Занятие №3 +
.pdf
Вертикальный нистагм с торсионным компонентом (направленный вниз с ротацией)
Головокружение
Продолжительность симптомов может достигать 1 минуты
---ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОЗИЦИОННЫЕ МАНЁВРЫ И ТЕСТЫ---
--Вращательный тест (rotational test)--
Методика:
Пациент лежит на спине с запрокинутой на 30 градусов головой Врач резко поворачивает голову в одну из сторон на 90 градусов
Наблюдается появление горизонтального нистагма в течение латентного периода
Преимущество: хорошо регистрируется визуально; позволяет дифференцировать каналолитиаз от купулолитиаза и определить пораженный канал.
--Статические позиционные пробы--
Методика:
Пациента укладывают на спину Последовательно поворачивают на правый бок
Затем возвращают на спину Затем поворачивают на левый бок
Наконец, голову свешивают над краем кушетки назад
Эти манёвры могут провоцировать нистагм в зависимости от локализации отолитов.
---МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОЗИЦИОННЫХ ПРОБ: ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ---
--Подготовка к проведению пробы--
Пациента информируют о возможности возникновения головокружения и обеспечивают его безопасность Помещение должно быть достаточно просторным, кушетка – устойчивой
Врач должен быть готов поддержать пациента в случае потери равновесия Рекомендуется снять очки (если они не используются для фиксации взгляда)
--Технические аспекты--
Скорость манёвра: движения выполняются быстро, но контролируемо (за 1–2
секунды)
Амплитуда движений: должна быть достаточной для провокации симптомов, но не чрезмерной
Двусторонность: пробы проводят с обеих сторон для выявления асимметрии и определения поражённой стороны
Повторяемость: при необходимости пробы могут повторяться для уточнения диагноза, но следует помнить об адаптации
Документирование: рекомендуется отмечать латентность, характер, длительность и интенсивность нистагма, а также субъективные ощущения пациента
---ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЗИЦИОННЫХ ПРОБ---
--Критерии положительной пробы--
Классическая картина положительной пробы включает:
Появление нистагма – непроизвольные ритмичные движения глаз, специфичные для поражённого канала
Появление головокружения – ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела
Латентный период – задержка появления симптомов на несколько секунд (обычно 1– 15 секунд)
Длительность симптомов – обычно не превышает 30–60 секунд, затем происходит адаптация и затухание
Воспроизводимость – симптомы должны повторяться при повторном проведении пробы (хотя могут быть менее выраженными)
--Характеристики нистагма в зависимости от пораженного канала--
Пораженный |
Тип нистагма |
Направление |
Используемая |
канал |
|
|
проба |
|
|
|
|
Задний |
Вертикально- |
Вверх-ротаторный; по |
Проба Дикса– |
полукружный |
торсионный |
часовой стрелке |
Холлпайка |
канал |
(геотропный) |
(левостороннее |
|
|
|
поражение) или |
|
|
|
против часовой |
|
|
|
стрелки |
|
|
|
(правостороннее) |
|
|
|
|
|
Горизонтальный |
Горизонтальный |
В сторону |
Проба |
полукружный |
(геотропный или |
нижележащего уха |
МакКлюра– |
канал |
апогеотропный) |
(при геотропном) или |
Пагнини |
|
|
верхнего уха (при |
|
|
|
апогеотропном) |
|
|
|
|
|
Передний |
Вертикально- |
Вниз-ротаторный |
Проба глубокого |
полукружный |
торсионный |
|
запрокидывания |
канал |
|
|
|
|
|
|
|
--Интерпретация отсутствия нистагма--
Истинно отрицательная проба: головокружение и нистагм полностью отсутствуют – указывает на отсутствие ДППГ или поражения данного канала
Субъективное ДППГ: головокружение присутствует, но нистагм не регистрируется – всё равно считается положительной пробой, особенно при характерных жалобах
Ложноотрицательная проба: может возникнуть при недостаточной амплитуде манёвра, высокой порога чувствительности пациента или особенностях расположения отолитов
--Особые признаки и феномены--
Адаптация (истощение) нистагма – снижение или исчезновение нистагма при повторных манёврах вследствие рассеивания отолитов; признак каналолитиаза
Реверсия нистагма – изменение направления нистагма при повороте пациента в противоположную сторону; может свидетельствовать о купулолитиазе при поражении горизонтального канала
Апогеотропный нистагм – нистагм, направленный в сторону верхнего уха (противоположное направление от гравитации); встречается реже, может указывать на тяжёлую форму ДППГ
Различие латентности – более длительный латентный период или его отсутствие может указывать на атипичную форму или поражение переднего канала
--Противопоказания и ограничения при проведении позиционных проб--
Абсолютные противопоказания: острый период инсульта или инфаркта миокарда, нестабильная артериальная гипертензия, острые воспалительные процессы позвоночника
Относительные противопоказания: тяжёлый остеохондроз шейного отдела позвоночника, недавние травмы головы и шеи, сильный страх перед манипуляцией
Технические ограничения: ожирение, ограничение подвижности суставов, слабость пациента
---ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ПОЛУКРУЖНЫХ КАНАЛОВ---
При интерпретации результатов позиционных проб критически важно определить, какой именно полукружный канал поражен, так как это определяет выбор лечебного манёвра:
Задний канал (наиболее частое поражение, ~80–90%): характеризуется типичным геотропным вертикально-торсионным нистагмом при пробе Дикса–Холлпайка; лечение – манёвр Эпли
Горизонтальный канал (~10–20%): выявляется пробой МакКлюра–Пагнини; может быть геотропным или апогеотропным вариантом; лечение – манёвр Лемперта или модификации
Передний канал (редко, ~1–5%): диагностируется пробой глубокого запрокидывания; требует специализированных репозиционных манёвров
Таким образом, позиционные пробы остаются высокоинформативным, доступным и неинвазивным методом диагностики вестибулярных расстройств, требующим, однако, хорошего знания техники проведения и опыта в интерпретации результатов.
---КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА---
Во время этой пробы искусственное раздражение лабиринта слабее, чем при вращении. При этом воздействию в основном подвержены рецепторы латерального полукружного канала. К важным достоинствам калорической пробы относится возможность изолированного раздражения ампулярных рецепторов одной стороны.
--Подготовка к пробе--
Перед выполнением водной калорической пробы следует убедиться в отсутствии сухой перфорации в барабанной перепонке исследуемого уха, поскольку проникновение воды в барабанную полость может вызвать обострение хронического воспалительного процесса. В этом случае возможна воздушная калоризация.
--Методика выполнения--
Врач набирает в шприц Жане 100 мл холодной воды температурой +20 °С (при тепловой калорической пробе температура воды равна +42 °С)
Пациент сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом латеральный полукружный канал расположен вертикально)
В течение 10 с в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды, направляя струю по его верхнезадней стенке
--Оценка результатов--
Определяют:
Латентный период — время от момента окончания вливания воды в ухо до появления нистагма (в норме 25-30 с)
Длительность нистагменной реакции — в норме 50-70 с
Параметры нистагма (те же, что и после вращательной пробы)
-направление нистагма-
При холодовом воздействии — нистагм (его быстрый компонент) направлен в сторону, противоположную испытуемому уху
При тепловой калоризации — нистагм направлен в сторону раздражаемого уха
---ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА---
--Методика выполнения--
Пациента усаживают в кресло Барани таким образом, чтобы:
Спина плотно прилегала к спинке кресла Ноги располагались на подставке Руки — на подлокотниках
Голову наклоняют вперед и вниз на 30° (в такой позе горизонтальный канал находится в горизонтальной плоскости)
Глаза закрыты
Кресло вращают равномерно со скоростью 1/2 оборота (или 180°) в секунду, выполняя 10 оборотов за 20 с. В начале вращения тело человека испытывает положительное ускорение, в конце — отрицательное.
--Механизм нистагма при вращении--
При вращении по часовой стрелке после остановки движение эндолимфы в горизонтальных полукружных каналах продолжается вправо:
Направление медленной фазы нистагма — вправо Направление быстрой фазы нистагма — влево
При вращении вправо в момент остановки кресла:
В правом ухе движение эндолимфы ампулофугальное (от ампулы)
В левом ухе — ампулопетальное
Следовательно, послевращательный нистагм и другие вестибулярные реакции (сенсорные и вегетативные) обусловлены раздражением левого лабиринта Послевращательная реакция от правого уха наблюдается при вращении против часовой стрелки (влево)
--Оценка результатов--
После остановки кресла начинают отсчет времени. Пациент фиксирует взгляд на пальце врача, при этом определяют степень нистагма, затем — характер амплитуды и выраженность нистагма, а также его продолжительность.
-исследование различных полукружных каналов-
Латеральные (горизонтальные) каналы — пациент сидит с головой, наклоненной вперед на 30°
Передние (фронтальные) каналы — пациент сидит с головой, запрокинутой назад на 60°
Задние (сагиттальные) каналы — голову наклоняют на 90° к противоположному плечу
-нормальные показатели-
Латеральные (горизонтальные) каналы:
Длительность нистагма: 25-35 с
Характер: горизонтальный
Амплитуда: мелкоили среднеразмашистый, I-II степени Выраженность: выраженный, быстро затухающий
Передние и задние каналы:
Длительность нистагма: 10-15 с
Характер для передних: ротаторный Характер для задних: вертикальный
Амплитуда: мелкоили среднеразмашистый, I-II степени Выраженность: выраженный, быстро затухающий
---ПРЕССОРНАЯ ПРОБА---
Прессорную (пневматическую, фистульную) пробу проводят для выявления свища в области лабиринтной стенки (чаще всего — в области ампулы латерального полукружного канала) у больных с хроническим гнойным средним отитом.
--Методика выполнения--
Для выполнения пробы с помощью резиновой груши либо давлением на козелок создают сгущение и разрежение воздуха в наружном слуховом проходе.
--Оценка результатов--
Положительная проба — если в ответ на сгущение воздуха возникают нистагм и другие вестибулярные реакции, что свидетельствует о наличии свища
Отрицательная проба — не позволяет с полной уверенностью судить об отсутствии свища
При обширной перфорации барабанной перепонки возможно непосредственное давление зондом (с накрученной на него ватой) на участки лабиринтной стенки, подозрительные на свищ.