Занятие №2 +

--Первый этап: наружный осмотр и пальпация--

Осмотр и пальпация гортани

При наружном исследовании последовательно выполняют следующие действия:

Осматривают шею и конфигурацию гортани

Пальпируют гортань и ее хрящевые структуры:

Перстневидный хрящ

Щитовидный хрящ

Определяют хруст хрящей гортани путем специального приема:

Большим и указательным пальцами правой руки берут щитовидный хрящ

Мягко смещают его поочередно в одну и другую сторону

Нормальные характеристики: гортань безболезненна, пассивно подвижна в латеральном направлении с небольшим мягким хрустом

Пальпация регионарных лимфатических узлов

Исследуют следующие группы лимфатических узлов:

Подчелюстные Глубокие шейные Задние шейные Преларингеальные Претрахеальные Паратрахеальные

В над- и подключичных ямках

Норма: лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются)

--Второй этап: непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия)--

Подготовка гортанного зеркала

Последовательность подготовительных действий:

Зеркало укрепляют в ручке

Подогревают до 40-45 °С одним из способов:

В горячей воде в течение 3 секунд

Над спиртовкой в течение 3 секунд

Протирают салфеткой

Контроль температуры: степень нагрева определяют, прикладывая зеркало к тыльной поверхности кисти

Техника проведения непрямой ларингоскопии¹

-подготовка пациента-

Просят больного открыть рот Просят высунуть язык Просят дышать ртом

-фиксация языка-

Кончик языка оборачивают сверху и снизу марлевой стерильной салфеткой

Берут язык пальцами левой руки в специальной позиции:

Большой палец располагается на верхней поверхности языка

Средний палец – на нижней поверхности языка

Указательный палец приподнимает верхнюю губу Слегка подтягивают язык на себя и вниз

-введение гортанного зеркала-

Зеркало берут в правую руку, как ручку для письма Вводят в полость рта зеркальной плоскостью параллельно плоскости языка,

соблюдая важное условие: не касаясь корня языка и задней стенки глотки Дойдя до мягкого нёба, выполняют следующие действия:

Приподнимают тыльной стороной зеркала язычок

Располагают плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки

При необходимости слегка смещают мягкое нёбо кверху

Световой пучок от рефлектора направляют точно на зеркало

-визуализация гортани-

Для оптимального осмотра гортани в различных фазах физиологической деятельности:

Просят больного издать протяжно звуки «Э», «И»:

При этом надгортанник смещается кпереди¹

Открывается вход в гортань

Гортань видна в фазе фонации

Затем просят сделать вдох (гортань в фазе вдоха)

Важно: положение зеркала корректируют до получения четкой картины гортани, но с большой осторожностью, очень тонкими, мелкими движениями

-завершение процедуры-

Удаляют зеркало из гортани Отделяют от ручки¹

Опускают в дезинфицирующий раствор

--Картина при непрямой ларингоскопии--

Особенности изображения в гортанном зеркале

Изображение в гортанном зеркале отличается от истинного следующим образом:

Передние отделы гортани в зеркале находятся сверху (кажутся позади)

Задние отделы – снизу (кажутся впереди)¹

Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются)

Анатомические структуры, видимые при ларингоскопии (в порядке визуализации)

-верхние отделы-

Корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной Надгортанник в виде развернутого лепестка:

Слизистая оболочка обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета

Ямки надгортанника (валлекулы) – два небольших углубления между надгортанником и корнем языка:

Ограничены срединной и боковыми язычно-надгортанными складками

-средние отделы-

Голосовые складки (видны во время фонации):

Нормальный цвет: перламутрово-белый

У места отхождения от щитовидного хряща передние концы складок образуют угол

– переднюю комиссуру

Вестибулярные складки:

Расположены над голосовыми складками

Цвет: розовый

Гортанные желудочки – углубления между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны:

Внутри могут находиться небольшие скопления лимфоидной ткани – гортанные

миндалины

-задние отделы-

Черпаловидные хрящи:

Представлены двумя бугорками по бокам верхнего края гортани Цвет: розовый

Поверхность: гладкая

К голосовым отросткам этих хрящей прикреплены задние концы голосовых складок Между телами хрящей расположено межчерпаловидное пространство

Черпалонадгортанные складки:

Тянутся от черпаловидных хрящей кверху, к нижним латеральным краям лепестка надгортанника

Цвет: розовый

Поверхность: гладкая

Грушевидные карманы (синусы):

Расположены между боковой стенкой глотки и черпалонадгортанными складками Являются нижним отделом глотки

Выстланы розовой, гладкой слизистой оболочкой Суживаясь книзу, подходят к входу в пищевод

Функциональная оценка гортани

-подвижность структур-

При вдохе и фонации определяется симметричная подвижность голосовых складок и обеих половин гортани

-голосовая щель-

При вдохе между голосовыми складками образуется треугольное пространство,

называемое голосовой щелью:

Размер у взрослых составляет 15-18 мм

Через голосовую щель осматривают:

Подголосовую полость (нижний отдел гортани)

Верхние кольца трахеи, покрытые розовой слизистой оболочкой (часто удается увидеть)

Гортань представляет собой сложный анатомо-функциональный орган, который участвует в реализации трёх главных функций: дыхание, фонация (голосообразование) и защита дыхательных путей при глотании. Любое патологическое изменение в структуре и функции гортани закономерно приводит к появлению характерных симптомов, спектр которых во многом определяется локализацией патологического процесса в пределах данного органа.¹ ²

---ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ГОРТАНИ---

Клиническая картина заболеваний гортани характеризуется четырьмя основными признаками, которые встречаются с различной частотой и интенсивностью в зависимости от вида и распространённости патологии:¹

Инспираторная одышка — затруднение вдоха, которое наблюдается при значительном сужении просвета дыхательных путей. Проявляется шумным дыханием,

требует активного участия дополнительной дыхательной мускулатуры, нередко заставляет пациента находиться в вынужденном положении (сидя, с наклоном головы назад).¹³

Кашель — врождённый защитный рефлекс, возникающий при раздражении специальных рецепторных зон в гортани, трахее и других отделах дыхательных путей. В зависимости от локализации и характера патологии может быть сухим (особенно на ранних этапах воспаления) либо влажным (со слизистой, слизисто-гнойной или кровянистой мокротой).¹ ¹

Охриплость голоса, осиплость (дисфония) — нарушение голосообразования, при котором голос становится хриплым, грубым, гнусавым, слабым или полностью отсутствует (афония). Возникает при нарушении колебания голосовых складок, неполном их смыкании или поражении иннервирующих их нервов.¹ ¹

Дисфагия — расстройство глотания, ощущение препятствия при прохождении пищи и жидкостей через гортань. Пациенты жалуются на боль при глотании (одинофагия), ощущение комка в горле, чувство инородного тела, нередко с иррадиацией боли в ухо.¹

Помимо перечисленных основных симптомов, пациенты часто отмечают першение в горле, сухость слизистой, дискомфорт, ощущение сдавления в области гортани, общую слабость и недомогание (при воспалительных процессах может наблюдаться повышение температуры тела).²

---ДОМИНИРУЮЩИЕ СИМПТОМЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИИ---

Характер и выраженность патологических симптомов напрямую связаны с тем, какой из трёх отделов гортани вовлечён в патологический процесс. Эта корреляция объясняется различием в функциональном назначении каждого отдела, особенностями иннервации и анатомическими взаимоотношениями с соседними органами.¹

--Надскладочный (вестибулярный) отдел: доминирующий симптом — дисфагия--

При поражении надскладочного отдела гортани, включая надгортанник, черпалонадгортанные складки и вестибулярные складки, доминирующий симптом — дисфагия (затруднение и нарушение глотания).

Патофизиологический механизм: Вестибулярный отдел непосредственно участвует в акте глотания. Надгортанник, будучи листовидным хрящом, закрывает вход в гортань и защищает дыхательные пути от попадания пищи. При воспалении, отёке, опухолевом поражении этого отдела нарушаются скоординированные движения надгортанника и черпаловидных хрящей, что приводит к механическому препятствию для прохождения пищевого комка через гортань и глотку.

Характеристика дисфагии при надскладочной патологии:

Боль при глотании (одинофагия), часто с иррадиацией в ухо (иннервация ветвями языкоглоточного нерва)

Чувство комка, ощущение инородного тела в горле Прощупывание затруднено, пища застревает в надскладочной области или грушевидных карманах

На ранних стадиях заболевания может протекать почти бессимптомно, что приводит к позднему обращению пациентов (в онкологии — около 80% пациентов диагностируются уже с местно-распространённой опухолью)

Быстрое местное и региональное метастазирование при злокачественных опухолях из-за развитой лимфатической системы верхнего отдела гортани³

Вторичные симптомы:

Кашель (особенно при попытке глотания)

Поперхивание при еде и питье

На поздних стадиях может развиться охриплость (при распространении на голосовые связки или их подвижность) или нарушения дыхания (при критическом сужении просвета)

Клинический пример: При раке надскладочного отдела типичная картина — появление дискомфорта, затем боли при глотании, позже присоединяется охриплость (свидетельствует о распространении опухоли ниже), инфильтрация задних отделов может вызвать исчезновение симптома скольжения гортани о позвоночник.

--Складочный (голосовой) отдел: доминирующий симптом — дисфония (осиплость)--

Патология голосового отдела гортани, то есть поражение голосовых складок, передней и задней комиссур, закономерно ведёт к развитию дисфонии, являющейся доминирующим и наиболее ранним симптомом этой локализации. ¹

Механизм развития дисфонии:

Голосовые складки генерируют звук посредством вибрирующего движения при прохождении потока выдыхаемого воздуха. Звук образуется благодаря:

Правильному смыканию (апертуре) складок

Упругим колебаниям слизистой оболочки

Скоординированной работе мышц, суживающих голосовую щель (внутренние мышцы гортани)

При любом нарушении этих условий — воспаление (отёк слизистой), образования (узелки, полипы, опухоли), структурные изменения (рубцы, атрофия), нарушение иннервации (парез, паралич) — возникает дисфония. Голос становится не таким чистым, появляются диссонансные компоненты, голос становится слабым, грубым или может полностью отсутствовать.¹

Характеристика дисфонии при складочной локализации:

Охриплость, осиплость — чаще всего первый и основной симптом. Обычно проявляется рано, даже при небольшом опухолевом поражении, в отличие от надскладочного отдела. ¹

Быстрое прогрессирование осиплости вплоть до полной потери голоса (афонии)

по мере роста опухоли или прогрессирования воспаления.

Утомляемость голоса — голос быстро теряет силу при разговоре, требует напряжения

Изменение тембра — голос становится грубым, низким, «простуженным»

Першение в горле, дискомфорт при разговоре и кашле

Сухой кашель при поражении передней комиссуры (из-за прямого раздражения рецепторов в этой области)

При инфильтрации черпаловидного хряща или голосовой складки возникает неподвижность соответствующей половины гортани.

Особенность при раке складочного отдела:

Рак голосовых складок даёт относительно благоприятный прогноз по сравнению с другими локализациями благодаря раннему выявлению (стойкая осиплость заставляет пациента обратиться к врачу на начальных стадиях). Около 60% всех случаев рака гортани локализуются именно в этом отделе. ¹

Вторичные симптомы при складочной патологии:

Респираторные нарушения (одышка, стридор) развиваются только при значительном сужении голосовой щели опухолью Дисфагия может развиться только при распространении опухоли в надскладочный отдел

--Подскладочный (подголосовой) отдел: доминирующий симптом — респираторные расстройства--

Поражение подскладочного отдела гортани характеризуется доминирующим симптомом — нарушениями дыхания (одышка, стридор, ощущение нехватки воздуха), что объясняется анатомической особенностью этого отдела — он является переходной зоной, где гортань переходит в трахею, и любое сужение просвета значительно затрудняет прохождение воздуха. ¹¹ ¹²

Механизм развития респираторных расстройств:

При локализации патологии в подскладочной области происходит сужение дыхательных путей. Поскольку этот отдел расположен ниже голосовых складок и имеет относительно узкий просвет, даже незначительный отёк слизистой или небольшая опухоль могут привести к значительному сужению просвета и развитию обструкции дыхательных путей. Попадающий при вдохе воздушный поток встречает препятствие и начинает вибрировать, создавая характерный стридор.¹² ¹³ ¹

Характеристика дыхательных расстройств при подскладочной локализации:

Инспираторный или двухфазный стридор — шумное, свистящее дыхание,

особенно слышимое при вдохе (инспираторный) или при вдохе и выдохе

(двухфазный). Звучность стридора варьирует в зависимости от степени сужения просвета: высокочастотный стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых связок, а стридор средней высоты — обструкцией ниже голосовых складок.¹² ¹³

Одышка — затруднение вдоха, особенно при физической нагрузке, разговоре. На ранних этапах может появляться только при нагрузке, но по мере прогрессирования заболевания одышка возникает в покое.¹¹ ¹²

Нарастающее затруднение дыхания — по мере роста опухоли или нарастания отёка; на ранних стадиях может быть минимальным и долгое время не замечаться пациентом

Втягивание межреберных промежутков и надключичных ямок при вдохе,

вынужденное положение с запрокинутой головой (облегчает дыхание)

Особенность подскладочной патологии в ракологии:

При раке подскладочного отдела опухоль распространяется в подслизистой основе по тканевым прослойкам чаще вниз (к трахее), что затрудняет раннее диагностирование. Инфильтративный характер роста часто приводит к позднему выявлению. По мере роста опухоли постепенно усиливаются болевые ощущения, развивается глубокая инфильтрация подлежащих тканей, может присоединиться вторичная инфекция.

Вторичные симптомы при подскладочной локализации:

Осиплость и охриплость развиваются как вторичный признак при распространении патологии на голосовые складки или нарушении их подвижности

Кашель — рефлекторный, вызванный раздражением слизистой оболочки

Боль при глотании может развиться при распространении опухоли в смежные структуры При критическом сужении просвета может развиться асфиксия, требующая

экстренного оперативного вмешательства

---ВЛИЯНИЕ ИННЕРВАЦИИ НА РАЗВИТИЕ СИМПТОМОВ---

Важно отметить, что симптоматика патологии гортани также зависит от характера поражения нервных путей.¹ ¹ Гортань иннервируется двумя основными ветвями блуждающего нерва (X пара черепных нервов):

-Верхний гортанный нерв (его чувствительная ветвь) — обеспечивает чувствительность слизистой оболочки надскладочного отдела (выше голосовых складок) и моторную иннервацию перстнещитовидной мышцы.¹

-Возвратный (нижний) гортанный нерв — обеспечивает двигательную иннервацию всех остальных внутренних мышц гортани (определяющих положение и движение голосовых складок) и чувствительность подскладочного отдела.¹ ¹

При поражении (парез, паралич) возвратного гортанного нерва развиваются: -Стойкая осиплость и охриплость голоса (нарушение смыкания голосовых складок) -Утомляемость голоса, его слабость -Дисфагия (нарушение защитной функции)

-При двустороннем параличе — выраженные респираторные расстройства (одышка, стридор), так как голосовая щель остаётся суженной¹

---СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА---

---КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ---

Знание закономерности развития симптомов в зависимости от локализации патологии гортани имеет огромное практическое значение для врача:

Ориентировочная диагностика: По характеру ведущего жалоб можно предположить локализацию патологии ещё до инструментального обследования. Преобладание