Занятие №2 +

Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно, и тем оно тоньше Иногда здесь наблюдаются дефекты кости — дегисценции

Тогда луковица яремной вены выпячивается в барабанную полость

Клиническое значение: ее можно поранить при парацентезе

--Слизистая оболочка барабанной полости--

Слизистая оболочка барабанной полости:

Является продолжением слизистой оболочки носоглотки

Представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с

немногочисленными бокаловидными клетками

Покрывая слуховые косточки и связки, образует много сообщающихся карманов и

синусов

-клинически значимые синусы-

Барабанный синус

Находится под пирамидальным возвышением Простирается до луковицы яремной вены и окна улитки

Лицевой синус

Медиально ограничен каналом лицевого нерва Сзади — пирамидальным возвышением Спереди — мысом

--Слуховые косточки--

В барабанной полости находятся три слуховые косточки, связанные сочленениями:

Молоточек (malleus)

Масса — около 30 мг

Состоит из рукоятки, шейки, головки, а также переднего и латерального отростков

Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки

Рукоятка молоточка и его латеральный отросток видны при отоскопии

Головка и шейка молоточка находятся в надбарабанном пространстве

Наковальня (incus)

Масса — 27 мг

Состоит из тела, короткого и длинного отростков

Короткий отросток расположен во входе в пещеру

Длинным отростком наковальня сочленена с головкой стремени

Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве

Стремя (stapes)

Масса — около 2,5 мг

Площадь основания — 3-3,5 мм²

Состоит из основания, двух ножек, шейки и головки

Основание стремени укреплено в нише окна преддверия

Кольцевая связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую подвижность преимущественно передних отделов основания стремени

Основной массив слуховых косточек (головка и шейка молоточка, а также тело наковальни) находится в надбарабанном пространстве. Подвижные слуховые косточки соединены посредством суставов, несколько связок поддерживают всю цепь слуховых косточек.

--Внутриушные мышцы--

Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая

аккомодационную и защитную функции:

Мышца, напрягающая барабанную перепонку (m. tensor tympani)

К шейке молоточка прикреплено сухожилие этой мышцы

Начинается в костном полуканале выше барабанного устья слуховой трубы

Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад

Затем под прямым углом перегибается через улитковый отросток

В латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку

Иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва

Стременная мышца (m. stapedius)

Находится в костном влагалище пирамидального возвышения

Из отверстия в области верхушки выходит сухожилие мышцы

Сухожилие идет вперед и прикрепляется к головке стремени

Иннервируется веточкой лицевого нерва — стременным нервом (n. stapedius)

---БАРАБАННАЯ ПЕРЕПОНКА---

Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) разделяет наружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупрозрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытянутый сверху вниз.

--Размеры и положение--

Вертикальный размер – примерно 10 мм Ширина – 8-9 мм Толщина – 0,1 мм

Площадь – около 55-60 мм² У детей размеры почти такие же, как у взрослых, однако перепонка более округлая и

значительно толще за счет толщины эпидермиса и слизистой оболочки

Расположение барабанной перепонки:

По отношению к оси наружного слухового прохода расположена косо, образуя острый угол (около 30°) с нижней и передней стенками Воронкообразно втянута внутрь барабанной полости

Центральный отдел – пупок (umbo) – соответствует месту наибольшего втяжения Расстояние от разных участков барабанной перепонки до внутренней стенки барабанной полости неодинаково:

В центре – 1-1,5 мм

В передненижнем отделе – 4-5 мм

В задненижнем – до 6 мм

--Крепление и части--

Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца (annulus tympanicus), однако сверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, или вырезке Ривини (incisura tympanica s. Rivini).

Части барабанной перепонки:

Натянутая часть (pars tensa) – более 90% площади, фиксированная в барабанном кольце

Ненатянутая часть, или шрапнеллева мембрана (pars flaccida s. membrana Shrapnelli) – небольшой участок в области ривиниевой вырезки

--Слои натянутой части--

1.Наружный, или кожный (эпидермальный)

2.Внутренний, или эпителиальный – продолжение слизистой оболочки барабанной полости

3.Средний, или соединительнотканный – представлен радиальными и кольцевыми фиброзными волокнами

--Анатомические ориентиры--

К барабанной перепонке радиальными волокнами прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями:

В месте прикрепления нижнего конца рукоятки молоточка, чуть ниже середины, барабанная перепонка формирует воронкообразное углубление – пупок (umbo)

Верхняя треть рукоятки молоточка, продолжаясь вверх и несколько вперед, образует видимый снаружи короткий отросток (processus brevis)

От короткого отростка вперед и назад отходят соответственно передняя и задняя складки, разделяющие натянутую и расслабленную части барабанной перепонки

При искусственном освещении барабанная перепонка перламутрово-серого цвета, на ее поверхности заметны:

Рукоятка Короткий отросток

Передняя и задняя складки Пупок

Световой конус – образован в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки

--Деление на квадранты--

Для удобства описания изменений, выявленных при отоскопии, барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта. Они образованы пересечением линии, проходящей вдоль рукоятки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок:

Передневерхний квадрант Задневерхний квадрант Передненижний квадрант Задненижний квадрант

Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, расположен в передненижнем квадранте.

--Кровоснабжение барабанной перепонки--

Со стороны наружного уха – из глубокой ушной артерии (a. auricularis profunda) от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris)

Со стороны среднего уха – из барабанной артерии (a. tympanica)

Сосуды образуют две сети:

Наружную – связана с сосудами наружного уха, разветвляется в кожном слое

Внутреннюю – разветвляется в слизистой оболочке барабанной перепонки Сосуды наружной поверхности анастомозируют с сосудами внутренней поверхности

Венозный отток:

Наружная поверхность – в наружную яремную вену Внутренняя поверхность – в сплетение вокруг слуховой трубы, поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки

--Лимфоотток и иннервация--

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.

Барабанную перепонку иннервируют:

Ушная ветвь блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi)

Барабанная ветвь языкоглоточного нерва Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis)

---КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА---

Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

барабанной полости слуховой трубы (tuba auditiva)

входа в пещеру (aditus ad antrum)

пещеры (antrum) и связанных с ней ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea)

С точки зрения топографии барабанная полость занимает центральное положение, ее клиническое значение также первостепенно. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.

Строение слуховой трубы, её четыре функции и способы их исследования.

---СЛУХОВАЯ ТРУБА---

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva) обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. У взрослых длина слуховой трубы составляет около 3,5 см, у детей труба короче и расположена более горизонтально.

--Анатомическое строение--

Евстахиева труба состоит из двух отделов:

Костный отдел (pars ossea) – короткий

Перепончато-хрящевой отдел (pars cartilaginea) – более длинный

Хрящ представлен желобом, покрытым слизистой оболочкой

Отделы слуховой трубы образуют тупой угол, открытый книзу. В месте перехода хрящевой части в костную расположено самое узкое место – перешеек (isthmus) диаметром 1–1,5 мм.

--Устья слуховой трубы--

Барабанное устье (ostium tympanicum)

Диаметр: 4–5 мм

Локализация: верхний отдел передней стенки барабанной полости

Глоточное устье (ostium pharyngeum)

Расположено на 1–2,5 см ниже барабанного устья

Открывается на латеральной стенке носоглотки

Уровень: задний конец нижней носовой раковины

В области глоточного устья присутствует скопление лимфоидной ткани – трубная миндалина (tonsilla tubaria)

--Механизм функционирования--

В обычных условиях стенки перепончато-хрящевого отдела трубы прилежат друг к другу. Раскрытие трубы происходит при жевании, глотательных движениях или зевании благодаря сокращению:

M. tensor veli palatini (мышца, напрягающая нёбную занавеску)

M. levator veli palatini (мышца, поднимающая мягкое нёбо)

Волокна этих мышц вплетены в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы

--Слизистая оболочка--

Слизистая оболочка слуховой трубы имеет следующие характеристики:

Выстлана мерцательным эпителием

Содержит большое количество слизистых желёз

Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, что обеспечивает

защитную функцию

---КРОВОСНАБЖЕНИЕ, ВЕНОЗНЫЙ ОТТОК И ИННЕРВАЦИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ---

--Артериальное кровоснабжение--

Барабанная полость кровоснабжается из систем наружной и внутренней сонных артерий.

Из бассейна наружной сонной артерии:

A. stylomastoidea (шилососцевидная артерия)

A. tympanica anterior (передняя барабанная артерия) – ветвь верхнечелюстной артерии (a. maxillaris)

A. auricularis posterior (задняя ушная артерия) – от шилососцевидной артерии

От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

--Венозный отток--

Венозный отток осуществляется главным образом в:

Plexus pterygoideus (крыловидное сплетение)

Plexus caroticus (сонное сплетение)

Bulbus v. jugularis (луковица яремной вены)

--Лимфоотток--

Лимфоотток из барабанной полости происходит в:

Ретрофарингеальные лимфатические узлы Глубокие шейные лимфатические узлы

--Иннервация--

Слизистую оболочку барабанной полости иннервирует барабанный нерв (n. tympanicus) из системы языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus), который анастомозирует с:

Веточками лицевого нерва Веточками тройничного нерва

Симпатическим сплетением внутренней сонной артерии

Слуховая (евстахиева) труба играет критическую роль в поддержании здоровья среднего уха и качества слуха. Выделяют четыре основные функции этого органа.

1. Вентиляционная (барофункция)

Это ключевая функция слуховой трубы. Она отвечает за выравнивание давления воздуха внутри барабанной полости с внешним атмосферным давлением.medcentr-sochi+1​

В норме труба закрыта, но при глотании или зевании она открывается, пропуская воздух.

Равное давление по обе стороны барабанной перепонки необходимо для ее правильного колебания и, следовательно, для чистого восприятия звуков.mastersluh+1​

2. Дренажная (эвакуаторная)

Слуховая труба служит каналом для очищения среднего уха. Она обеспечивает отток естественных выделений (слизи, экссудата) из барабанной полости в носоглотку.medmag.bsmu+1​

Этому процессу помогают мерцательный эпителий и мышечные движения стенок трубы, которые буквально «выметают» жидкость наружу.meduniver​

Нарушение этой функции может привести к скоплению жидкости и развитию отита.

3. Защитная

Эта функция предотвращает попадание инфекций и нежелательных веществ из носоглотки в среднее ухо.ssluha+1

Бактерицидная защита: Слизистая оболочка трубы вырабатывает слизь, содержащую иммуноглобулины и фермент лизоцим, которые уничтожают бактерии.medcentrsochi+1​

Механическая защита: В покое просвет трубы сомкнут, что создает физический барьер для микробов.

4. Акустическая (звукопроводящая)

Слуховая труба участвует в процессе звукопроведения, выступая в роли резонатора.meduniver​

Она помогает проводить звуковые колебания к внутреннему уху, особенно в диапазоне низких частот.

При воспалении или отеке трубы (тубоотите) эта функция нарушается, что пациент ощущает как заложенность уха, шум или искажение собственного голоса

(аутофонию).mastersluh​

--Исследование функции слуховых труб--

Исследование вентиляционной функции слуховой трубы основано на продувании трубы и прослушивании звуков проходящего через нее воздуха.

-необходимое оборудование-

Отоскоп: специальная эластичная (резиновая) трубка с ушными вкладышами на обоих ее концах

Баллон Политцера: резиновая груша с оливой на конце

Набор ушных катетеров разных размеров (от 1-го до 6-го номера)

-методика исследования-

Последовательно выполняют пять способов продувания слуховой трубы. Возможность выполнения того или иного способа позволяет определить степень проходимости трубы

(I, II, III, IV или V).

Общий принцип:

Один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход пациента Второй — в ухо врача

Через отоскоп врач выслушивает шум прохождения воздуха через слуховую трубу

-способы продувания слуховой трубы-

1. Проба с пустым глотком:

Определяет проходимость слуховой трубы при совершении глотательного движения При открывании просвета слуховой трубы врач через отоскоп слышит характерный легкий шум или треск

2. Способ Тойнби:

Глотательное движение, выполненное пациентом при закрытых рте и носе

Если труба проходима:

Больной ощущает толчок в уши Врач слышит характерный звук прохождения воздуха

3. Способ Вальсальвы:

Техника выполнения:

Пациента просят сделать глубокий вдох Затем — усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе

Механизм:

Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются Воздух с силой входит в барабанную полость Это сопровождается легким треском, который ощущает пациент

Врач через отоскоп прослушивает характерный шум

Результат:

При нарушении проходимости слуховой трубы опыт Вальсальвы не удается

4. Способ Политцера:

Подготовка:

Оливу ушного баллона вводят в преддверие полости носа справа Придерживают ее II пальцем левой руки

I пальцем прижимают левое крыло носа к перегородке носа

Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход пациента Вторую — в ухо врача

Выполнение:

Просят больного произнести слова «па-ро-ход», «раз, два, три»

В момент произнесения гласного звука баллон сжимают четырьмя пальцами правой руки (I палец служит опорой)

Механизм:

В момент продувания при произнесении гласного звука мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку Воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки

Часть воздуха с силой проходит в глоточные отверстия слуховых труб Это определяется характерным звуком, прослушиваемым через отоскоп

Продувание левой трубы:

Выполняют таким же образом, но через левую половину носа

5. Продувание слуховых труб через ушной катетер:

Подготовка:

Выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (10%

раствором лидокаина, 2% раствором тетракаина)

В ухо врача и в ухо пациента вводят оливы отоскопа Катетер берут в правую руку, как ручку для письма

Техника проведения катетера:

При передней риноскопии катетер проводят по дну полости носа клювом вниз до задней стенки носоглотки Катетер поворачивают внутрь на 90°

Подтягивают к себе до момента, когда его клюв коснется сошника

Осторожно поворачивают клюв катетера вниз Далее примерно на 120° еще в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а

значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза исследуемой стороны При этом клюв попадает в глоточное отверстие слуховой трубы, что, как правило,

ощущается пальцами

Продувание:

В раструб катетера вставляют оливу баллона Легко сжимают баллон

При прохождении воздуха через слуховую трубу выслушивается шум

-оценка степени проходимости-

I степень проходимости: выполнение всех проб с положительным результатом