Занятие №2 +

дисфагии указывает на надскладочное поражение, осиплости — на складочное, дыхательных нарушений — на подскладочное.

Прогностическая ценность: При раке гортани локализация в складочном отделе обычно диагностируется раньше (из-за рано появляющейся осиплости), что обеспечивает лучший прогноз. Напротив, рак надскладочного и подскладочного отделов выявляется позже, часто в распространённых стадиях.

Планирование обследования: Понимание анатомии и патофизиологии позволяет целенаправленно проводить ларингоскопию и обращать внимание на наиболее вероятные зоны поражения.

Оценка тяжести состояния: Появление вторичных симптомов (например, осиплости при надскладочной локализации или респираторных нарушений при складочной) свидетельствует о распространении патологического процесса и требует принятия срочных мер.

+. Клиническая анатомия трахеи.

---ТРАХЕЯ---

Трахея (trachea) — цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани.

--Анатомическое положение и размеры--

Начало: на уровне тела VII шейного позвонка

Окончание: уровень тел IV-V грудных позвонков, где происходит бифуркация (разветвление) на два главных бронха

У молодых людей уровень бифуркации расположен выше Длина: в среднем 10-13 см

--Строение стенки трахеи--

Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей (cartilagines trachealis), имеющих форму подковы:

Дуга хряща обращена вперед Задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной —

перепончатой частью стенки трахеи (paries membranaceus tracheae)

Ширина перепончатой стенки: 10-22 мм

Состав перепонки:

Эластические и коллагеновые волокна

В более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышечные волокна

Хрящи связаны между собой кольцевидными связками (lig. annularia)

-слизистая оболочка-

Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой Покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием

В подслизистом слое расположены смешанные железы, вырабатывающие белковослизистый секрет

-трахейная шпора-

С внутренней стороны трахеи в месте разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы — трахейная шпора (carina trachea), представляющая собой место соединения медиальных стенок главных бронхов.

---ГЛАВНЫЕ БРОНХИ---

Правый бронх:

Длина: 3 см

Отходит от трахеи под углом 15°

Практически продолжает трахею, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела

Левый бронх:

Длина: 5 см

Отходит от трахеи под углом 45°

---ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ---

--Фиксация--

Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale).

--Шейная часть--

Спереди: перешеек щитовидной железы

С боков: доли щитовидной железы

Сзади: пищевод

Справа: плечеголовной ствол

Слева: левая общая сонная артерия

--Грудная часть--

У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей расположена вилочковая железа.

---КРОВОСНАБЖЕНИЕ---

Кровоснабжение трахеи осуществляется:

Нижней щитовидной артерией (a. thyroidea inferior)

Внутренней грудной артерией (a. thoracica interna)

Бронхиальными ветвями грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae)

---ИННЕРВАЦИЯ---

--Парасимпатическая и смешанная иннервация--

Возвратный нерв Блуждающий нерв (n. vagus)

Трахеальные ветви нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior)

--Симпатическая иннервация--

Представлена нервами, отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus).

---ЛИМФООТТОК---

Лимфоотток от трахеи происходит:

В основном: в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по бокам трахеи

Также связан с:

Лимфатическими узлами гортани

Верхними глубокими шейными узлами

Передними медиастинальными узлами

+. Методика исследования трахеи

---ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ---

--Общая характеристика метода--

Трахеобронхоскопию проводят теми же приборами, что используются для осмотра пищевода. Метод применяется с диагностической и лечебной целью для исследования трахеи и бронхов.

--Показания к диагностическому осмотру--

Дыхательная дисфункция при новообразованиях

Возникновение трахеопищеводного свища

--Применение в различных областях медицины--

Оториноларингология:

Главным образом при наличии инородных тел

При склероме, когда в подголосовой полости гортани и в трахее образуются:

Инфильтраты

Мембрана из рубцовой ткани В таких случаях бронхоскопическую трубку используют как буж

Терапевтическая и хирургическая практика:

Входит в состав лечебных мероприятий при:

Абсцедирующей пневмонии

Абсцессе легкого

Фтизиатрия:

Играет важную роль при лечении легочного туберкулеза

---ВИДЫ ТРАХЕОБРОНХОСКОПИИ---

--Верхняя трахеобронхоскопия--

Трубку вводят через:

Рот

Глотку

Гортань

--Нижняя трахеобронхоскопия--

Трубку вводят через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие

(трахеостому).

Особенности применения:

Проводят чаще детям

Применяют у пациентов, у которых уже сформирована трахеостома

---ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ---

У детей трахею и бронхи осматривают только под наркозом в операционной.

Положение пациента:

Лежа на спине

С запрокинутой головой

Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием:

Надежность обезболивания

Исключение психических реакций пациента

Клиническая анатомия и топография пищевода.

---ПИЩЕВОД---

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, соединяющей полость глотки с полостью желудка.

--Топография и размеры--

Границы расположения:

Верхняя граница: область проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща (место перехода глотки в пищевод)

Нижняя граница: уровень XI грудного позвонка (место перехода пищевода в желудок)

Размеры у взрослого человека:

Длина: в среднем 23-25 см

Ширина: 15-20 мм

--Отделы пищевода--

Пищевод подразделяется на три отдела:

1. Шейный отдел

Протяжённость: от уровня VI шейного позвонка до I-II грудного позвонка Длина: 5-8 см

На уровне яремной вырезки переходит в грудной отдел

2. Грудной отдел

Наиболее длинный отдел: 15-18 см

Заканчивается на уровне X-XI грудного позвонка

Завершается в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus)

3. Брюшной отдел

Длина: не превышает 1-3 см

Оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок

--Изгибы и сужения--

Располагаясь спереди от позвоночника, пищевод образует:

Изгибы:

Четыре изгиба:

Два в сагиттальной плоскости

Два во фронтальной плоскости

Сужения:

Первое сужение: в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов)

Второе сужение: обусловлено давлением аорты и левого главного бронха

Третье сужение: образуется в месте прохождения через пищеводное отверстие (hiatus esophageus)

--Топографические взаимоотношения--

Шейный отдел:

С обеих сторон к пищеводу прилегают:

Общие сонные артерии

Возвратные гортанные нервы

Грудной отдел:

На уровне IV-V грудного позвонка пищевод проходит рядом с дугой аорты В нижней трети:

Касается участка перикарда

Переходит в брюшную часть

Спереди прикрыт участком левой доли печени

--Строение стенки--

Стенка пищевода образована тремя слоями:

Внутренний слой: слизистая оболочка

Средний слой: мышечный

Наружный слой: соединительнотканный

--Иннервация--

Иннервация пищевода осуществляется за счёт пищеводного сплетения (plexus esophagealis).

--Кровоснабжение--

Кровоснабжение различных отделов пищевода:

Шейный отдел: нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior)

Грудной отдел: пищеводные и бронхиальные артерии (aa. esophageae, bronchiales)

Брюшной отдел:

Левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra)

Нижняя левая диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior sinistra)

+. Методика исследования пищевода

---ЭЗОФАГОСКОПИЯ И ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ---

--Эзофагоскопия как метод исследования пищевода--

Эзофагоскопия представляет собой метод исследования пищевода, который применяется в двух основных направлениях:

Диагностические цели – осмотр стенок пищевода:

При травмах пищевода

При подозрении на опухоль

Неотложная медицинская помощь:

Удаление инородных тел пищевода

--Подготовка к процедуре--

Перед проведением эзофагоскопии выполняется комплекс подготовительных мероприятий:

Проведение общего и специального обследования

Уточнение состояния больного Выявление противопоказаний

Условия проведения процедуры:

Пациент должен быть натощак

Необходимо снять съемные зубные протезы

--Метод фиброскопии--

Для осмотра пищевода широко применяется фиброскопия – исследование с применением волоконной оптики.

---ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (ФГДС)---

--Расширение метода исследования--

Когда возникает необходимость осмотреть не только пищевод, но и другие отделы пищеварительного тракта, зонд с микрокамерой проводится глубже. В этом случае метод получает название фиброгастродуоденоскопия (ФГДС).

--Диагностические возможности фгдс--

Метод ФГДС позволяет:

Оценить состояние слизистой оболочки трёх отделов пищеварительного тракта:

Пищевода

Желудка

Двенадцатиперстной кишки

При подозрении на патологию выполнить дополнительные манипуляции:

При новообразованиях – взять материал на биопсию

При язвенных поражениях желудка – взять материал на биопсию

Удалить инородное тело

+. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и фонаторную функции.

---ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ---

Гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы респираторного тракта: трахею,

бронхи и легкие.

При вдохе голосовая щель расширяется в разной степени в зависимости от потребности организма

При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее

При этом нередко видна даже бифуркация трахеи

--Механизм открытия голосовой щели--

Голосовая щель открывается рефлекторно:

Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке Импульсация передается по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через

блуждающий нерв в дыхательный центр на дне IV желудочка

Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель Под влиянием этого раздражения усиливается функция других мышц, участвующих в дыхательном акте:

межреберных мышц

мышц диафрагмы

---ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ---

Защитная функция гортани связана с тремя рефлексогенными зонами слизистой оболочки гортани:

Область вокруг входа в гортань

гортанная поверхность надгортанника слизистая оболочка черпалонадгортанных складок

Голосовые складки Зона в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща

--Виды чувствительности рецепторов--

Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности:

тактильной

температурной

химической

При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, предохраняющий нижележащие дыхательные пути от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

--Рефлекторный кашель--

К важным проявлениям защитной функции гортани относится также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

--Разделение дыхательного и пищеварительного трактов--

На уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь работает слаженно действующий механизм, подобный железнодорожной стрелке.

Во время акта глотания происходит следующее:

Гортань поднимается вверх и кпереди, к корню языка Надгортанник наклоняется назад и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки

Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем — в рот пищевода, который в этот момент открывается Кроме того, при глотательных движениях:

смыкаются вестибулярные складки

наклоняются вперед черпаловидные хрящи

---ФОНАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ---

Фонаторная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

--Отделы, участвующие в воспроизведении звуков и формировании речи--

В воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отделы дыхательного аппарата:

Легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор)

Голосовой аппарат гортани

Полости рта, глотки, носа и околоносовых пазух (верхний резонатор)

где происходит резонирование звука

могут изменять форму благодаря движениям нижней челюсти, губ, нёба и щек

--Механизм образования звука--

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта.

Процесс звукообразования:

Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается благодаря

эластичности и упругости голосовых складок

После растяжения и отклонения кверху наступает фаза возврата, и голосовая щель вновь смыкается Затем цикл повторяется При этом происходит:

вибрация струи воздуха над голосовыми складками

одновременно вибрируют голосовые складки

Голосовые складки совершают колебательные движения в поперечном направлении, внутрь и наружу, перпендикулярно струе выдыхаемого воздуха

Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук