Занятие №2 +

V степень проходимости: положительный результат получен только при катетеризации

-исследование дренажной функции слуховой трубы-

Значение:

Важную роль играет при решении вопроса о целесообразности закрытия дефекта барабанной перепонки

Принцип оценки:

Оценивают по времени пассивного поступления различных жидких веществ из барабанной полости в носоглотку

Методы регистрации:

Эндоскопический осмотр глоточного отверстия слуховой трубы (используют красители, например метилтиониния хлорид — метиленовый синий)

По вкусовым ощущениям пациента (проба с сахарином)

Рентгеноконтрастное исследование слуховой трубы

Критерии оценки:

Хорошая дренажная функция: вещество оказывается в носоглотке через 8–10 мин Удовлетворительная дренажная функция: через 10–25 мин Неудовлетворительная дренажная функция: более чем через 25 мин

+. Строение сосцевидного отростка

---АНАТОМИЯ ЗАДНЕГО ОТДЕЛА СРЕДНЕГО УХА---

--Общая характеристика сосцевидного отростка--

Задний отдел среднего уха образован сосцевидным отростком (processus mastoideus), который содержит многочисленные воздухоносные ячейки. Эти ячейки соединяются с барабанной полостью через:

Сосцевидную пещеру (antrum)

Вход в пещеру (aditus ad antrum), расположенный в верхнезадней части надбарабанного пространства

--Возрастное развитие--

У новорожденных сосцевидный отросток не развит и представляет собой небольшое возвышение позади верхнего края барабанного кольца, содержащее только одну полость

— антрум.

Формирование сосцевидного отростка:

Начинается на 2-м году жизни

Завершается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни

---АНАТОМИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА ВЗРОСЛОГО---

--Общая форма и границы--

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой.

Границы отростка:

Верхняя граница — височная линия (linea temporalis)

Является продолжением скулового отростка

Приблизительно соответствует уровню дна средней черепной ямки

Передняя граница — задняя стенка наружного слухового прохода

У верхнезаднего края расположен выступ — надпроходная ость (ость Генле, spina suprameatum)

Этот выступ находится чуть ниже и спереди проекции сосцевидной пещеры

Пещера расположена на глубине примерно 2–2,5 см от поверхности кости

--Сосцевидная пещера (антрум)--

Сосцевидная пещера — постоянная воздухоносная полость округлой формы,

присутствующая в сосцевидном отростке независимо от его формы и строения. Служит надёжным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.

Особенности расположения в разном возрасте:

У грудных детей:

Расположена выше слухового прохода

Довольно поверхностно (на глубине 2–4 мм)

В дальнейшем — постепенно смещается назад и вниз

Крыша пещеры (tegmen antri) образована костной пластинкой, которая отделяет её от твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки.

---ТИПЫ СТРОЕНИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА---

Строение сосцевидного отростка зависит от количества воздухоносных полостей, их величины и расположения. Эти полости формируются при замещении костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом.

По характеру пневматизации различают три типа строения:

--Пневматический тип--

Воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток Иногда распространяются на:

Чешую височной кости

Скуловой отросток

Пирамиду Особенности распределения ячеек:

Около пещеры образуется зона более мелких ячеек

К периферии ячейки становятся всё более крупными

Нередко выражена большая верхушечная ячейка

--Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип--

Характеризуется небольшим количеством воздухоносных ячеек Ячейки расположены преимущественно вокруг пещеры

--Склеротический (компактный) тип--

Образуется вследствие:

Нарушения обменных процессов

Перенесённых общих или местных воспалительных заболеваний Сосцевидный отросток образован плотной костной тканью Ячейки отсутствуют или их очень мало

---СИГМОВИДНЫЙ СИНУС И ЕГО ОТНОШЕНИЕ К СОСЦЕВИДНОМУ ОТРОСТКУ---

--Анатомия сигмовидного синуса--

К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) — венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены.

Строение и расположение:

Под дном барабанной полости синус образует расширение — луковицу яремной

вены

Представляет дупликатуру твёрдой мозговой оболочки

Отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea)

--Клинические аспекты--

Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха нередко приводит к:

Разрушению костной пластинки Проникновению инфекции в венозный синус

Варианты расположения, повышающие риск травмирования при операциях:

Предлежание синуса — расположен близко к задней стенке слухового прохода

Латеропозиция — поверхностное расположение

---ДРУГИЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ---

--Борозда двубрюшной мышцы--

На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка заметна глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Иногда через эту борозду гной прорывается из клеток отростка под шейные мышцы.

--Кровоснабжение--

Артериальное кровоснабжение — из системы наружной сонной артерии через

заднюю ушную артерию (a. auricularis posterior)

Венозный отток — в одноимённую вену, впадающую в наружную яремную вену (v. jugularis externa)

--Иннервация--

Область сосцевидного отростка иннервируется чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения:

Большой ушной нерв (n. auricularis magnus)

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor)

+. Методика исследования уха.

---МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ УХА---

--Первый этап: наружный осмотр и пальпация--

Осмотр начинают со здорового уха. Последовательно осматривают и пальпируют:

Ушную раковину Наружное отверстие слухового прохода Заушную область

Область спереди от слухового прохода

-техника оттягивания ушной раковины-

Особенности у взрослых:

Для осмотра правого уха: ушную раковину оттягивают назад и вверх большим и указательным пальцами левой руки, взявшись за завиток Для осмотра левого уха: аналогичное оттягивание выполняют правой рукой

При таком оттягивании костный и перепончато-хрящевой отделы слухового прохода смещаются, что позволяет ввести ушную воронку до костного отдела Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, обеспечивая проведение отоскопии

Особенности у детей:

У грудных детей ушную раковину оттягивают вниз и назад

-осмотр заушной области-

Ушную раковину пациента отворачивают кпереди

Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку)

В норме складка хорошо контурируется

-пальпация козелка-

Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок

В норме: пальпация безболезненна

Патология:

У взрослого: болезненность при остром наружном отите У ребенка младшего возраста: болезненность и при остром наружном отите, и при остром среднем отите

-пальпация сосцевидного отростка-

Большим пальцем пальпируют сосцевидный отросток в трех точках:

Проекция антрума Проекция сигмовидного синуса

Верхушка сосцевидного отростка

Техника:

Правый сосцевидный отросток: пальпируют большим пальцем левой руки

Левый сосцевидный отросток: ушную раковину оттягивают левой рукой, пальпируют пальцем правой руки

-пальпация регионарных лимфатических узлов-

Правое ухо: указательным пальцем левой руки пальпируют узлы спереди, снизу и сзади от наружного слухового прохода

Левое ухо: указательным пальцем правой руки выполняют аналогичную пальпацию

В норме: лимфатические узлы не пальпируются

--Второй этап: отоскопия--

-подготовка и введение воронки-

Выбор воронки:

Диаметр воронки должен соответствовать поперечному диаметру наружного слухового прохода

Техника введения:

При осмотре правого уха:

Ушную раковину оттягивают назад и вверх левой рукой

Воронку вводят большим и указательным пальцами правой руки

При осмотре левого уха:

Ушную раковину оттягивают правой рукой

Воронку вводят пальцами левой руки

Правила введения воронки:

Вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины взрослых вверх и назад)

Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе она упрется в стенку

Запрещено вводить воронку в костный отдел слухового прохода — это вызывает боль Для последовательного осмотра всех отделов барабанной перепонки наружный конец воронки слегка перемещают

Возможные реакции:

При введении воронки возможен кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода

-отоскопическая картина в норме-

Характеристики наружного слухового прохода:

Длина около 2,5 см

На ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты так, чтобы кончик зонда был пушистым, в виде кисточки Вату на зонде слегка смачивают вазелиновым маслом

При отоскопии вводят в наружный слуховой проход и удаляют ушную серу

Промывание:

Техника выполнения:

В шприц Жане набирают теплую воду (температуры тела) — это предотвращает раздражение вестибулярного аппарата Под ухо больного подставляют почкообразный лоток

Предварительно оттягивают ушную раковину вверх и назад Наконечник шприца вводят в начальную часть наружного слухового прохода

Струю жидкости направляют вдоль задневерхней стенки слухового прохода Мягко надавливают на поршень шприца При успешном промывании кусочки ушной серы вместе с водой попадают в лоток

Завершение процедуры:

После промывания необходимо удалить оставшуюся воду с помощью зонда с накрученной на него ваткой

Противопоказание:

При подозрении на перфорацию барабанной перепонки промывание уха

противопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе

--Третий этап: методы лучевой диагностики--

-рентгенография височных костей-

Общие принципы:

Широко применяют для диагностики заболеваний уха

Получают рентгенограммы сразу обеих височных костей

Основное условие: симметричность изображения, отсутствие которой ведет к диагностическим ошибкам

Наиболее распространенные укладки:

1. Боковая обзорная рентгенография по Шюллеру:

Возможности: