Занятие №1 +

Затруднение носового дыхания наступает быстро даже при небольшой набухлости слизистой оболочки при катаральном воспалении Нарушение грудного вскармливания – без носового дыхания ребенок не может сосать

Короткая и широкая слуховая труба расположена горизонтально

Создает возможность забрасывания инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо

Возникновение острого воспаления среднего уха

Нижний носовой ход (meatus nasi inferior):

Находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа В области свода, на расстоянии около 1 см от переднего конца раковины, находится выводное отверстие носослезного протока (ductus nasolacrimalis)

Образуется после рождения

Задержка открытия нарушает отток слез – ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов

Латеральная стенка:

В нижних отделах толстая (губчатое строение)

Ближе к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается

Пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте –

отступ примерно на 1,5 см от переднего конца раковины

Средний носовой ход (meatus nasi medius):

Располагается между нижней и средней носовыми раковинами Латеральная стенка имеет сложное строение:

Представлена не только костной тканью, но и дубликатурой слизистой оболочки –

«фонтанелы» (роднички)

На латеральной стенке под носовой раковиной находится полулунная (серповидная)

щель (hiatus semilunaris)

В задней части образует небольшое расширение в виде воронки (infundibulum ethmoidale)

В решетчатую воронку открываются:

Кпереди и кверху – выводной канал лобной пазухи

Кзади и книзу – естественное соустье верхнечелюстной пазухи

В полулунную щель открываются передние и средние клетки решетчатого лабиринта Естественное соустье верхнечелюстной пазухи в инфундибулуме прикрыто

крючковидным отростком (processus uncinatus)

Небольшая серповидная пластинка решетчатой кости

Отграничивает полулунную щель спереди

Выводные отверстия пазух обычно не удается увидеть при риноскопии

Варианты строения:

Валик носа (agger nasi) – на боковой стенке в области переднего конца средней носовой раковины

Одна или группа воздухоносных клеток в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки

Граничат снизу с поверхностью крючковидного отростка

Булла (concha bullosa ethmoidale) – пневматизированный передний конец средней носовой раковины

Представляет собой одну из воздухоносных клеток решетчатого лабиринта

Может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением

Остиомеатальный комплекс:

Система анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины

В состав входят:

Крючковидный отросток – серповидная костная пластинка, медиальная стенка воронки (инфундибулум)

Клетки валика носа (agger nasi)

Расположены кпереди от крючковидного отростка, на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины

Могут быть представлены единой полостью или системой отдельных клеток

Открываются в решетчатую воронку

Большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis)

Крупная ячейка передней группы решетчатых пазух

Располагается кзади от крючковидного отростка, под передним концом средней носовой раковины

Противолежащий участок перегородки носа

Верхний носовой ход (meatus nasi superior):

Распространяется от средней носовой раковины до свода носа На уровне заднего конца верхней раковины располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное пространство)

Открываются:

Клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale

Задние ячейки решетчатого лабиринта

Общие принципы методов осмотра и исследования ЛОР-органов

При проведении осмотра соблюдаются следующие базовые положения:

Обследуемый садится так, чтобы источник света и столик с инструментами

располагались справа от него Врач садится напротив обследуемого, направляя свои ноги к столу; ноги обследуемого должны быть кнаружи

Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от неё

Правила применения лобного рефлектора:

Рефлектор укрепляют на лбу при помощи лобной повязки, отверстие рефлектора

помещают против левого глаза Фокусное расстояние рефлектора от исследуемого органа составляет 25–30 см Техника настройки:

Направляют пучок отражённого света на нос обследуемого

Закрывают правый глаз, левым смотрят через отверстие рефлектора

Поворачивают рефлектор до появления пучка света («зайчика») на носу

Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами

Методика исследования носа и околоносовых пазух

Этап 1. Наружный осмотр и пальпация

Осмотр наружного носа включает визуальную оценку области носа и мест проекции околоносовых пазух на лице.

Пальпация наружного носа:

Указательные пальцы обеих рук располагают вдоль спинки носа Лёгкими массирующими движениями ощупывают область корня, скатов, спинки и кончика носа

Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух:

Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают Затем перемещают пальцы к области верхней стенки глазницы у внутреннего угла и надавливают

Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва (n. ophtalmicus)

В норме пальпация безболезненна

Пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух:

Большие пальцы располагают в области клыковой ямки на передней поверхности верхнечелюстной кости

Несильно надавливают на эту область

Пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва (n. infraorbitalis)

В норме пальпация безболезненна

Пальпация подчелюстных и шейных лимфатических узлов:

Подчелюстные лимфоузлы:

Голова исследуемого несколько наклонена вперёд

Лёгкими массирующими движениями концами фаланг пальцев проводят пальпацию в подчелюстной области

Направление движения – от середины к краю нижней челюсти

Глубокие шейные лимфоузлы пальпируют поочерёдно с каждой стороны:

Голова больного наклонена вперёд (при наклоне кзади передние шейные лимфоузлы и магистральные сосуды смещаются назад, затрудняя пальпацию)

При пальпации справа: правая рука врача лежит на темени, левой производят массирующие движения с мягким глубоким погружением концами фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы

При пальпации слева: левая рука на темени, правой производится пальпация

В норме лимфатические узлы не пальпируются

Этап 2. Передняя риноскопия

Осмотр полости носа проводят при искусственном освещении (лобный рефлектор или автономный источник света) с использованием носового зеркала (носорасширителя), который держат в левой руке.

Риноскопия подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю.

Осмотр преддверия носа (первая позиция при передней риноскопии):

Большим пальцем правой руки приподнимают кончик носа

Осматривают преддверие носа

В норме преддверие носа свободное, имеются волосы

Техника передней риноскопии:

Положение носорасширителя в руке:

На раскрытую ладонь левой руки кладут носорасширитель клювом вниз Большой палец левой руки помещают сверху на винт Указательный и средний пальцы располагают снаружи под браншу

IV и V пальцы находятся между браншами

II и III пальцы смыкают бранши и раскрывают клюв; IV и V пальцы раздвигают бранши и смыкают клюв

Положение рук врача:

Локоть левой руки опущен, кисть с носорасширителем должна быть подвижной

Ладонь правой руки кладут на теменную область больного для придания голове нужного положения

Введение носорасширителя:

Клюв в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины носа Правая половина клюва должна находиться в нижневнутреннем углу преддверия носа Левая половина клюва – на верхней трети крыла носа

Указательным и средним пальцами нажимают на браншу и раскрывают преддверие так, чтобы кончики клюва не касались слизистой оболочки

перегородки носа

Осмотр правой половины носа:

При прямом положении головы:

Цвет слизистой оболочки в норме розовый

Поверхность гладкая, влажная

Перегородка носа по средней линии

Носовые раковины не увеличены

Общий, нижний и средний носовые ходы свободны

Расстояние между перегородкой носа и краем нижней носовой раковины равно 3–4

мм

При наклоне головы больного книзу:

Хорошо видны передние и средние отделы нижнего носового хода, дно носа

В норме нижний носовой ход свободен

При откинутой голове кзади и вправо:

Виден средний носовой ход

Извлечение носорасширителя:

IV и V пальцами отодвигают правую браншу так, чтобы носик клюва не сомкнулся полностью (не зажал волоски)

Выводят носорасширитель из носа

Осмотр левой половины носа производят аналогично: левая рука держит носорасширитель, правая лежит на темени. При этом правая половина клюва находится в верхневнутреннем углу преддверия носа слева, левая – в нижненаружном.

Этап 3. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа

Определение дыхательной функции (метод В.И. Воячека):

Для определения дыхания через правую половину носа:

Прижимают левое крыло носа к носовой перегородке указательным пальцем правой руки

Левой рукой подносят пушинку ваты к правому преддверию носа

Просят больного сделать короткий вдох и выдох Аналогично определяется носовое дыхание через левую половину носа По отклонению ватки оценивается дыхательная функция

Дыхание может быть нормальным, затруднённым или отсутствовать

Определение обонятельной функции:

Используют пахучие вещества из ольфактометрического набора или прибор –

ольфактометр

Для определения обоняния справа:

Прижимают указательным пальцем правой руки левое крыло носа к перегородке

Левой рукой берут флакон пахучего вещества и подносят к правому преддверию носа

Просят больного сделать вдох правой половиной носа и определить запах Чаще используются вещества с запахами возрастающей концентрации:

Винный спирт

Настойка валерианы

Раствор уксусной кислоты

Нашатырный спирт Определение обоняния через левую половину носа производится аналогично

Варианты обоняния:

Нормосмия – нормальное обоняние

Гипосмия – пониженное обоняние

Аносмия – отсутствие обоняния

Какосмия – извращённое обоняние

Этап 4. Рентгенография

Рентгенография является одним из наиболее распространённых и информативных методов исследования носа и околоносовых пазух.

Основные рентгенологические укладки:

Носолобная проекция (затылочно-лобная):

Положение больного – лёжа Голову укладывают так, чтобы лоб и кончик носа касались кассеты

На снимке лучше всего видны лобные пазухи, в меньшей мере – решётчатые и верхнечелюстные пазухи

Носоподбородочная проекция (затылочно-подбородочная):

Больной лежит на кассете лицом вниз с открытым ртом

Прикасается к кассете носом и подбородком На снимке хорошо видны лобные и верхнечелюстные пазухи, ячейки решётчатого лабиринта и клиновидные пазухи

Для визуализации уровня жидкости в пазухах применяют те же укладки, но в вертикальном положении больного (сидя).

Боковая (битемпоральная) или профильная проекция:

Голову укладывают так, чтобы сагиттальная плоскость была параллельна кассете Рентгеновский луч проходит во фронтальном направлении чуть спереди (на 1,5 см) от козелка ушной раковины На снимке отчётливо видны лобные, клиновидные и в меньшей мере решётчатые

пазухи в боковом изображении

Ограничение: пазухи с обеих сторон накладываются друг на друга, можно судить только об их глубине, но невозможна диагностика поражений правой или левой пазухи

Аксиальная (подбородочно-вертикальная) проекция:

Больной лежит на спине, откидывает голову назад Теменной частью укладывается на кассету

Подбородочная область находится в горизонтальном положении Рентгеновский луч направляется строго вертикально на щитовидную вырезку гортани

В этой укладке хорошо дифференцируются клиновидные пазухи раздельно друг от друга

В практике обычно используют две проекции: носоподбородочную и носолобную; при показаниях назначают другие укладки.

Современные методы визуализации:

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-ядерная резонансная томография

(МРТ) имеют намного большие разрешающие возможности по сравнению с обычной рентгенографией

Этап 5. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух

Эти методы являются наиболее информативными современными методами диагностики с применением оптических систем визуального контроля:

Жёсткие и гибкие эндоскопы с различными углами обзора Микроскопы

Внедрение этих высокотехнологичных методов существенно расширило горизонты диагностики и хирургических возможностей ЛОР-специалиста.

Клиническая анатомия, топография околоносовых пазух и способы их исследования.

Околоносовые пазухи (sinus paranasalis) – воздухоносные полости, окружающие носовую полость и сообщающиеся с ней через отверстия. Включают четыре пары:

Верхнечелюстные

Лобные Пазухи решетчатой кости Клиновидные

В клинической практике пазухи подразделяют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние ячейки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние ячейки решетчатой кости). Такая классификация обусловлена различиями в патологии: передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, задние – через верхний, что важно для диагностики. Заболевания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются значительно реже.

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ ПАЗУХИ (sinus maxillaris) – парные, самые крупные околоносовые пазухи, расположены в теле верхней челюсти. Объем каждой составляет в среднем 10,5–17,7 см³. Внутренняя поверхность покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм, представленной многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий обеспечивает продвижение слизи по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом.

Стенки верхнечелюстной пазухи:

Медиальная (носовая) стенка – клинически наиболее важная:

Соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов

Представлена костной пластинкой, которая в области среднего носового хода может истончаться до дубликатуры слизистой оболочки

В переднем отделе среднего носового хода в полулунной щели дубликатура образует воронку (инфундибулум), на дне которой находится выводное отверстие (ostium maxillare), соединяющее пазуху с полостью носа

Расположение соустья в верхнем отделе медиальной стенки затрудняет отток из пазухи

В задних отделах полулунной щели может обнаруживаться дополнительное выводное отверстие (foramen accessorius), через которое полипозно измененная слизистая оболочка может выпячиваться в носоглотку, образуя хоанальный полип

Передняя (лицевая) стенка – наиболее плотная:

Простирается от нижнего края глазницы до альвеолярного отростка

Покрыта мягкими тканями щеки и доступна ощупыванию

Содержит клыковую ямку (fossa canina) – плоское костное углубление глубиной 4–

7 мм, представляющее наиболее тонкую часть передней стенки При выраженной клыковой ямке передняя и верхняя стенки находятся в

непосредственной близости от медиальной, что необходимо учитывать при пункции: игла может проникнуть в мягкие ткани щеки или глазницу, приводя к гнойным осложнениям

У верхнего края клыковой ямки расположено подглазничное отверстие, через которое выходит n. infraorbitalis

Верхняя (глазничная) стенка – наиболее тонкая:

Особенно истончена в заднем отделе, где часты дигисценции

В толще проходит канал подглазничного нерва, иногда с непосредственным прилеганием нерва и сосудов к слизистой оболочке (важно учитывать при выскабливании во время операции)

Задневерхние отделы пазухи непосредственно граничат с группой задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой, что обеспечивает хирургический доступ к ним через верхнечелюстную пазуху

Наличие венозного сплетения, связанного с глазницей и пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, может способствовать переходу процесса в эти области и развитию грозных осложнений: тромбоза кавернозного синуса, флегмоны орбиты

Задняя стенка – толстая:

Соответствует бугру верхней челюсти (tuber maxillae)

Задней поверхностью обращена в крылонёбную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, верхнечелюстная артерия, крылонёбное венозное сплетение

Нижняя стенка (дно пазухи) – альвеолярный отросток верхней челюсти:

При средних размерах пазухи дно лежит примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается ниже

При увеличении объема пазухи и опускании дна в сторону альвеолярного отростка часто наблюдается выстояние корней зубов в пазуху (определяется рентгенологически или интраоперационно)

Эта анатомическая особенность увеличивает возможность развития

одонтогенного гайморита

На стенках верхнечелюстной пазухи иногда имеются костные гребешки и перемычки, разделяющие пазуху на бухты и очень редко на отдельные полости. Обе пазухи нередко имеют различную величину.

ПАЗУХИ РЕШЕТЧАТОЙ КОСТИ (sinus ethmoidalis) состоят из отдельных сообщающихся клеток, разделенных тонкими костными пластинками. Количество, объем и расположение решетчатых ячеек подвержены значительным вариациям, в среднем с каждой стороны их 8–10.

Анатомо-топографические особенности:

Решетчатый лабиринт представляет единую решетчатую кость, граничащую с:

Лобной пазухой (вверху)

Клиновидной пазухой (сзади)

Верхнечелюстной пазухой (латерально)

Латерально ячейки граничат с бумажной пластинкой орбиты

Частый вариант – распространение ячеек в глазницу в передних или задних отделах:

В этом случае они граничат с передней черепной ямкой

Решетчатая пластинка (lamina cribrosa) лежит ниже свода ячеек

При вскрытии ячеек необходимо строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую пластинку

Медиальная стенка решетчатого лабиринта является одновременно латеральной стенкой полости носа выше нижней носовой раковины

Классификация по расположению:

Передние и средние ячейки открываются в средний носовой ход

Задние ячейки открываются в верхний носовой ход

Близко от пазух решетчатой кости проходит зрительный нерв. Анатомо-

топографические особенности решетчатого лабиринта могут способствовать переходу патологических процессов в глазницу, полость черепа, на зрительный нерв.

ЛОБНЫЕ ПАЗУХИ (sinus frontalis) – парные, находятся в чешуе лобной кости. Конфигурация и размеры вариабельны, средний объем каждой составляет 4,7 см³. На сагиттальном разрезе черепа имеют треугольную форму.

Стенки лобной пазухи:

Нижняя (глазничная) стенка:

Большей частью является верхней стенкой глазницы На небольшом протяжении граничит с ячейками решетчатого лабиринта и полостью носа

Передняя (лицевая) стенка – наиболее толстая (5–8 мм)

Задняя (мозговая) стенка:

Граничит с передней черепной ямкой Тонкая, но весьма прочная, состоит из компактной кости

Медиальная стенка (перегородка лобных пазух):

В нижнем отделе обычно располагается по средней линии Кверху может отклоняться в стороны

Передняя и задняя стенки в верхнем отделе сходятся под острым углом.

Сообщение с полостью носа: На нижней стенке пазухи, кпереди у перегородки, находится отверстие канала лобной пазухи длиной около 10–15 мм и шириной 1–4 мм.