Занятие №3 +

Тональная надпороговая аудиометрия Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку Речевая аудиометрия

--Тональная пороговая аудиометрия--

Выполняют для определения порогов восприятия звуков разной частоты при воздушном и костном проведении. Посредством воздушного и костного телефонов определяют пороговую (минимальную) чувствительность органа слуха к звукам различных частот.

-аудиограмма-

Результаты исследования заносят в специальный бланк — аудиограмму. Аудиограмма является графическим изображением порогов слуха. Конструкция аудиометра позволяет определить потерю слуха в децибелах по сравнению с нормой. Нормальные пороги слуха для звуков всех частот (как по воздушной, так и костной проводимости) отмечены нулевой линией.

Тональная пороговая аудиограмма дает возможность:

Определить остроту слуха Получить качественную характеристику слуха больного по характеру кривых

воздушной и костной проводимости и их взаимному расположению Установить тип нарушения: звукопроведение, звуковосприятие или смешанное (комбинированное) поражение

-интерпретация аудиограмм-

При кондуктивной тугоухости:

Повышение порогов слуха по воздушной проводимости (преимущественно в диапазоне низких и средних частот, в меньшей степени — высоких)

Слуховые пороги по костной проводимости близки к норме Существует значительный костно-воздушный разрыв

При нейросенсорной тугоухости:

Воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени Костно-воздушный разрыв практически отсутствует В начальных стадиях страдает преимущественно восприятие высоких тонов

В дальнейшем нарушение проявляется на всех частотах Отмечаются «обрывы» пороговых кривых (отсутствие восприятия звуков тех или иных частот)

При смешанной (комбинированной) тугоухости:

Признаки нарушения звукопроведения и звуковосприятия

Костно-воздушный разрыв сохраняется

Тональная пороговая аудиометрия позволяет определить поражение звукопроводящего или звуковоспринимающего отдела слухового анализатора лишь в самом общем виде, без более конкретной локализации. Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных методов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии.

--Тональная надпороговая аудиометрия--

Предназначена для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ).

В иностранных источниках это явление называют феноменом рекрутирования

(recruitment phenomenon).

Этот феномен обычно свидетельствует о поражении рецепторных клеток спирального органа (внутриулитковом поражении слухового анализатора). При этом у пациента с понижением звуковосприятия развивается повышенная чувствительность к громким (надпороговым) звукам. Он отмечает неприятные ощущения в больном ухе при громком разговоре или резком усилении голоса.

--Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку--

В норме человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазоне частот до

20 кГц.

Если тугоухость не связана с поражением улитки (например, невриномой VIII черепного нерва, опухолями мозга), восприятие ультразвука не меняется и соответствует норме При поражении улитки порог восприятия ультразвука повышается

--Речевая аудиометрия--

В отличие от тональной аудиометрии, позволяет определить социальную пригодность слуха данного больного. Метод особенно ценен в диагностике центральных поражений слуха.

Речевая аудиометрия основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью понимают величину, определяемую как отношение числа правильно понятых слов к общему числу прослушанных слов, выражают ее в процентах. Например, если из десяти представленных на прослушивание слов больной правильно разобрал все десять, то разборчивость составляет 100%; если правильно разобрал восемь, пять или два слова, то разборчивость равна 80, 50 или 20% соответственно.

Исследование проводят в звукоизолированном помещении. Результаты записывают на специальных бланках в виде кривых разборчивости речи:

На оси абсцисс отмечают интенсивность речи На оси ординат — долю правильных ответов (в процентах)

При разных формах тугоухости кривые разборчивости неодинаковы, что имеет дифференциально-диагностическое значение.

---ОБЪЕКТИВНАЯ АУДИОМЕТРИЯ---

Объективные методы исследования слуха основаны на безусловных и условных рефлексах. Такое исследование имеет значение для оценки слуха при поражении центральных отделов звукового анализатора, а также при трудовой и судебномедицинской экспертизе.

--Безусловные рефлексы--

К безусловным рефлексам относят:

Улитково-зрачковый (ауропупиллярный) рефлекс: реакция расширения зрачков при сильном, внезапном звуке

Ауропальпебральный (мигательный) рефлекс: реакция закрывания век при сильном, внезапном звуке

--Игровая аудиометрия--

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появлением картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Громкие звуки, подаваемые сначала, сменяют более тихими сигналами и определяют слуховые пороги.

--Регистрация слуховых вызванных потенциалов--

Современный метод объективного исследования слуха, основанный на регистрации потенциалов (на электроэнцефалограмме), возникающих в коре головного мозга в ответ на звуковые сигналы. Можно использовать у детей грудного и младшего возраста, у лиц с нарушенной психикой.

-коротколатентные слуховые вызванные потенциалы-

Более широко применяемый метод, позволяющий получить представление о состоянии отдельных образований подкоркового пути слухового анализатора:

Преддверно-улиткового нерва Кохлеарных ядер Олив Латеральной петли

Бугров четверохолмия

-длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы-

Более информативный метод. Регистрирует ответы коры мозга на сравнительно длительные звуковые сигналы определенной частоты. Можно использовать для определения слуховой чувствительности на разных частотах. Это особенно важно в детской практике, когда обычная аудиометрия, основанная на осознанных ответах пациента, неприменима.

--Отоакустическая эмиссия--

Регистрация звуковых колебаний, возникающих в результате активных биоэлектрических процессов в наружных волосковых клетках спирального органа. Регистрируют в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона.

Различают:

Спонтанную отоакустическую эмиссию Вызванную отоакустическую эмиссию

Учитывая высокую чувствительность метода даже в отношении незначительных нарушений функционального состояния органа слуха, данный способ считают пригодным для массовых исследований слуха у детей первых лет жизни.

--Импедансная аудиометрия--

Один из методов объективной оценки слуха, основанный на измерении акустического сопротивления звукопроводящего аппарата. В клинической практике используют два вида акустической импедансометрии:

Тимпанометрия Акустическая рефлексометрия

-тимпанометрия-

Заключается в регистрации акустического сопротивления, которое встречает звуковая волна при распространении по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха, при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до

-400 мм вод. ст.).

Кривая, отражающая зависимость сопротивления барабанной перепонки от давления, получила название тимпанограммы. Различные типы тимпанометрических кривых отражают нормальное или патологическое состояние среднего уха.

-акустическая рефлексометрия-

Основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы с обеих сторон:

В ответ на звуковую стимуляцию генерируется импульс, проходящий по рефлекторной дуге

Стременная мышца сокращается Приходит в движение барабанная перепонка

Меняется давление (объем) в наружном слуховом проходе, что регистрирует датчик

Интерпретация:

В норме порог акустического рефлекса стремени над индивидуальным порогом чувствительности составляет около 80 дБ

При нейросенсорной тугоухости, сопровождаемой ФУНГ, пороги рефлекса значительно снижены

При кондуктивной тугоухости, патологии ядер или ствола лицевого нерва акустический рефлекс стремени отсутствует на стороне поражения

---КЛАССИФИКАЦИЯ ТУГОУХОСТИ---

Существующие методы исследования слуха позволяют ориентироваться в выраженности тугоухости, ее характере и локализации поражения слухового анализатора.

Международная классификация степени тугоухости основана на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах:

Изменения слуха при поражении звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов по данным камертонального и аудиометрического исследований.

Источник: внешний

---ВВЕДЕНИЕ: АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ---

Слуховой анализатор функционально разделяется на два отдела, поражение которых дает принципиально разную клиническую картину.

--Звукопроводящий аппарат--

Система структур, ответственных за доставку звуковой энергии к рецепторам улитки.

Анатомический состав:

Наружное ухо (ушная раковина, наружный слуховой проход).

Среднее ухо (барабанная перепонка, цепь слуховых косточек, слуховая труба).

Жидкости внутреннего уха (перилимфа и эндолимфа).

Патология: Вызывает кондуктивную тугоухость (surditas conductiva). Нарушается проведение звука, но способность к его восприятию сохранена.

--Звуковоспринимающий аппарат--

Система, трансформирующая механические колебания в нервный импульс и передающая его в кору головного мозга.

Анатомический состав:

Спиральный орган улитки (волосковые клетки).

Проводящие пути (слуховой нерв — n. vestibulocochlearis, ядра ствола).

Корковый отдел (височная доля).

Патология: Вызывает сенсоневральную тугоухость (surditas perceptiva). Страдает непосредственно рецепция или анализ звука.

---ПОРАЖЕНИЕ ЗВУКОПРОВОДЯЩЕГО АППАРАТА (КОНДУКТИВНАЯ ТУГОУХОСТЬ)---

При данной патологии препятствие для звуковой волны возникает на пути к улитке,

однако костная проводимость сохраняется нормальной, так как рецепторный аппарат интактен.

--Данные камертонального исследования--

Камертональные пробы выявляют улучшение восприятия звука через кость (относительно воздуха) или его латерализацию.

-опыт вебера (weber)-

Основан на бинауральном сравнении костной проводимости.

Результат: Латерализация звука в больную (худшую слышащую) сторону.

Механизм:

В больном ухе отсутствует маскирующее влияние внешнего шума из-за нарушения звукопроведения.

Звук через кость воспринимается изолированно и кажется громче, чем в здоровом ухе, где он смешивается с окружающим фоном.

-опыт ринне (rinne)-

Сравнение воздушной и костной проводимости на одном ухе.

Результат: Отрицательный (R–).

Характеристика: Длительность звучания камертона с сосцевидного отростка (костная проводимость) больше, чем у ушной раковины (воздушная проводимость).

Интерпретация: Проведение звука через воздух нарушено, но резерв улитки сохранен.

-опыт швабаха (schwabach)-

Сравнение костной проводимости пациента с костной проводимостью врача (норма).

Результат: Удлинен.

Пояснение: Пациент слышит звук через кость дольше, чем человек с нормальным слухом, из-за исключения внешнего акустического шума (феномен «замкнутой полости»).

-опыт федеричи (federici)-

Сравнение костной проводимости с сосцевидного отростка и козелка.

Результат: Отрицательный.

Характеристика: Звучание с сосцевидного отростка воспринимается дольше или громче, чем с козелка (так как нарушена цепь передачи от козелка/прохода).

--Данные тональной пороговой аудиометрии--

Графическое изображение порогов слуха демонстрирует характерный «разрыв» между кривыми.

Костная проводимость (BC):

Пороги находятся в пределах нормы (0–20 дБ) или незначительно снижены.

Кривая идет горизонтально и стабильно.

Воздушная проводимость (AC):

Пороги повышены (кривая опускается вниз).

Нарушение обычно затрагивает низкие и средние частоты или имеет «плоский» характер.

Ключевой признак: Наличие костно-воздушного интервала (резерва улитки).

Разница между кривыми костной и воздушной проводимости составляет более 10– 15 дБ.

---ПОРАЖЕНИЕ ЗВУКОВОСПРИНИМАЮЩЕГО АППАРАТА (СЕНСОНЕВРАЛЬНАЯ

ТУГОУХОСТЬ)---

При данной патологии страдает превращение механической энергии в электрический импульс. Снижаются и воздушная, и костная проводимость, так как поражен конечный рецептор.

--Данные камертонального исследования--

Камертональные пробы показывают общее снижение слуха при сохранении физиологического соотношения «воздух лучше кости».

-опыт вебера (weber)-

Результат: Латерализация звука в здоровую (лучше слышащую) сторону.

Механизм: Больное ухо (улитка или нерв) просто не способно воспринять звук той же интенсивности, что и здоровое, поэтому звук «смещается» туда, где рецептор функционирует нормально.

-опыт ринне (rinne)-

Результат: Положительный (R+).

Характеристика: Воздушная проводимость преобладает над костной (как в норме), но общее время звучания обоих показателей укорочено по сравнению с нормой.

Интерпретация: Соотношение путей проведения сохранено, но порог чувствительности снижен.

-опыт швабаха (schwabach)-

Результат: Укорочен.

Пояснение: Пациент перестает слышать звук камертона через кость раньше, чем врач (норма), из-за гибели рецепторов.

-опыт федеричи (federici)-

Результат: Положительный.

Характеристика: Звук с козелка воспринимается лучше, чем с сосцевидного отростка (физиологическая норма сохранена), но восприятие ослаблено в целом.

--Данные тональной пороговой аудиометрии--

Аудиограмма характеризуется параллельным снижением обеих кривых.

Общая картина:

Пороги костной и воздушной проводимости повышены (обе кривые опускаются ниже нормального уровня 20 дБ).

Взаимоотношение кривых:

Кривые идут близко друг к другу или сливаются.

Ключевой признак: Отсутствие костно-воздушного разрыва (интервала).

Конфигурация кривой:

Чаще всего наблюдается нисходящий тип кривой.

Наибольшее ухудшение слуха фиксируется на высоких частотах (4000–8000 Гц), что является ранним признаком сенсоневрального поражения.

---СРАВНИТЕЛЬНОЕ РЕЗЮМЕ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)---

Отделы вестибулярного анализатора. Его морфологические связи с другими отделами центральной нервной системы. Их клиническое значение.

---ВЕСТИБУЛЯРНЫЙ АНАЛИЗАТОР---

Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию преддверно-улиткового (VIII) нерва,

который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне IV желудочка, заканчивается первый нейрон.

Вестибулярный анализатор состоит из трёх отделов: dzen.ru

1.Периферический — рецепторы внутреннего уха, которые воспринимают сигналы о положении тела в пространстве и изменении скорости движения. Представлен тремя взаимно перпендикулярными полукружными каналами и преддверием — двумя перепончатыми мешочками во внутреннем ухе.

2.Проводниковый — вестибулярный нерв, который передаёт нервный импульс от рецепторов к мозгу.

3.Центральный — височная и теменная доли коры больших полушарий, которые отвечают за обработку информации.dzen.ru

--Вестибулярный ядерный комплекс--

Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра:

Латеральное

Медиальное

Верхнее

Нисходящее

От каждого ядра с преимущественным перекрестом идет второй нейрон. Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены множеством ассоциативных связей ядерного вестибулярного комплекса.

https://meduniver.com/Medical/Anatom/508.html

--Основные связи вестибулярных ядер--

С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

Вестибулоспинальные связи начинаются от латеральных ядер продолговатого мозга, в составе вестибулоспинального тракта проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой.

Вестибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка:

От медиального и нисходящего ядер продолговатого мозга идет перекрещенный путь к глазодвигательным ядрам

От верхнего ядра идет неперекрещенный путь к глазодвигательным ядрам

Вестибуловегетативные связи осуществляются от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, к ретикулярной формации и диэнцефальной области.

Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка.

Вестибулокортикальные связи обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, эти волокна идут к височной доле мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство.

Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору. Посредством указанных связей реализуются разнообразные сенсорные,

вегетативные и соматические вестибулярные реакции.