Занятие №4 +

отходит при сморкании

стекает по задней стенке глотки

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Боль не является обязательным симптомом ОС. Характеристики:

обычно разлитой характер

может быть локальной в области пораженной пазухи

появляется при пальпации передней стенки пазухи

Локализация по типам синусита:

верхнечелюстной синусит: боль в проекции пазухи, реже в области переносицы и надбровья, иррадиация в верхние зубы

сфеноидит: боль в центре головы и затылке (каскообразная боль)

ТЯЖЁЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

При тяжёлом течении ОС:

возрастает интенсивность указанных симптомов

присоединяются признаки общей интоксикации

возможно развитие симптоматики орбитальных и интракраниальных осложнений

ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ

Острый синусит часто сочетается с:

гипертрофией глоточной миндалины

хроническим воспалением глоточной миндалины

Неспецифические проявления:

упорный кашель

выраженное затруднение носового дыхания

Таблица 1. Степени тяжести течения острого синусита

_Использование 10-балльной визуально-аналоговой шкалы для оценки тяжести течения ОС допустимо у взрослых пациентов [1], но малоинформативно в педиатрической практике при работе с пациентами младше 8-10 лет.

ДИАГНОСТИКА

ОСНОВА ДИАГНОЗА

Диагноз устанавливается на основании:

анализа данных анамнеза заболевания

характера клинических симптомов

результатов рентгенологического обследования

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ У ВЗРОСЛЫХ

Заболевание с острым началом, наличие 2 и более симптомов (один обязателен):

заложенность носа и/или выделения из носа (в том числе постназальный синдром)

± боль или давление в проекции ОНП на лице

± потеря или снижение обоняния

Длительность: не более 12 недель.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ

Заболевание с острым началом, наличие 2 и более симптомов:

заложенность носа выделения из носа (в том числе постназальный синдром)

кашель

Длительность: не более 12 недель.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА НА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЭТАПЕ

Предварительный диагноз подтверждается:

риноскопическим исследованием (включая риноэндоскопию): гнойное отделяемое и/ или отёк слизистой в области остеомеатального комплекса

компьютерной томографией: рентгенологические признаки воспаления в ОНП и/ или структур остиомеатального комплекса

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Характерные жалобы:

затруднение носового дыхания наличие отделяемого из носа или носоглотки лицевая и/или головная боль

Длительность: не более 12 недель.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр, всем пациентам с ОС (УУР С, УДД 5).

Общий осмотр проводится всем пациентам по факту обращения к врачуоториноларингологу на амбулаторном этапе, а также при госпитализации в оториноларингологическое отделение.

Риноскопические признаки синуситов:

наличие отделяемого в носовых ходах гиперемия слизистой оболочки полости носа

Техника забора материала при верхнечелюстном синусите:

пункция пазухи стерильной иглой Куликовского аспирация содержимого

при отсутствии патологического материала: введение стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с последующей аспирацией в стерильный шприц

Забор материала из носового хода (в частности, из среднего) на бактериологическое исследование считается нецелесообразным в связи с вероятностью попадания «путевой» микрофлоры.

Бактериологическое исследование пунктата иногда дает ложноотрицательный результат, который объясняют феноменом аутостерилизации патологического субстрата в полостях.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Эндоскопическая эндоназальная ревизия

Рекомендуется проведение эндоскопической эндоназальной ревизии полости носа и носоглотки для оценки состояния полости носа и дифференциальной диагностики (УУР С, УДД 5).

В большинстве случаев ОС эндоскопическое исследование не имеет более высокого уровня информативности по сравнению с передней и средней риноскопией, однако может быть полезно в дифференциальной диагностике (например, сфеноидального синусита от аденоидита, длительно стоящего инородного тела полости носа и т.д.).

Компьютерная томография

Рекомендуется проведение спиральной КТ придаточных пазух носа (УУР В, УДД 1).

Показания:

подозрение на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений затяжное тяжелое течение ОС сложные диагностические случаи

КТ является наиболее информативным методом и становится «золотым стандартом», позволяющим установить характер и распространенность патологических изменений, а также индивидуальные особенности анатомического строения полости носа и ОНП, приводящие к рецидивирующему течению синусита. КТ позволяет визуализировать структуры, которые невозможно дифференцировать при обычной рентгенографии ОНП.

Рентгенография

Рекомендовано проведение рентгенографии придаточных пазух носа при среднетяжелом и тяжелом течении ОС, а также в сложных диагностических ситуациях при

невозможности проведения КТ (УУР В, УДД 1).

Рентгенологические признаки синусита:

утолщенная слизистая оболочка ОНП горизонтальный уровень жидкости тотальное снижение пневматизации пазухи

Данные рентгенографии и КТ ОНП совпадают только в 34% случаев, для верхнечелюстной пазухи этот показатель составляет 77%.

Некачественные рентгенограммы часто приводят к диагностическим ошибкам. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального режима исследования.

Ультразвуковое исследование

Рекомендуется проведение УЗИ ОНП при подозрении на верхнечелюстной или фронтальный синусит при невозможности проведения рентгенографии и КТ (УУР B, УДД

1).

ИНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Не показаны.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

У ВЗРОСЛЫХ

Эпизод ОС необходимо дифференцировать с:

обострением хронического риносинусита аллергическим ринитом различными фенотипами хронических ринитов

У ДЕТЕЙ

ОС необходимо дифференцировать от:

манифестации хронического риносинусита эпизодов обострения хронического риносинусита аллергического ринита аденоидита инородного тела в полости носа

Таблица 2. Дифференциальная диагностика ОС

Острый максиллярный синусит. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Definition

Острый гайморит (sinuitis maxillaris acuta) — острое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Это наиболее распространённое заболевание околоносовых пазух.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев (75%) при бактериологическом исследовании содержимого из верхнечелюстных пазух обнаруживают бактериальную микрофлору при отсутствии воспаления.

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Streptococcus pneumoniae — основной возбудитель острого гайморита, обладающий высокой устойчивостью к препаратам пенициллинового ряда

Haemophilus influenzae (гемофильная палочка)

Moraxella catarrhalis

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Анаэробные микроорганизмы Вирусы Грибки

НОЗОКОМИАЛЬНЫЙ (ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ) СИНУСИТ

Развивается после длительной назотрахеальной интубации. Основные возбудители:

Pseudomonas aeruginosa

Другие грамотрицательные бактерии

КЛЮЧЕВОЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ

Ведущая роль при развитии инфекции в верхнечелюстной пазухе принадлежит

сужению или полной окклюзии выводного отверстия этой пазухи, что нарушает:

Дренирование пазухи

Мукоцилиарный клиренс

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ

Нарушение носового дыхания на стороне поражённой пазухи или с обеих сторон

Боль на стороне поражённой пазухи различной интенсивности с иррадиацией:

В область виска

На всю половину лица, головы

Гнойные или слизисто-гнойные выделения из носа Нарушение обоняния различной выраженности

ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ

Усиление болей или чувства тяжести при наклоне головы вперёд Болезненность при пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи

ПРИЗНАКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

Появление отёка и инфильтрации мягких тканей в области проекции пазухи и периорбитальной области свидетельствует об осложнении гнойного гайморита:

Флегмона глазницы Субпериостальный абсцесс

Острый гнойный гайморит чаще всего сопровождается воспалительным процессом в решётчатых пазухах, что утяжеляет его течение.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Повышение температуры тела до субфебрильной или фебрильной Слабость Нарушение аппетита Головная боль

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В крови выявляют воспалительную реакцию:

Сдвиг формулы влево Умеренный лейкоцитоз Увеличенная СОЭ

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Длительность заболевания достигает 2 недель При неадекватной терапии процесс может затягиваться более чем на 4 недели и принимать хроническую форму