Занятие №4 +

Нарушение носового дыхания

Усиливается на холоде

При лежании на боку заложенность более выражена в нижележащей половине носа (вследствие заполнения кровью кавернозных полостей нижележащих раковин)

Выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера

Гипосмия (снижение обоняния)

Возможен переход воспалительного процесса на слизистую оболочку слуховой трубы

(тубоотит)

Риноскопическая картина:

Небольшая гиперемия, нередко с цианотичным оттенком Набухание слизистой оболочки (преимущественно нижних и средних носовых раковин)

Пастозность Скудное слизистое отделяемое

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проба с анемизацией позволяет отличить катаральную форму от гипертрофической. Утолщенную слизистую оболочку смазывают сосудосуживающим средством (0,1% раствор эпинефрина, ксилометазолин):

Значительное уменьшение объема нижних носовых раковин → отсутствие

истинной гипертрофии

Отсутствие или незначительное сокращение → гипертрофический процесс

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо устранить экзогенные (производственные, климатические) и эндогенные (искривление перегородки носа, аденоидные вегетации) причины заболевания.

Местное лечение:

Вяжущие вещества:

3-5% раствор протеината серебра (протаргола) или колларгола по 5 капель 2-3 раза в день

Смазывание слизистой оболочки 3-5% раствором нитрата серебра (ляписом)

2% салициловая кислота (салициловая мазь)

Тепловые процедуры:

УВЧ на область носа

Эндоназально УФО (тубус-кварц)

Особенности течения: Катаральный ринит при длительном течении часто вызывает

вазомоторные и гипертрофические изменения (обычно в области нижних раковин),

что определяется при риноскопии, пробе с анемизацией и исследовании дыхания через нос. В таких случаях диагноз формулируют с учетом обнаруженных изменений и определяют соответствующую лечебную тактику.

Гипертрофический ринит. Формы, клинические признаки, лечение.

Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica) характеризуется гиперплазией слизистой оболочки, часто с вовлечением надкостницы и костной ткани носовых раковин. Возможна диффузная или ограниченная гипертрофия.

Выделяют две основные формы: mc21.ruнобазит.рф

1.Диффузный — распространённое поражение различных структур носовой полости. Патологические изменения затрагивают слизистую, надкостницу и костные ткани носовых ходов.

2.Ограниченный — локальное поражение. Зачастую разрастание ткани (полипозная гиперплазия) происходит в нижних и средних отделах носовой полости, при этом остальная слизистая оболочка сохраняет нормальную структуру и функционирование. mc21.ru

Также выделяют формы в зависимости от характера и локализации патологического процесса: centr-hirurgii.ru

Сосудистая — изменения обусловлены нарушением тонуса сосудов кавернозной ткани раковин.

Фиброзная — утолщение обусловлено разрастанием соединительнотканных волокон в ответ на вялотекущий воспалительный процесс. Чаще поражаются задние и верхние отделы полости носа.

Отёчная — в переднем отделе средней раковины наблюдается утолщение мягких тканей в виде полипа на толстой ножке.

Сосочковая — разрастания формируются в задних отделах носовых раковин и внешне напоминают малину.

Костная — увеличивается объём костных оснований раковин, чаще по всей протяжённости.

centr-hirurgii.ru

Локализация: Наиболее часто слизистая оболочка разрастается и утолщается на нижней носовой раковине, реже на средней, в местах локализации кавернозной ткани.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерные признаки:

Длительное течение

Стойкое затруднение носового дыхания, не проходящее после вливания сосудосуживающих препаратов Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое Периодические головные боли Сухость во рту и ротоглотке Понижение обоняния и вкуса

Изменение тембра голоса — закрытая гнусавость (rhinolalia clausa)

Осложнения при различной локализации гипертрофии:

Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины:

Нарушение вентиляции слуховой трубы

Заложенность уха

Понижение слуха (тубоотит)

Гипертрофия передних отделов нижней носовой раковины:

Сдавление отверстия носослезного канала

Слезотечение

Дакриоцистит

Конъюнктивит

РИНОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При передней риноскопии выявляют:

Характерные признаки гиперплазии слизистой оболочки (главным образом нижней носовой раковины, в меньшей степени средней)

Преимущественное поражение мест локализации кавернозной ткани Поверхность гипертрофированных участков:

Гладкая

Бугристая

Крупнозернистая Слизистая оболочка:

Умеренно гиперемирована

Утолщена

Слегка цианотична У некоторых больных — полипозное перерождение слизистой оболочки (чаще в

области средней носовой раковины)

ДИАГНОСТИКА

Эндоскопическое исследование позволяет:

Определить характер гипертрофии Уточнить локализацию и распространение процесса

Оценить состояние других ключевых зон полости носа

Ринопневмометрия (объективный метод диагностики) выявляет:

Объем воздуха, проходящего через полость носа за определенное время Функциональную состоятельность носа При гипертрофическом рините:

Объем воздуха снижен

Носовое дыхание форсировано (вследствие сужения носовых ходов)

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение включает различные хирургические методы, цель которых — восстановление носового дыхания благодаря удалению или уменьшению гипертрофированных участков слизистой оболочки.

Критерии выбора метода лечения:

Степень гипертрофии носовых раковин или других отделов слизистой оболочки Уровень нарушения носового дыхания

ЩАДЯЩИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Применяют при небольшой гипертрофии, когда после анемизации слизистая оболочка умеренно сокращается и носовое дыхание улучшается:

Подслизистая ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин

Лазеродеструкция Подслизистая вазотомия

Редко применяемые методы (вследствие недостаточной эффективности):

Прижигание химическими веществами Гальванокаустика

ПОДСЛИЗИСТАЯ ВАЗОТОМИЯ

Техника выполнения после местной анестезии:

Выполнение небольшого разреза на переднем конце нижней носовой раковины Через разрез распатором проводят отсепаровку мягких тканей:

Мелкими движениями

В виде узкого канала от переднего до заднего конца раковины

По верхнему краю раковины

Возможна отсепаровка по нижней плоскости носовой раковины

Механизм действия: Последующее рубцевание кавернозной ткани уменьшает объем раковины, увеличивает просвет носовых ходов и улучшает дыхание.

РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Показания: Выраженная фиброзная гипертрофия слизистой оболочки и костной основы носовых раковин, сопровождаемая значительным нарушением дыхания через нос.

Методы:

Щадящая нижняя конхотомия (резекция — частичное удаление гипертрофированных участков носовых раковин)

Остеоконхотомия (подслизистое удаление костного остова нижней носовой раковины)

Возможно сочетание с латеризацией (редрессацией) — смещением носовых раковин латерально к боковой стенке носа

АНЕСТЕЗИЯ

Операции проводят под:

Наркозом Местным инфильтративным и аппликационным обезболиванием с предварительной премедикацией

Препараты для инфильтрационной анестезии:

1% раствор новокаина

2% раствор лидокаина

0,5% раствор тримекаина

Артикаин

Препараты для аппликационной анестезии:

2% раствор тетракаина

10% раствор лидокаина

ТЕХНИКА КОНХОТОМИИ

После местной инфильтрационной анестезии:

На всю длину раковины по её нижнему краю на минуту накладывают зажим (для уменьшения кровотечения)

После снятия зажима (или без снятия, вдоль зажима) специальными ножницами, изогнутыми под углом, отсекают гипертрофированную часть раковины Гиперплазированный задний конец раковины легко удаляется носовой петлей

Важное предостережение: Конхотомию следует проводить щадяще, так как чрезмерное удаление ткани раковины чревато атрофией слизистой оболочки полости носа.

Операцию заканчивают передней тампонадой носа:

Марлевыми турундами, пропитанными индифферентной мазью Мягким эластичным тампоном

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Благодаря применению современного хирургического инструментария

(микродебридеров) и оптических систем (эндоскопов, микроскопов) эффективность внутриносовых операций значительно повысилась. Эндоскопы позволяют под визуальным контролем выполнять все этапы внутриносовых операций, в том числе в труднообозримых задних отделах полости носа.

+. Атрофический ринит

АТРОФИЧЕСКАЯ ФОРМА

Атрофический ринит (rhinitis atrophica) представлен ограниченными или диффузными неспецифическими изменениями (атрофией) слизистой оболочки полости носа.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По распространенности:

Локальный

Диффузный

По этиологии:

Первичный (генуинный — озена)

Вторичный

ЭТИОЛОГИЯ ВТОРИЧНОГО АТРОФИЧЕСКОГО РИНИТА

Производственные факторы:

Пыль

Газы

Пар

Климатические факторы:

Высокая температура

Низкая влажность воздуха

Ятрогенные факторы:

Травма Обширные хирургические вмешательства в полости носа:

Радикальная конхотомия

Удаление опухоли

Другие факторы:

Эндокринные нарушения Частые воспалительные заболевания полости носа (ведут к нарастанию трофических изменений)

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Гистологическая картина характеризуется:

Метаплазия цилиндрического эпителия в плоский Истончение многорядного цилиндрического эпителия разной степени выраженности Уменьшение количества ресничек или их исчезновение

Облитерация или уменьшение количества сосудов и кавернозной ткани

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы больного:

Ощущение сухости в носу

Образование корок

Затруднение носового дыхания Понижение обоняния

Зуд (корки вызывают зуд, больной пытается удалить их пальцем)

Последствия механического удаления корок:

Повреждение слизистой оболочки

Периодические кровотечения

Изъязвление

Появление перфорации перегородки носа (обычно в области зоны Киссельбаха)

РИНОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При передней риноскопии определяются:

Характерные широкие носовые ходы (вследствие атрофии носовых раковин)

Нередко видна задняя стенка носоглотки В общем носовом ходе густое желто-зеленое отделяемое

Высыхание отделяемого с образованием корок

Корки можно удалить большими кусками в виде слепков

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют комплексную терапию — общую и местную консервативную.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Удаление корок (систематически 1-2 раза в день):

Орошение или промывание полости носа изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением йода (на 200 мл раствора 6-8 капель 10% спиртового раствора йода)

Местная терапия:

Масляный раствор витамина Е + ретинол (аевит) в виде капель в нос

Местная раздражающая терапия — смазывание слизистой оболочки носа:

Раствором Люголя с глицеролом раз в день в течение 2-3 недель

Механизм действия препаратов йода: усиливают деятельность желез слизистой оболочки, повышая их секреторную активность

Орошения и носовой душ:

2-3% раствор морской соли Морская вода (физиомер, аквамарис)

Специальный солевой раствор с помощью устройства «Долфин» Мази, содержащие морскую соль в качестве активного вещества (клинические испытания показали результативность)

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Гелий-неоновый лазер стимулирует кровоснабжение и улучшает трофику слизистой оболочки полости носа:

Эндоназально

7-10 процедур По 5-10 минут

Klebsiella ozaenae (клебсиелла озены) — высевается у 80% больных, ей отводят ведущую роль при этой патологии

--Нейродистрофическая теория--

В возникновении озены имеет значение нарушение вегетативной и эндокринной систем или симпатической иннервации, что приводит к дистрофическим процессам в полости носа.

-Экспериментальное подтверждение-

Разрушение крылонёбного узла на стороне поражения у собак вызывает атрофию слизистой оболочки носа.

-Патогенетические механизмы-

Трофические нарушения приводят к остеомаляции

Развивается резорбция кости

Происходит метаплазия эпителия

Разрушение белков ткани сопровождается образованием:

Индола

Скатола

Сероводорода — определяет зловонный запах из носа

---ПАТОМОРФОЛОГИЯ---

Атрофический процесс при озене захватывает:

Слизистую оболочку Внутриносовые костные структуры — вызывает их постепенную резорбцию

Это приводит к значительному расширению просвета полости носа, что ещё более усиливает высушивающее действие струи вдыхаемого воздуха и образование корок.

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА---

Симптомы озены настолько характерны, что выявить это заболевание не представляет особых сложностей.

--Жалобы больных--

Выраженная сухость в носу