Занятие №4 +

Определяется отёчное утолщение стенок синуса Выявляется паракавальное воспаление в мягких тканях орбиты и области височной кости

В режиме с внутривенным контрастированием (Т1 с гадолинием)

Отсутствие или резкое снижение накопления контрастного вещества в тромбированном синусе

Возможно выявление периферического усиления от стенки синуса

Признаки ретроградного венозного застоя в глазничной вене

Отёк орбиты и экзофтальм

Утолщение и усиление сигнала от оболочек мозга

МР-венография (МРВ)

Показывает отсутствие кровотока в пораженном кавернозном синусе

Является наиболее специфичным признаком окклюзии синуса

-компьютерная томография-

КТ используется как быстрый первичный метод визуализации, особенно в экстренных ситуациях.

Диагностические признаки:

На неконтрастной КТ

Участок повышенной плотности в области кавернозного синуса (тромб)

"Дельта-знак" (delta sign) — повышенная плотность контура синуса на ранних стадиях

При введении внутривенного контраста

Дефекты наполнения в кавернозной пазухе

"Обратный дельта-знак" (reversed delta sign) — отсутствие заполнения центральной части синуса контрастом при периферическом усилении на 1–3 неделе

Утолщение верхней глазной вены Увеличение объёма орбитальных тканей и экзофтальм

-ангиография-

Каротидная ангиография

Сужение или непроходимость межкавернозного сегмента внутренней сонной артерии

Может быть использована при необходимости уточнения диагноза

-ультразвуковая допплерография-

Может быть дополнительным методом оценки венозного кровотока

Бензилпенициллин натриевая соль — 12 000 000–24 000 000 ЕД в сутки

внутривенно, разделённые на инъекции каждые 3 часа

Цефалоспорины III поколения

Цефтриаксон — 2–4 г в сутки

Цефотаксим — 6–12 г в сутки Эти препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер

Специфическая терапия при анаэробной флоре

Метронидазол — 1,5–2 г в сутки

Клиндамицин — 2,4 г в сутки

При подозрении на золотистый стафилокок

Флоксациллин или диклоксациллин Ванкомицин — если имеется резистентность к метициллину или при аллергии на пенициллины

--Патогенетическое и симптоматическое лечение--

-антитромботическая терапия-

Использование антикоагулянтов является спорным, но многие авторы рекомендуют их применение:

Нефракционированный гепарин

Внутривенно: 18 000–25 000 ЕД в сутки в виде непрерывной инфузии Начальная болюсная доза, затем поддерживающее введение

Фондапаринокс

Варфарин — при хроническом течении (МНО 2–3)

Антиагреганты

Аспирин — 0,25–0,5 г 3–4 раза в день

Дипиридамол — 75 мг 3 раза в день

Антикоагулянты назначаются с постепенной отменой после улучшения клинического состояния.

-противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия-

Глюкокортикостероиды

Дексаметазон или преднизолон — для снижения отёка и воспаления Назначаются в умеренных дозах при тяжёлых формах

Гипертонические растворы

Внутривенное введение 20–30% раствора глюкозы для снижения отёка мозга

Маннитол — осмотический диуретик

-диуретическая терапия-

Диуретики — для снижения внутричерепного давления и отёка мозга Используют осмотические диуретики в приоритете

-симптоматическое лечение-

Жаропонижающие средства Анальгетики

Противосудорожные препараты (anticonvulsants)

Фенитоин, вальпроевая кислота — при наличии судорог или в целях профилактики

--Хирургическое лечение--

Показано при неэффективности консервативной терапии или критическом состоянии пациента:

Хирургическая санация первичного очага инфекции

Вскрытие и дренирование флегмоны или абсцесса глазницы Пункция кавернозного синуса с аспирацией содержимого (редко)

Дренирование абсцессов и гнойников Санация придаточных пазух носа при синусогенном происхождении тромбоза

-особенности хирургического лечения при ринусогенном происхождении-

При ринусогенном тромбозе особое внимание уделяется:

Эндоскопической или открытой санации поражённой пазухи (решетчатая, клиновидная)

Удалению костных секвестров и полипов Широкому дренированию полости пазухи

--Поддерживающая терапия--

Инфузионная терапия

Восполнение объёма циркулирующей крови

Коррекция электролитных нарушений

Оксигенотерапия

При признаках гипоксии

Контроль артериального давления

---ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА---

--Исходы болезни--

Несмотря на современную терапию, прогноз остаётся серьёзным:

Летальность варьирует от 5 до 25 % (в некоторых публикациях — до 33 %)

Даже при успешном лечении возможны стойкие неврологические дефициты

Возможны такие осложнения, как инсульт, слепота, гипопитуитаризм

--Профилактические меры--

Своевременное и адекватное лечение инфекционных процессов

Инфекций лица, особенно в области "треугольника смерти"

Синуситов и отитов Одонтогенных инфекций

Правила гигиены в "опасной зоне" лица

Недопустимо выдавливание прыщей в области носогубного треугольника Избегание травм и пирсинга в этой зоне

Контроль основных заболеваний

Лечение тромбофилий Компенсация сахарного диабета

Коррекция иммунодефицитных состояний

Обращение к врачу при первых признаках инфекции

Риниты. Классификация. Дифференциальная диагностика.

Definition

Риниты – это группа заболеваний наиболее часто встречающиеся среди заболеваний верхних дыхательных путей. Характеризуются общими симптомами: затруднение дыхания через нос, ринорея, снижение обоняния, зуд и жжение в носу, чихание, головная боль, утомляемость, храп. Общность симптомов вызывает трудности в диагностике и лечении различных форм ринитов и требует проведение дифференциальной диагностики.

Аллергический - Сезонный (интерметтирующий и персистирующий)

-Круглогодичный (интерметтирующий и персистирующий)

-Профессиональный

Инфекционный - Острый

- Хронический (специфический (сифилитический, туберкулёзный) и

Другие - Идиопатический

-Неаллергический с эозинофилией (NARES - nол-alargic rhinitis witee

-Медикаментозный (прием бета-блокаторов, оральных контрацептив

Фенотип – интеграция различных характеристик, которые являются продуктом взаимодействия генов пациента с окружающей средой.

ФЕНОТИП I: неинфекционный неаллергический ринит (НАР)

ФЕНОТИП II: аллергический ринит (AP)

ФЕНОТИП III: инфекционный ринит

Дифференциальная диагностика ринитов основывается на этиопатогенетических особенностях, клинических проявлениях и результатах лабораторно-инструментальных исследований.

Особые формы НАР

Неаллергический неинфекционный ринит включает несколько подтипов: вазомоторный (нейровегетативный), медикаментозный (включая

аспириновый), гормональный, атрофический, неаллергический эозинофильный ринит (NARES). NARES характеризуется эозинофилией в риноцитограмме при отсутствии системной аллергии и отрицательных тестах на аллергены.4​

Диагностический алгоритм

Диагностика начинается с исключения инфекционного характера по длительности симптомов (>2 недель), затем проводится дифференциация между аллергическим и неаллергическим ринитом с помощью аллергологического обследования. Вазомоторный ринит является диагнозом исключения после исключения аллергии, инфекции и анатомических аномалий.5​

Острый ринит. Этиология, патогенез, стадии заболевания, диагностика, лечение. Сроки нетрудоспособности.

Острый ринит (rhinitis acuta) — острое воспаление слизистой оболочки полости носа, вызывающее нарушение её функций. При неспецифическом воспалении развивается как самостоятельное заболевание, при различных инфекционных заболеваниях — как специфический ринит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В этиологии острого ринита основное значение имеет нарушение местной и общей иммунной защиты организма, а также активация сапрофитной микрофлоры полости носа и носоглотки. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении тела у лиц со сниженной резистентностью (особенно при острых и хронических заболеваниях).

Предрасполагающие факторы развития острого ринита:

Различные травмы полости носа Инородные тела Оперативные вмешательства в полости носа

Производственные факторы: механические и химические раздражители камне-, деревообрабатывающей, химической промышленности (воздействие дыма, газа, пыли)

Наиболее распространённые возбудители:

Вирусы (вирус гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы) — наиболее частая причина Бактериальная микрофлора (стафилококки, гемофильная палочка, моракселла,

стрептококки, гонококки) — реже Грибковая микрофлора и ассоциации микроорганизмов — в отдельных случаях

Морфологические изменения слизистой оболочки носа соответствуют развитию типичных стадий воспаления: гиперемия сменяется серозным выпотом и отёком. Замедляется и прекращается движение ресничек мерцательного эпителия. Эпителий и субмукозный слой постепенно пропитываются клетками воспаления, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для острого ринита характерно острое начало и поражение сразу обеих половин носа.

Основные симптомы:

Выделения из носа Затруднение носового дыхания Расстройство общего состояния

В типичной клинической картине выделяют три стадии течения заболевания:

СТАДИЯ I — СУХАЯ СТАДИЯ РАЗДРАЖЕНИЯ

Продолжительность: несколько часов, редко 1–2 суток.

Субъективные проявления:

Сухость в носу и носоглотке Ощущение щекотания, царапанья и жжения Недомогание, озноб Тяжесть и боль в голове

Повышение температуры тела до 37 °C и выше (нередко)

Риноскопическая картина:

Гиперемия и инъецированность сосудов слизистой оболочки Сухость слизистой оболочки Отсутствие отделяемого

СТАДИЯ II — СТАДИЯ СЕРОЗНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ

Воспаление нарастает. Появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов (транссудат). Одновременно усиливается активность бокаловидных клеток и слизистых желёз, поэтому отделяемое становится

серозно-слизистым.

Характерные проявления:

Кожа преддверия носа становится красной, слегка припухшей, с болезненными трещинами Ощущение жжения и сухости уменьшается

Нарушение дыхания через нос усиливается Конъюнктивит и слезотечение (нередко)

Ощущение заложенности и шума в ушах вследствие перехода процесса на слёзопроводящие пути и слуховую трубу

СТАДИЯ III — СТАДИЯ СЛИЗИСТО-ГНОЙНЫХ ВЫДЕЛЕНИЙ

Наступает на 4–5-й день от начала заболевания.

Характерные проявления:

Появление густого слизисто-гнойного, желтовато-зеленоватого отделяемого

(обусловлено содержанием форменных элементов крови: пропотевающих нейтрофилов, лимфоцитов и отторгшегося эпителия)

Количество отделяемого постепенно уменьшается Припухлость слизистой оболочки исчезает Носовое дыхание восстанавливается Общее состояние улучшается

Спустя 7–10 дней от начала заболевания острый насморк прекращается.

При остром рините умеренное воспаление распространяется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чём свидетельствует боль в области лба, корня носа, а также пристеночное утолщение слизистой оболочки пазух на рентгенограммах.

Особенности течения в зависимости от реактивности организма: