Locus Kisselbachii (киссельбахово место)

Слизистая оболочка здесь нередко истончена В этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотечения Получило название кровоточивой зоны носа

ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК

Особенность венозного оттока из полости носа – связь с:

Plexus pterygoideus (венами крыловидного сплетения)

Далее с sinus cavernosus (пещеристым синусом), располагающимся в передней черепной ямке

Клиническое значение: создаёт возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ОТТОК

Отток лимфы осуществляется в различные лимфатические узлы в зависимости от отдела носа:

Из передних отделов носа – в поднижнечелюстные лимфатические узлы Из средних и задних отделов – в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы

Клиническое значение:

Возникновение ангины после операции в полости носа объясняется вовлечением в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов → застой лимфы в миндалинах Лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным

пространством → возможность возникновения менингита при оперативных вмешательствах в полости носа

--Особенности строения слизистой оболочки носа в дыхательной и обонятельной зонах.--