Занятие №4 +

Хирургические методы, направленные на элиминацию гнойного очага и уменьшение объема стойко увеличенных нижних носовых раковин Местную глюкокортикоидную терапию Рефлексотерапию

ЭЛИМИНАЦИЯ АЛЛЕРГЕНА

При АР, обусловленном сенсибилизацией к пищевым, лекарственным и эпидермальным аллергенам, устранение причинного фактора служит одним из важных методов патогенетической терапии. При пыльцевом рините в сезон цветения причинно-значимых растений больным можно рекомендовать смену климатогеографического региона.

При сенсибилизации к бытовым аллергенам (домашней пыли, шерсти животных), когда устранить причинный фактор сложно, рекомендуют:

Использование специальных фильтров, воздухоочистителей, респираторов и прочих средств Исключение пребывания в квартире домашних животных

Удаление аквариумов Удаление ковров и мягких игрушек

Проведение тщательной влажной уборки комнат Частую стирку белья

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (СИТ)

СИТ применима, когда в условиях аллергологического кабинета или стационара точно определен аллерген, вызвавший заболевание. Методика лечения основана на введении в

организм минимального количества причинно-значимого аллергена в постепенно возрастающей дозе (обычно подкожно). Такое введение аллергена позволяет организму выработать к нему защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов АР.

Особенности проведения СИТ:

Проводят в период ремиссии заболевания Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуют не менее трех курсов СИТ

При полиаллергии или запущенном АР СИТ менее эффективна Если выявить аллерген не удается, метод неприменим

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ

Методы неспецифической гипосенсибилизации включают медикаментозные методы терапии АР, направленные на устранение симптомов аллергии.

Антигистаминные препараты II поколения (средства выбора):

Лоратадин

Цетиризин

Левоцетиризин

Эбастин

Эти препараты эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье и ринорея. Однако для устранения заложенности носа они малоэффективны.

Антигистаминные препараты местного (топического) действия при легких формах заболевания:

Азеластин (аллергодил)

Левокабастин

Эти препараты в виде капель в нос или носового спрея обладают эффектом, сравнимым с таковым антигистаминных препаратов для приема внутрь, однако они действуют только в месте введения.

Антигистаминные препараты III поколения:

Цетиризин (зиртек)

Фексофенадин (телфаст)

Они являются активными метаболитами антигистаминных препаратов II поколения. Их основная особенность — отсутствие неблагоприятного влияния на сердце

(неспособность влиять на интервал Q–T и вызывать нарушение работы сердца).

Топические глюкокортикоидные препараты — высокоэффективное средство лечения пациентов с умеренными и выраженными формами АР. Топические глюкокортикоиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок.

Современные интраназальные глюкокортикоидные препараты не обладают системным действием, и их можно использовать в качестве препаратов первого выбора у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением интермиттирующего и любой формой течения персистирующего ринита. К таким средствам, отвечающим всем требованиям безопасности, относятся препараты фуроатных эфирных групп:

Мометазона фуроат (назонекс)

Флутиказона фуроат (авамис)

Эти препараты, выпускаемые в виде назальных спреев, назначают по 1–2 дозы в каждую половину носа 1–2 раза в сутки. При достижении клинического эффекта дозу снижают. Такие глюкокортикоидные препараты отличаются относительно медленным началом

действия (12 ч), а максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо их длительное применение (в течение 4–6 мес).

Системные глюкокортикоиды (такие как преднизолон и метилпреднизолон) для лечения АР используют в тяжелых случаях короткими курсами.

Сосудосуживающие препараты в виде капель в нос применяют в практике как симптоматическое средство. Однако эти средства обладают временным эффектом и при длительном (более 2 нед) применении ухудшают течение заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому вмешательству при АР:

Нарушения внутриносовой анатомии, препятствующие носовому дыханию

Искривления, гребни, шипы перегородки носа Полипозно-гнойные процессы в полости носа и околоносовых пазух Гиперплазия носовых раковин

Хирургические вмешательства на внутриносовых структурах необходимо проводить в стадии ремиссии и вне сезона поллиноза. За 6–10 дней перед операцией назначают неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. В послеоперационном периоде рекомендуют длительную интраназальную глюкокортикоидную терапию.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АР У ДЕТЕЙ

Лечение АР у детей принципиально не отличается, однако дозы препаратов необходимо адаптировать к возрасту.

Не рекомендуют назначать:

Антигистаминные препараты I поколения

Местные глюкокортикоидные препараты, обладающие высокой биодоступностью Системные глюкокортикоиды

Аденоидит. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Definition

Аденоидит (ретроназальная ангина) — острое воспаление глоточной миндалины.

Заболевание встречается преимущественно у детей, что обусловлено разрастанием аденоидной ткани в этом возрасте. В редких случаях ангина глоточной миндалины развивается у взрослых, когда миндалина не претерпела возрастной инволюции.

Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной острого аденоидита служит активизация сапрофитной микрофлоры носоглотки под влиянием:

Переохлаждения Вирусной инфекции

Других общих инфекционных заболеваний

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

У детей раннего возраста заболевание начинается с повышения температуры тела до

40°С и нередко сопровождается общими симптомами интоксикации:

Рвота Жидкий стул

Основные клинические проявления:

Затруднение носового дыхания Слизисто-гнойные выделения из носа Увеличение регионарных лимфатических узлов Носовой оттенок голоса

Кашель (указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может привести к трахеобронхиту)

Возможные осложнения:

Ангина трубных миндалин Воспаление боковых валиков и лимфоидных гранул (фолликулов) глотки

Евстахиит

Катаральный отит Ретрофарингеальный абсцесс

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре ротоглотки:

На резко гиперемированной задней стенке видна характерная полоска слизистогнойного секрета, стекающего из носоглотки Нередко наблюдается гиперемия задних нёбных дужек

При передней риноскопии (после анемизации слизистой оболочки носа):

Гиперемированная и отёчная аденоидная ткань Слизисто-гнойная плёнка на её поверхности

При задней риноскопии:

Глоточная миндалина резко набухшая, гиперемирована На поверхности заметны точечные или сливные гнойные налёты

Общий вид соответствует картине катаральной, фолликулярной или лакунарной

ангины

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими нозологиями

[page:1][web:19]:

Острый риносинусит Хронический риносинусит Аллергический ринит Вазомоторный ринит Искривление перегородки носа Гипертрофический ринит

Инородные тела полости носа и носоглотки

Новообразования полости носа и носоглотки

ЛЕЧЕНИЕ

Необходима общая и местная противовоспалительная терапия.

ОБЩАЯ ТЕРАПИЯ

Назначают:

Антибиотики:

Ампициллин

Амоксициллин + клавулановая кислота (аугментин)

Эритромицин

Антигистаминные средства:

Дезлоратадин

Лоратадин

Эбастин

Цетиризин

Анальгетики и жаропонижающие:

Препараты, содержащие парацетамол Парацетамол, кодеин + кофеин + парацетамол (солпадеин)

МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Цель: восстановить носовое дыхание

Применяют (на 6–7 дней):

Сосудосуживающие средства в виде капель в нос:

Ксилометазолин

Нафазолин

Антисептические средства:

2% раствор протеината серебра (протаргол)

Экстракт листьев эвкалипта (хлорофиллипт)

Секретолитики в виде аэрозолей:

Ацетилцистеин + туаминогептан (ринофлуимуцил)

Топические стероидные препараты:

Назонекс

Авамис

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При аденоидах II–III степени через 3–4 недели после купирования обострения рекомендуют операцию — удаление аденоидов (аденотомию).

Риносинусит. Этиология. Классификация (острый, хронический, рецидивирующий).

Definition

Хронический синусит (хронический риносинусит) – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в слизистой оболочке околоносовых пазух, сохраняющимся более 12 недель, сохраняющимся более 12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами, например, затруднением носового дыхания (заложенностью носа) или выделениями из носа, головной болью (в проекции околоносовых пазух), снижением или потерей обоняния.

Этиология ХРС

Здоровые околоносовые пазухи заселяют сообщества микробов, состоящие из комменсалов (это организмы, участвующие в комменсализме, форме симбиоза, при

которой один из партнёров получает выгоду, не причиняя вреда другому) и потенциальных патогенов.

Патогены присутствуют в меньших количествах, неспособных вызвать болезнь.

Комменсалы, составляющие микробиом ОНП, находятся в симбиозе с организмом хозянна и формируют своеобразный барьер, препятствующий вторжению патогенов Увеличение относительного числа оппортунистических патогенов вызывает дисбаланс/дисбиоз микробиома - уменьшение числа ключевых комменсалов Реакция иммунной системы на инвязню патогенов вызывает хроническое воспаление - ХРС

Классификация:

Острый РC – менее 12 недель

Хронический РС – наличие двух и более симптомов, одним из которых должно быть затруднение носового дыхания или выделения из носа

± лицевая боль/чувство давления

снижение/потеря обоняния у взрослых более 12 недель

кашель у детей более 12 недель

Рецидивирующий РС – 4 и более эпизода заболевания в течение года с наличием интервалов, свободных от симптоматики

Риносинусит, трудно поддающийся лечению (difficulc-to treat minosinusitis)

Поствирусный риносинусит

Острый риносинусит. Определение. Основные и дополнительные симптомы у детей и взрослых. Критерии установления диагноза.

Definition

Острый синусит (ОС) – острое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью <12 недель, сопровождающееся двумя или более симптомами.

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

J01.0 – острый верхнечелюстной синусит

J01.1 – острый фронтальный синусит

J01.2 – острый этмоидальный синусит

J01.3 – острый сфеноидальный синусит

J01.4 – острый пансинусит

J01.8 – другой острый синусит

J01.9 – острый неуточненный синусит

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У ВЗРОСЛЫХ

Два или более симптома (один обязателен):

затруднение носового дыхания (заложенность носа)

появление отделяемого из носа или носоглотки давление/боль в области лица снижение или потеря обоняния

Подтверждающие признаки (достаточно одного):

риноскопические/эндоскопические: отёк слизистой и/или скопление отделяемого в области остиомеатального комплекса КТ полости носа и ОНП: изменения слизистой оболочки в пределах остиомеатального комплекса и/или пазух

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ У ДЕТЕЙ

Внезапное появление двух или более симптомов:

заложенность носа/носовое дыхание бесцветные/светлые выделения из носа кашель (дневное или ночное время)

Симптомы должны полностью разрешаться за 12 недель как у взрослых, так и у детей.

Рецидивирующий острый синусит – наличие в анамнезе за последний год 4 и более эпизодов ОС, при этом периоды между обострениями (отсутствие симптомов и лечения) должны длиться не менее 8 недель.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ФАКТОРУ

вирусный

бактериальный

травматический грибковый (как острый процесс встречается очень редко)

смешанный

ОС, в этиологии которых играют роль только бактерии, встречаются редко (у пациентов с иммунодефицитами, а также в случае физического или химического агрессивного воздействия на слизистую полости носа и ОНП). Обычно процесс протекает по типу вирусно-вирусных и вирусно-бактериальных ассоциаций.

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

верхнечелюстной синусит (гайморит) – воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

фронтальный синусит (фронтит) – воспаление слизистой оболочки лобной пазухи

этмоидальный синусит (этмоидит) – воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта

сфеноидальный синусит (сфеноидит) – воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи

Особые формы:

гемисинусит – вовлечение всех пазух одной половины полости носа

пансинусит – вовлечение всех пазух обеих половин

ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ

легкие

среднетяжелые

тяжелые

Основными критериями определения тяжести ОС являются наличие осложнений, влияние симптомов на качество жизни пациента, а также наличие и выраженность головных болей и лихорадочной реакции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ

ринорея (отделяемое из носа)

затруднение носового дыхания

головная боль или боль в области проекции ОНП нарушение обоняния повышение температуры тела общее недомогание

кашель (чаще в педиатрической практике)

ХАРАКТЕРИСТИКА НОСОВОГО ДЫХАНИЯ

Нарушение может быть:

односторонним – обычно соответствует стороне поражения двусторонним

Механизм: обструкция носовых ходов, вызванная отеком или наличием отделяемого.

ХАРАКТЕР ОТДЕЛЯЕМОГО

Варианты:

слизистое слизисто-гнойное гнойное

Способы выведения: