Занятие №3 +

Головокружение: Интенсивное, приступообразное, чисто вращательное (системное). Резко усиливается при перемене положения головы .

Нистагм:

Горизонтальный или горизонтально-ротаторный.

Однонаправленный (не меняет направления при смене взора).

Подавляется фиксацией взора ³, .

Подчиняется закону Александера (усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента).

Гармоничность реакций: Направление отклонения тела и промахивания руками совпадает с направлением медленной фазы нистагма (и противоположно быстрой фазе) .

Пример: При нистагме вправо (быстрая фаза) пациент падает и промахивается

влево.

Слуховые нарушения: Часто присутствуют (шум в ухе, тугоухость) из-за близости слуховых структур, исключение — вестибулярный нейронит .

Компенсация: Наступает относительно быстро (за счет центральных механизмов) .

--Центральный вестибулярный синдром (дисгармоничный)--

Развивается при поражении вестибулярных ядер ствола мозга, путей в стволе или мозжечка (инсульт, рассеянный склероз, опухоли). Характеризуется дисгармоничностью симптомов.

-характерные признаки-

Головокружение: Может быть менее интенсивным, часто описывается как неустойчивость, "пьяная походка", чувство проваливания, но может быть и системным

³.

Нистагм:

Может быть вертикальным, чисто ротаторным, диагональным или множественным.

Может менять направление при смене взгляда (Nystagmus alternans).

Не подавляется фиксацией взора (или даже усиливается) .

Дисгармоничность реакций: Отсутствует четкая связь между направлением нистагма и направлением падения. Падение может быть в сторону поражения, в противоположную сторону или назад (симптом "натянутых вожжей") .

Сопутствующая неврология: Часто выявляются другие стволовые или мозжечковые симптомы (дизартрия, диплопия, парезы, расстройства чувствительности) ¹¹.

---ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (СРАВНЕНИЕ)---

--Ключевые феномены для запоминания--

Закон Эвальда: Реакции возникают преимущественно в плоскости того полукружного канала, который подвергается стимуляции (или патологическому процессу).

Феномен рекрутмента (при периферических поражениях): нарастание интенсивности головокружения непропорционально силе раздражителя.

Обследование больного всегда начинают с выяснения жалоб и анамнеза жизни и заболевания. Наиболее характерные жалобы:

головокружение расстройство равновесия, проявляющееся нарушением походки и координации тошнота, рвота обморочные состояния повышенная потливость

изменение цвета кожного покрова

Эти симптомы могут быть постоянными или периодическими, носить мимолетный характер или длиться несколько часов или дней. Иногда они возникают спонтанно, без видимой причины, в других случаях — под влиянием экзо- и эндогенных конкретных факторов: в транспорте, в окружении движущихся предметов, при переутомлении, двигательной нагрузке либо определенном положении головы.

Обычно при вестибулярном генезе заболевания жалобы четкие. Например, при головокружении больной ощущает иллюзорное смещение предметов или своего тела, при ходьбе такие ощущения ведут к падению или пошатыванию. Нередко больные ошибочно называют головокружением потемнение в глазах или мелькание мушек, особенно при

наклонах и переходе из горизонтального положения в вертикальное. Как правило, эти явления связаны с различными поражениями сосудистой системы, переутомлением, общим ослаблением организма и другими причинами.

---ВЕСТИБУЛОМЕТРИЯ---

Вестибулометрия включает выявление спонтанных симптомов, проведение и оценку вестибулярных проб, анализ и обобщение полученных данных. К спонтанным вестибулярным симптомам относят:

спонтанный нистагм изменение тонуса мышц конечностей нарушение походки

Нистагм — ритмические колебания глазных яблок, в которых различают быстрый и медленный компоненты. Вестибулярный нистагм может быть спонтанным или индуцированным, вызванным искусственным раздражением лабиринта. Направление нистагма определяют по быстрому компоненту.

--Спонтанный нистагм--

Спонтанный нистагм исследуют в положении пациента сидя либо лежа на спине. При этом он следит за пальцем врача, удаленным от глаз на расстояние 60 см, который перемещают последовательно в горизонтальной, вертикальной и диагональной плоскости. Отведение глаз при этом не должно превышать 40–45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. При наблюдении нистагма целесообразно использовать очки большого увеличения (+20 диоптрий) для устранения влияния фиксации взора. С этой целью оториноларингологи применяют специальные очки Френцеля или Бартельса; еще более четко спонтанный нистагм выявляют при электронистагмографии.

При обследовании больного в положении лежа на спине голове и туловищу придают различное положение, при этом у некоторых пациентов наблюдают появление нистагма, обозначаемого как позиционный (нистагм положения). Позиционный нистагм может иметь центральный генез, иногда его связывают с нарушением функции отолитового аппарата, при котором от отолитов отрываются мельчайшие частички, попадающие в ампулы полукружных каналов и вызывающие патологическую импульсацию.

-характеристики нистагма-

В клинической практике нистагм характеризуют по:

плоскости — горизонтальный, сагиттальный, ротаторный

направлению — вправо, влево, вверх, вниз

силе — I, II или III степени

быстроте колебательных циклов — живой, вялый

амплитуде — мелко-, среднеили крупноразмашистый

ритму — ритмичный или аритмичный

длительности — в секундах

Нистагм I степени возникает только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степени — при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и прямо; наконец, нистагм III степени наблюдается не только в первых двух положениях глаз, но и при взгляде в сторону медленного компонента.

Об экстралабиринтном (центральном) происхождении нистагма свидетельствует его ундулирующий характер, при котором невозможно выделить быструю и медленную фазы. Вертикальный, диагональный, разнонаправленный (изменяющий направление при взгляде в разные стороны), конвергирующий, монокулярный, асимметричный (неодинаковый для обоих глаз) нистагм характерен для нарушений центрального генеза.

---ТОНИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОТКЛОНЕНИЯ РУК---

Тонические реакции отклонения рук исследуют при выполнении указательных проб (пальценосовой, пальце-пальцевой) и пробы Фишера–Водака.

--Указательные пробы--

При выполнении пальценосовой пробы пациент разводит в стороны руки и сначала при открытых, а затем при закрытых глазах старается дотронуться указательными пальцами одной, а затем другой руки до кончика своего носа. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора он без затруднений выполняет задание. Раздражение одного из лабиринтов приводит к промахиванию обеими руками в противоположную сторону (в сторону медленного компонента нистагма). При локализации поражения в задней черепной ямке (например, при патологии мозжечка) больной промахивается одной рукой (на стороне заболевания) в «больную» сторону.

При пальце-пальцевой пробе пациент поочередно правой и левой рукой должен попасть указательным пальцем в указательный палец врача, расположенный перед ним на расстоянии вытянутой руки. Пробу выполняют сначала с открытыми глазами, затем с закрытыми глазами. В норме пациент уверенно попадает в палец врача обеими руками как с открытыми, так и с закрытыми глазами.

--Проба фишера–водака--

Пробу Фишера–Водака пациент выполняет, сидя с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. Указательные пальцы вытянуты, остальные сжаты в кулак. Врач располагает свои указательные пальцы напротив указательных пальцев пациента и в непосредственной близости от них и наблюдает за отклонением его рук. У здорового человека отклонения рук не наблюдается, при поражении лабиринта обе руки отклоняются в сторону медленного компонента нистагма (т.е. в сторону того лабиринта, импульсация от которого снижена).

---ИССЛЕДОВАНИЕ УСТОЙЧИВОСТИ И ПОХОДКИ---

--Поза ромберга--

Пациент стоит, сблизив ступни, чтобы их носки и пятки соприкасались, руки вытянуты вперед на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты. В таком положении пациента следует подстраховать, чтобы он не упал. При нарушении функции лабиринта больной отклоняется в сторону, противоположную нистагму. Следует учесть, что и при патологии мозжечка возможно отклонение туловища в сторону поражения, поэтому исследование в позе Ромберга дополняют поворотами головы пациента вправо и влево. При поражении лабиринта эти повороты сопровождаются изменением направления падения, при мозжечковом поражении направление отклонения остается неизменным и не зависит от поворота головы.

--Походка по прямой линии--

При исследовании походки по прямой линии больной с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и затем, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функции вестибулярного анализатора пациент отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при мозжечковых расстройствах — в сторону поражения.

--Фланговая походка--

Фланговую походку исследуют следующим образом. Пациент отставляет правую ногу вправо, затем приставляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом, аналогичным образом, делает пять шагов в левую сторону. При нарушении вестибулярной функции пациент хорошо выполняет фланговую походку в обе стороны, при нарушении функции мозжечка не может выполнить ее в сторону пораженной доли мозжечка.

--Проба на адиадохокинез--

Кроме того, для дифференциальной диагностики мозжечкового и вестибулярного поражения выполняют пробу на адиадохокинез. Закрыв глаза и вытянув вперед обе руки, пациент быстро чередует их пронацию и супинацию. Адиадохокинез — резкое отставание руки на «больной» стороне при нарушении функции мозжечка.

---ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ОТОЛИТОВОГО АППАРАТА---

Как правило, функцию отолитового аппарата оценивают при профессиональном отборе, в клинической практике методы прямой и непрямой отолитометрии широкого распространения не получили. Учитывая взаимозависимость и взаимное влияние отолитового и купулярного отделов анализатора, В.И. Воячек предложил методику, названную им «двойной опыт с вращением» и известную в литературе как отолитовая реакция по Воячеку.

--Отолитовая реакция по воячеку--

Пациент сидит в кресле Барани, наклонив голову вместе с туловищем вперед на 90°. В таком положении его вращают 5 раз в течение 10 с, затем кресло останавливают и ожидают 5 с, после чего предлагают открыть глаза и выпрямиться. В этот момент наступает реакция в виде наклона туловища и головы в сторону. Функциональное состояние отолитового аппарата оценивают по углу отклонения головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения.

-соматическая реакция-

I степень (слабая) — отклонение на угол от 0 до 5°

II степень (средней силы) — отклонение на 5–30°

III степень (сильная) — отклонение на угол более 30°, когда пациент теряет равновесие и падает

Угол рефлекторного наклона в этой реакции зависит от степени влияния отолитового раздражения при выпрямлении туловища на функцию передних полукружных каналов.

-вегетативная реакция-

I степень — побледнение лица, изменение пульса

II степень (средняя) — холодный пот, тошнота

III степень — изменение сердечной и дыхательной деятельности, рвота, обморок

Опыт двойного вращения широко применяют при обследовании здоровых людей в целях профессионального отбора.

--Методика укачивания на качелях--

При отборе в авиации, космонавтике для исследования чувствительности пациента к кумуляции вестибулярного раздражения широко распространена методика укачивания на четырехштанговых (двубрусковых) качелях, предложенная К.Л. Хиловым еще в 1933

г. Площадка качелей совершает колебания не как обычные качели — по дуге, а остается постоянно параллельной полу. Участник эксперимента находится на площадке качелей в положении лежа на спине или на боку, а с помощью электроокулографии регистрируют тонические движения глаз. Модификация метода с использованием небольших качаний дозированной амплитуды и регистрацией компенсаторных движений глаз получила название прямой отолитометрии.

--Непрямая отолитометрия--

Метод непрямой отолитометрии основан на регистрации рефлекса противовращения глаз, отражающего функциональное состояние отолитового аппарата. Рефлекс проявляется в синхронном повороте глазных яблок вокруг зрительной оси в направлении, противоположном наклону головы во фронтальной плоскости.

---СТАБИЛОМЕТРИЯ---

Среди объективных методов оценки статического равновесия все большее распространение получает метод стабилометрии, или постурографии (posture — поза). Метод основан на регистрации колебаний центра давления (тяжести) тела пациента, установленного на специальной стабилометрической платформе. Колебания тела регистрируют раздельно в сагиттальной и фронтальной плоскостях, рассчитывают множество показателей, объективно отражающих функциональное состояние системы равновесия. Результаты обрабатывают и обобщают с помощью компьютера. В сочетании с набором функциональных проб компьютерную стабилометрию, обладающую высокой чувствительностью, используют для выявления вестибулярных расстройств на самой ранней стадии, когда субъективно они еще не проявляются.

Вестибулярные пробы (позиционная, калорическая и вращательная). Физиологическая сущность проб, методика выполнения, оценка результатов.

---ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ ПРОБЫ---

Вестибулярные пробы позволяют не только определить нарушения вестибулярного анализатора, но и дать качественную и количественную характеристику

особенностям его поражения. Сущность этих проб заключается в возбуждении вестибулярных рецепторов с помощью адекватных или неадекватных дозированных воздействий.

--Принципы раздражения рецепторов--

Для ампулярных рецепторов адекватным раздражителем служат угловые ускорения, на этом основана дозированная вращательная проба на вращающемся кресле. К неадекватным раздражителям ампулярных рецепторов относятся:

Калорический стимул — вливание в наружный слуховой проход воды разной температуры приводит к охлаждению или нагреванию жидких сред внутреннего уха, что по закону конвекции вызывает перемещение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале, наиболее близком к среднему уху Воздействие гальванического тока

Для отолитовых рецепторов адекватным раздражителем служит прямолинейное ускорение в горизонтальной и вертикальной плоскостях при выполнении пробы на четырехштанговых качелях.

Позиционные пробы – это методы функциональной диагностики, направленные на выявление нарушений вестибулярной функции, преимущественно используемые для

диагностики доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) и других вестибулярных расстройств. Эти пробы основаны на провокации головокружения и нистагма путем изменения положения тела пациента в пространстве.

---ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ПОЗИЦИОННЫХ ПРОБ---

Анатомо-физиологические основы

Вестибулярный аппарат расположен во внутреннем ухе и состоит из двух основных компонентов: отолитовой системы (преддверие с макулами утрикулюса и саккулюса) и полукружных каналов с ампулярными рецепторами. Каждый полукружный канал содержит эндолимфу и гелеобразное вещество – амебу (купулу), служащую датчиком углового ускорения.

При определённых условиях (травмы, возрастные изменения, воспаление) от отолитовой мембраны отделяются микрокристаллические структуры – отолиты (кристаллы карбоната кальция). Эти частицы могут находиться в трёх состояниях:

Купулолитиаз – отолиты прилипают к амебе полукружного канала, смещая её при изменении положения головы

Каналолитиаз – отолиты свободно плавают в эндолимфе полукружного канала

Псевдокупулолитиаз – отолиты скапливаются в самом низко расположенном отделе канала

Большинство свободно плавающих обломков под воздействием силы гравитации предпочтительно попадают в задний полукружный канал (ЗПК), так как он расположен наиболее низко как при вертикальном, так и при горизонтальном положении тела.

Механизм возникновения симптомов при позиционных пробах

При провокационном манёвре смещение отолитов в канале вызывает движение эндолимфы, которая воздействует на амебу. Это смещение купулы от её нейтрального положения приводит к:

Раздражению или торможению рецепторных клеток (ампула полукружного канала)

Возникновению ампулофугального (от центра) или ампулопетального (к центру)

тока эндолимфы Генерации импульсов в вестибулярном нерве

Рефлекторному возникновению нистагма (непроизвольные движения глаз) и

головокружения (верт)

Примечательной особенностью является наличие латентного периода (обычно 1–15 секунд) перед появлением симптомов, необходимого для перемещения частиц в канале и начала воздействия на купулу. Адаптация происходит благодаря тому, что при длительном нахождении амебы в отклоненном положении возбуждение рецепторов снижается.

---ОСНОВНЫЕ ПОЗИЦИОННЫЕ ПРОБЫ---

--Проба дикса–холлпайка (dix–hallpike)--

Эта проба является «золотым стандартом» диагностики ДППГ с поражением заднего полукружного канала и применяется у большинства пациентов с позиционным головокружением.

Методика выполнения:

1.Исходное положение: пациент сидит на кушетке, его туловище обращено к врачу, ноги вытянуты

2.Подготовка: голова пациента повёрнута на 45 градусов в предполагаемую больную сторону (туда же, где предполагается поражение); пациента просят фиксировать взгляд на переносице врача

3.Основной манёвр: врач быстро (но не резко) укладывает пациента на спину так, чтобы его голова оказалась запрокинута назад (примерно на 20 градусов ниже горизонтали) и немного свешивалась за край кушетки; голова остаётся в том же боковом повороте (на 45 градусов)

4.Наблюдение: врач отслеживает появление головокружения и нистагма в течение 30– 60 секунд

5.Завершение: пациента медленно возвращают в положение сидя; голову возвращают в нейтральное положение

Проба обязательно выполняется с обеих сторон.

Оценка результатов:

Положительная проба: после латентного периода (1–5 секунд) возникают характерные симптомы:

Головокружение – обычно умеренной выраженности, ощущение вращения

Нистагм – преимущественно вертикально-торсионный (ротаторный), направленный в плоскости поражённого канала (при левостороннем ДППГ направлен по часовой стрелке, при правостороннем – против часовой стрелки); длительность нистагма обычно не превышает 30 секунд

Утомление нистагма – при повторном проведении пробы интенсивность нистагма уменьшается вплоть до его полного исчезновения (клинический признак ДППГ)

Отрицательная проба: отсутствуют как головокружение, так и нистагм

Субъективное ДППГ: присутствует головокружение, но типичный нистагм не наблюдается; проба всё равно считается положительной

Двусторонняя положительная проба: встречается преимущественно при

посттравматическом ДППГ

Истощение нистагма: при многократном повторении пробы отолиты рассеиваются по полукружному каналу и теряют способность формировать скопление,

воздействующее на амебу

--Проба макклюра–пагнини (mcclure–pagnini)--

Эта проба используется для диагностики поражения горизонтального (бокового)

полукружного канала (ГПК).

Методика выполнения:

1.Исходное положение: пациент лежит на спине; его голова приподнята на 30 градусов (под плечевой пояс подкладывается валик)

2.Первая фаза: врач поворачивает голову пациента в одну сторону на 90 градусов и фиксирует её в этом положении на 30 секунд, наблюдая за появлением нистагма

3.Вторая фаза: пациента осторожно перекатывают на другой бок так, чтобы голова развернулась на 180 градусов (в противоположную сторону); это положение также удерживается 30 секунд

4.Возврат в исходное положение: пациента медленно возвращают в положение сидя, его голова при этом наклонена вперёд, подбородок касается груди

Оценка результатов:

Положительная проба: появляется горизонтальный нистагм (движение глаз из стороны в сторону) с геотропным направлением (в сторону нижележащего уха); латентный период составляет несколько секунд

Характер нистагма: может быть парэтичным (вялым) и длиться дольше, чем при пробе Дикса–Холлпайка Позволяет различить каналолитиаз (нистагм изменяет направление при перевороте)

от купулолитиаза (нистагм направлен в одну сторону)

--Проба глубокого запрокидывания головы (head-hanging test)--

Эта проба предназначена для выявления поражения переднего (верхнего) полукружного канала (ППК), что встречается редко.

Методика выполнения:

1.Исходное положение: пациент сидит

2.Основной манёвр: пациента быстро укладывают на спину, затем его голова

максимально запрокидывается назад (более глубоко, чем при пробе Дикса– Холлпайка) с висением за край кушетки на 20–30 градусов ниже горизонтали

3.Наблюдение: отслеживают появление нистагма и головокружения в течение до 1

минуты

Оценка результатов:

Положительная проба: после латентного периода возникают: