Занятие №2 +

Занятие №2 +

Гортань, пищевод, трахея

1. Клиническая анатомия гортани (хрящи, группы мышц, особенности слизистой оболочки, отделы).

Гортань (larynx) – полый орган, верхний отдел которого открывается в гортаноглотку, нижний переходит в трахею. Расположена под подъязычной костью на передней поверхности шеи, состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами, изнутри выстлана слизистой оболочкой.

--Расположение и границы--

Верхний край: граница IV и V шейного позвонка

Нижний край: VI шейный позвонок

Снаружи покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается → позволяет пальпировать гортань Совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании

Пассивно смещается вправо и влево с крепитацией хрящей

При поражении злокачественной опухолью: уменьшение активной подвижности и пассивного смещения

--Поверхностные ориентиры--

Кадык (адамово яблоко, prominentia laryngea, s. pomum Adami):

У мужчин: выступ в верхнем отделе щитовидного хряща, хорошо виден и прощупывается

У женщин и детей: менее выражен, мягкий, пальпаторное определение затруднено

Коническая связка (lig. conicum, s. cricothyreoideum):

Расположена спереди между щитовидным и перстневидным хрящом

Легко прощупывается

Рассекается при коникотомии для срочного восстановления дыхания при асфиксии

---ХРЯЩИ ГОРТАНИ---

Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками.

--Непарные хрящи--

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea):

Служит основой скелета гортани

Форма напоминает перстень, обращенный печаткой назад

Узкая часть (обращена вперед) – дуга (arcus)

Расширенная задняя часть – печатка/пластина (lamina)

Боковые поверхности имеют суставные площадки:

Верхние: для сочленения с черпаловидными хрящами

Нижние: для сочленения с щитовидным хрящом

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea):

Самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным

Название соответствует внешнему виду и роли по защите внутренней части органа

Состоит из двух четырехугольных пластин неправильной формы

Место сращения пластин спереди по средней линии образует гребень

У верхнего края гребня – вырезка (incisura thyroidea)

К возвышению на внутренней поверхности угла прикрепляются голосовые складки

От задних отделов пластин отходят отростки:

Верхние рога (cornua): направлены к подъязычной кости, соединяются с ее большими рогами щитоподъязычной мембраной

Нижние рога: более короткие, для сочленения с перстневидным хрящом

На наружной поверхности пластин – косая линия (linea obliqua), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляются наружные мышцы гортани

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis):

Пластинка листовидной формы, напоминающая лепесток цветка

Широкая часть – лепесток: свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка

Узкая нижняя часть – стебелек (petiolus epiglottidis): посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща

Форма лепестка варьирует в зависимости от степени запрокидывания назад, удлинения или сворачивания → иногда связаны сложности при интубации трахеи

--Парные хрящи--

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae):

Форма трехгранных пирамид

Верхушки направлены вверх, несколько назад и медиально

Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща

К передневнутреннему углу основания – голосовому отростку (processus vocalis) – прикрепляется голосовая мышца

К передненаружному углу – мышечному отростку (processus muscularis) – прикрепляются задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы

К латеральной поверхности пирамиды в области передненижней трети (продолговатая ямка) фиксируется вторая часть голосовой мышцы

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformis s. Wrisbergi):

Расположены в толще черпалонадгортанной складки

Небольшие сесамовидные хрящи

Размер и форма непостоянны

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae):

Лежат над верхушкой черпаловидных хрящей Небольшие сесамовидные хрящи Размер и форма непостоянны

---СУСТАВЫ ГОРТАНИ---

В гортани есть два парных сустава:

Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea):

Образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща

Функция: наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ изменяет натяжение голосовых складок → изменение высоты голоса

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea):

Образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща

Функция: движения (вперед, назад, медиально, латерально) определяют ширину голосовой щели

---СВЯЗКИ ГОРТАНИ---

Основные связки гортани:

Щитоподъязычная срединная и боковая связки (lig. hyothyroideum medium et lateralis):

Входят в состав щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea)

С помощью мембраны гортань подвешена к подъязычной кости

Срединная связка: соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости

Латеральная связка: соединяет верхний край щитовидного хряща с большими рожками подъязычной кости

Сквозь отверстие в наружной части мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани

Щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum):

Соединяет надгортанник с щитовидным хрящом в области его верхнего края

Подъязычно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum):

Соединяет надгортанник с телом подъязычной кости

Перстнетрахеальная связка (lig. cricotracheale):

Связывает гортань с трахеей

Расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи

Перстнещитовидная (коническая) связка (lig. cricothyroideum s. conicum):

Связывает верхний край дуги перстневидного и нижний край щитовидного хряща Является продолжением эластической перепонки гортани (conus elasticus)

Эластическая перепонка:

Начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща

Эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса

Образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани

Голосовая складка (plica vocalis):

Является верхнезадним пучком эластического конуса

Покрывает голосовую мышцу, натянутую между:

Спереди: внутренняя поверхность угла щитовидного хряща

Сзади: голосовой отросток (processus vocalis) черпаловидного хряща

Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica):

Расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща

Язычно-надгортанные связки (срединная и боковая, plica glossoepiglotticum medium et lateralis):

Соединяют срединную и боковую части корня языка с передней поверхностью надгортанника Между ними расположены углубления – правая и левая ямки надгортанника

(валлекулы)

---МЫШЦЫ ГОРТАНИ---

Две большие группы мышц гортани:

--Наружные мышцы--

Участвуют в движении всей гортани в целом.

-первая группа наружных мышц-

Один конец прикрепляется к щитовидному хрящу, другой – к костям скелета:

Грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus)

Щитоподъязычная мышца (m. thyrohyoideus)

-вторая группа наружных мышц-

Прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:

Грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus)

Лопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus)

Шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus)

Двубрюшная мышца (m. digastricus)

Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus)

--Внутренние мышцы--

Участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.

Две основные функции:

1.Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха (клапанная функция)

2.Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели (голосовая функция)

-мышцы, изменяющие положение надгортанника-

Две пары мышц-антагонистов:

Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus):

Расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника Покрыта слизистой оболочкой → формирует черпалонадгортанную складку в

области бокового отдела входа в гортань При акте глотания: сокращение → оттягивание надгортанника назад и книзу → вход

в гортань прикрывается → пища смещается латерально в грушевидную ямку к входу в пищевод

Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus):

Натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника При сокращении: надгортанник поднимается → вход в гортань открывается

-мышцы голосового аппарата-

Выполняют функции: сужение/расширение просвета голосовой щели, напряжение/ расслабление голосовых складок.

Мышцы, суживающие голосовую щель:

Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis; парная):

Начинается на боковой поверхности перстневидного хряща

Прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща

При сокращении: мышечные отростки движутся вперед и вниз → голосовые отростки сближаются → голосовая щель суживается

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus):

Связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей При сокращении: черпаловидные хрящи сближаются → голосовая щель суживается преимущественно в задней трети

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus; парная):

Начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща

Прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны

Обе косые мышцы располагаются за поперечной черпаловидной мышцей, перекрещиваясь под острым углом

Усиливают функцию поперечной черпаловидной мышцы

Мышца, расширяющая голосовую щель:

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior s. posticus):

Начинается на задней поверхности перстневидного хряща

Прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща

При вдохе: сокращение → мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади → голосовые отростки с голосовыми складками отходят в стороны → расширение просвета гортани

ЕДИНСТВЕННАЯ мышца, раскрывающая голосовую щель

При ее параличе: просвет гортани закрывается → дыхание становится невозможным

Мышцы, изменяющие натяжение и форму голосовых складок:

Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytaenoides):

Начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща

Направляется кзади и кверху

Прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща

При сокращении: черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди

Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus):

Прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии

Другим концом – к нижнему краю щитовидного хряща

При сокращении: щитовидный хрящ наклоняется вперед → голосовые складки натягиваются → голосовая щель суживается

Голосовая мышца (m. vocalis):

Трехглавая, составляет основную массу голосовой складки Начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща Крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща

По медиальному краю проходит узкая полоска эластической соединительной ткани → существенная роль в образовании звука При сокращении: голосовые складки утолщаются и укорачиваются → меняются

упругость, форма и натяжение отдельных участков → важная роль в голосообразовании

---ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ---

--Положение и фиксация--

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной Книзу переходит в трахею, прикрепляясь перстнетрахеальной связкой Спереди покрыта:

Кожа

Подкожная клетчатка

Поверхностная фасция шеи

Мышцы К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы

Боковые части фасции покрывают мышцы:

Грудино-щитовидная (m. sternothyroideus)

Грудино-подъязычная (m. sternohyoideus)

Переднебоковая поверхность прикрыта:

Грудино-подъязычная мышца

Под ней: грудино-щитовидная и щитоподъязычная мышцы Сзади граничит с:

Гортанный отдел глотки

Вход в пищевод По бокам лежат сосудисто-нервные пучки

--Полость гортани--

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы: сужена в среднем отделе, расширена кверху и книзу.

По клинико-анатомическим признакам разделяется на три этажа:

Верхний этаж – преддверие гортани (vestibulum laryngis):

Расположено между входом в гортань и вестибулярными складками

Вид конусовидной полости, суживающейся книзу

Средний этаж – голосовая щель (rima glottidis):

Пространство между голосовыми складками

Через нее происходит сообщение с нижним этажом гортани

Нижний этаж – подголосовая полость (cavitas infraglottica):

Простирается от голосовых складок до трахеи

Вид конусообразной полости, расширяющейся книзу

--Вход в гортань--

Ограничен:

Спереди: надгортанник Сзади: верхушки черпаловидных хрящей

С боков: черпалонадгортанные складки В нижнем отделе складок залегают рожковидные и клиновидные хрящи → образуют одноименные бугорки

--Грушевидные карманы--

Грушевидные карманы (recessus piriformes):

Расположены между черпалонадгортанными складками и стенками глотки

Позади гортани переходят в пищевод

На дне грушевидного синуса назад и вниз тянется складка слизистой оболочки, образованная:

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва

Верхняя гортанная артерия

--Валлекулы--

Язычно-надгортанные углубления (валлекулы) (valleculae epiglotticae):

Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками

Складки соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка

--Складки полости гортани--

На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща расположены две пары горизонтальных складок слизистой оболочки:

Верхняя пара – складки преддверия (plica vestibularis)

Нижняя пара – голосовые складки (plica vocalis)

Длина голосовых складок:

У новорожденных: 0,7 см

У женщин: 1,6-2,0 см

У мужчин: 2,0-2,4 см

--Гортанные желудочки--

Гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis):

Углубления между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны

В наружной передней части: карман, восходящий кверху

В толще слизистой оболочки желудочков: скопление лимфаденоидной ткани

Иногда называют гортанными миндалинами

Их воспаление – гортанная ангина

--Ширина просвета гортани--

Ширина просвета гортани (голосовая щель между голосовыми складками в задней трети):

У мужчин: 17-20 мм У женщин: 13-17 мм

У ребенка 10 лет: 8-11 мм

--Слизистая оболочка--

Является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки В основном покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием Многослойным плоским эпителием выстланы:

Голосовые складки

Верхняя часть надгортанника

Черпаловидные складки

Гортанная поверхность черпаловидных хрящей

Важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний

---КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОРТАНИ---

--Артериальное кровоснабжение--

Осуществляется двумя артериями:

Верхняя гортанная артерия (a. laryngea superior):

Образована ветвью верхней щитовидной артерии (a. thyroidea superior)

Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии Верхняя гортанная артерия крупнее нижней В составе сосудисто-нервного пучка гортани (верхняя гортанная артерия,

верхняя гортанная вена, внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва)

Проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны Внутри гортани делится на более мелкие ветви

От нее отходит средняя гортанная артерия (a. laryngea media) → анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди от конической связки

Нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior):

Представлена ветвью нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior)

Нижняя щитовидная артерия берет начало от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis)

--Венозный отток--

Краниально: через верхнюю щитовидную вену (v. thyroidea superior) → во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna)

Каудально: через нижнюю щитовидную вену (v. laryngea inferior) → в плечеголовную вену (v. brachiocephalica)

--Лимфатическая система--

Различают верхний и нижний отделы, разделенные голосовыми складками.

Верхний отдел:

Более развита лимфатическая сеть, особенно в области:

Вестибулярные складки

Гортанные желудочки Лимфа направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани → глубокие шейные

лимфатические узлы вдоль глубокой яремной вены

Нижний отдел:

Лимфатические сосуды проходят под перстневидным хрящом и над ним Собираются в преднадгортанные лимфатические узлы Связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами вдоль глубокой яремной вены

Вследствие связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами → возможно контралатеральное метастазирование

Большое клиническое значение: связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами

---ИННЕРВАЦИЯ ГОРТАНИ---

Мышцы гортани иннервируются двумя ветвями блуждающего нерва (n. vagus):

--Верхний гортанный нерв--

Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior):

Смешанный нерв