Занятие №2 +

-шепот-

При шепоте:

Голосовые складки смыкаются не на всем протяжении, а лишь в передних 2/3

В заднем отделе остается треугольная щель Через эту щель проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом

--Характеристики звука--

Звук имеет свои характеристики и различается по:

высоте

тембру

силе

-высота звука-

Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, которая зависит от:

их длины их напряжения

-изменение голоса с возрастом-

В период роста человека размер голосовых складок меняется, что приводит к изменению голоса.

Перемена голоса (его перелом, мутация) происходит во время полового созревания (12– 16 лет):

У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас

У девочек — в сопрано или контральто

Несмотря на зависимость тембра голоса человека от пола и возраста, он отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

---ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ПИЩЕВОДА---

Физиологическая роль пищевода заключается в проведении пищи в желудок.

--Процесс глотания и продвижения пищи--

Последовательность процесса:

В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной

Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает

глотательный акт

В это время:

гортань поднимается

вход в гортань закрывается надгортанником

возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка

Пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод

Пища продвигается по пищеводу вследствие его перистальтических движений:

отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается

нижележащий отдел расслабляется

комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода

Прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4–5 с

--Механизм глотания--

Глотание — сложнорефлекторный акт.

Мускулатура глотательного аппарата сокращается рефлекторно при участии:

коры головного мозга

блуждающего нерва

Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов:

глотки

слизистой оболочки пищевода

Наружное и среднее ухо

Клиничесмкая анатомия наружного уха.

---УШНАЯ РАКОВИНА---

Ушная раковина (auricula) расположена между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади.

--Структура--

Основа ушной раковины:

Пластинка эластического хряща толщиной 0,5-1,0 мм, с обеих сторон покрытая надхрящницей и кожей

Мочка (lobulus) – нижняя часть, лишенная хрящевого остова, образована жировой клетчаткой, покрытой кожей

Поверхности ушной раковины имеют различные характеристики:

Наружная поверхность – вогнутая, кожа плотно сращена с надхрящницей Внутренняя поверхность – выпуклая, соединительная ткань между кожей и надхрящницей более развита

--Анатомические образования--

Свободный край и структуры ушной раковины:

Завиток (helix) – закругленный валик, начинающийся ножкой (crus helicis) над входом в наружный слуховой проход (porus acusticus externus), тянется кверху, затем назад и вниз

Противозавиток (anthelix) – валик внутри и параллельно завитку

Ладья (scapha) – продольный желоб между завитком и противозавитком

Полость ушной раковины (cavum conchae) – углубление спереди от противозавитка, воронкообразно суживаясь, ведет во вход в наружный слуховой проход

Козелок (tragus) – выступающая часть наружного слухового прохода спереди

Противокозелок (antitragus) – выступ сзади

Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) – глубокая вырезка внизу, разделяющая козелок и противокозелок

--Прикрепление и особенности--

Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам. Мышечный аппарат носит рудиментарный характер. Кожа, окружающая вход в наружный слуховой проход, покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и содержит сальные железы.

---НАРУЖНЫЙ СЛУХОВОЙ ПРОХОД---

Полость раковины (cavum conchae) непосредственно продолжается в наружный слуховой проход. У взрослых его протяженность составляет около 2,5 см, диаметр просвета округлой или эллиптической формы – приблизительно 0,7-0,9 см.

--Отделы наружного слухового прохода--

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов и заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо:

Перепончато-хрящевой отдел (наружный):

Составляет 2/3 длины прохода

Основа – продолжение хряща ушной раковины в виде желоба, открытого сзади и сверху

Перепончатая часть образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами

Хрящевой остов прерывается вертикальными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью

В области санториниевых щелей проход снизу граничит с околоушной слюнной железой, что определяет возможность перехода воспалительного процесса между этими структурами

Костный отдел (внутренний):

Составляет 1/3 длины прохода

Соединен с перепончато-хрящевым отделом плотной фиброзной тканью

Примерно в середине расположена самая узкая часть – перешеек (isthmus)

--Особенности строения и осмотра--

Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фронтальной плоскостях. Для осмотра костного отдела и барабанной перепонки его выпрямляют:

У взрослых – оттягиванием ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода назад и вверх У детей – оттягиванием ушной раковины назад и вниз

--Кожный покров и железы--

Перепончато-хрящевой отдел:

Толщина кожи достигает 1-2 мм

Содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы –

видоизмененные сальные железы Секрет серных и сальных желез вместе с чешуйками отторгнутого эпидермиса образует ушную серу

Эвакуация серы происходит при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела при жевании и артикуляции

Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводит к формированию серной пробки

Костный отдел:

Кожный покров лишен волос и желез

Тесно связан с надкостницей

Постепенно истончается до 0,1 мм

Переходит на барабанную перепонку в виде эпидермиса

---СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА---

--Передняя стенка--

Граничит с суставом нижней челюсти. Движения челюсти передаются на перепончатохрящевую часть прохода. При воспалительном процессе в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода.

--Верхняя стенка--

Костная часть отделяет проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области нередко сопровождается кровотечением и ликвореей из слухового прохода.

--Задняя стенка--

Отделяет проход от ячеек сосцевидного отростка:

В основании стенки проходит лицевой нерв

Верхнемедиальный отдел граничит с передней стенкой пещеры сосцевидного отростка При мастоидите задняя и верхняя стенки слухового прохода возле барабанной перепонки вовлекаются в процесс, что проявляется их «нависанием», выявляемым при отоскопии

--Нижняя стенка--

Отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка на 4-5 мм длиннее верхней.

--Особенности у детей--

У новорожденного и в первые месяцы жизни:

Наружный слуховой проход представлен щелью, поскольку его костная часть не развита Верхняя стенка почти вплотную прилежит к нижней

Барабанная перепонка образует острый угол с осью слухового прохода и расположена почти горизонтально

---КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ИННЕРВАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА---

--Артериальное кровоснабжение--

Осуществляется из системы наружной сонной артерии:

Ушная раковина снабжается кровью из:

Задней ушной артерии (a. auricularis posterior)

Поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis)

Наружный слуховой проход:

Указанные выше сосуды

Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda) – ветвь внутренней челюстной артерии (a. maxillaris interna), обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку

Эти сосуды образуют сплетение вокруг наружного слухового прохода Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы

--Венозный отток--

Кпереди – в заднюю лицевую вену (v. facialis posterior)

Кзади – в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior)

--Лимфоотток--

Происходит в направлении узлов:

Расположенных спереди от козелка На сосцевидном отростке

Под нижней стенкой наружного слухового прохода Затем лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, которые при

воспалении наружного слухового прохода увеличиваются и становятся болезненными при пальпации

--Иннервация--

Наружное ухо иннервируют:

Ветви тройничного нерва:

Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), образованный ветвью нижнечелюстного нерва (n. mandibularis)

Ветви шейного сплетения

Ушная ветвь блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi) – вследствие вагусного рефлекса раздражение задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей вызывает кашель

Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки.

---БАРАБАННАЯ ПОЛОСТЬ---

--Общая характеристика--

Барабанная полость (cavum tympani) — пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. Форма барабанной полости напоминает неправильную четырехгранную призму, ее объем составляет около 1 см³ с максимальным верхненижним размером (высота) и минимальным — между наружной и внутренней стенками (глубина).

В барабанной полости различают шесть стенок:

наружную и внутреннюю верхнюю и нижнюю переднюю и заднюю

--Наружная (латеральная) стенка--

Представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами. Сверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной 3-6 мм, к нижнему краю которой (вырезке Ривини — incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка. Ниже уровня прикрепления барабанной перепонки также выражен небольшой костный порожек.

-три отдела барабанной полости-

В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела:

Верхний отдел — надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум

(epitympanum)

Расположен выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки Латеральной стенкой служат костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и расслабленная часть барабанной перепонки Сочленение молоточка с наковальней делит надбарабанное пространство на наружный и внутренний отделы

В нижней части наружного отдела аттика находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака (между расслабленной частью барабанной перепонки и шейкой молоточка)

Передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча)

расположены снизу и снаружи от пространства Пруссака Ревизия этих пространств обязательна при операции по поводу хронического эпитимпанита

Средний отдел — мезотимпанум (mesotympanum)

Наибольший отдел

Соответствует проекции натянутой части барабанной перепонки

Нижний отдел — гипотимпанум (hypotympanum)

Углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки

--Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториальная) стенка--

Разделяет среднее и внутреннее ухо.

-центральные образования-

В центральном отделе этой стенки заметен выступ — мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума расположено барабанное сплетение (plexus tympanicus), в формировании которого участвуют:

барабанный нерв (n. tympanicus, ветвь языкоглоточного нерва — n. glossopharingeus)

тройничный нерв лицевой нерв

симпатические волокна от внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus)

-окна-

Ниша окна преддверия (fenestra vestibuli)

Лежит позади мыса и сверху от него

Форма напоминает овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размером

3×1,5 мм

Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки [кольцевой связки основания стремени (lig. annulare baseos stapedis)]

Ниша окна улитки (fenestra cochleae)

Находится в области задненижнего края мыса

Затянута вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria)

Обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума

-канал лицевого нерва и его топография-

Непосредственно над окном преддверия, в костном фаллопиевом канале, проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и позади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.

Топография лицевого нерва (n. facialis; VII черепной нерв) имеет большое практическое значение:

Вступив вместе с преддверно-улитковым (n. statoacusticus) и промежуточным (n. intermedius) нервами во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну

В лабиринтном отделе залегает между преддверием и улиткой

От секреторной порции отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу и слизистые железы полости носа

Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия лежит ганглий коленца (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва

Место перехода лицевого нерва из лабиринтного отдела в барабанный обозначают как первое коленце лицевого нерва

В барабанном (горизонтальном) отделе канал залегает между окном преддверия и выступом ампулы горизонтального полукружного канала

На уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) лицевой нерв меняет направление на вертикальное (второе коленце)

Проходит через шилососцевидный канал и сквозь одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа

В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв образует веточку к стременной мышце (m. stapedius)

Здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani)

Проходит между молоточком и наковальней

Тянется через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки

Выходит через каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica s. Glaseri)

Дает вкусовые волокна к передним 2/3 языка на своей стороне

Дает секреторные волокна к слюнной железе

Дает волокна к нервным и сосудистым сплетениям

Клиническое значение: стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Во избежание повреждения нерва в ходе операции отохирургу следует учитывать различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном отделах.

-улиткообразный отросток-

Спереди от окна преддверия и несколько выше него расположен улиткообразный отросток (processus cochleariformis), через который перегибается сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

--Передняя стенка (трубная, или сонная)--

Передняя стенка (paries tubaria s. caroticus):

Верхняя половина занята двумя отверстиями

Большее отверстие — барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae)

Над ним открывается полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку

(m. tensor tympani)

Нижний отдел образован тонкой костной пластинкой

Отделяет ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале

Эта стенка пронизана тонкими канальцами, через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы

Клиническое значение: воспалительный процесс из барабанной полости может перейти на сонную артерию

--Задняя стенка (сосцевидная)--

Задняя стенка (paries mastoideus):

Верхний отдел содержит широкий ход — вход в пещеру (aditus ad antrum)

Через него надбарабанное пространство сообщается с пещерой (antrum mastoideum) — постоянной ячейкой сосцевидного отростка

Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, расположено

пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis)

Заключает стременную мышцу (m. stapedius)

Сухожилие мышцы выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени

Из маленького отверстия снаружи от пирамидального возвышения выходит

барабанная струна

--Верхняя стенка (крыша барабанной полости)--

Верхняя стенка — крыша барабанной полости (tegmen tympani):

Костная пластинка толщиной 1-6 мм Отделяет барабанную полость от средней черепной ямки

Иногда в этой пластинке присутствуют дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки непосредственно контактирует со слизистой оболочкой барабанной полости

Клиническое значение: это может способствовать развитию внутричерепных осложнений при отитах

У детей первых лет жизни

На границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в области крыши барабанной полости сохраняется незаращенная каменисто-чешуйчатая щель

(fissura petrosquamosa)

Обусловливает возможность мозговых симптомов (менингизма) при остром среднем отите В последующем на месте этой щели формируется каменисто-чешуйчатый шов

(sutura petrosquamosa)

--Нижняя стенка (яремная)--

Нижняя стенка (paries jugularis):

Граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены (bulbus venae jugularis)

Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки