Занятие №4 +

Истинная (идиопатическая) — сопровождается островоспалительной отёчной эритемой с высыпанием группы мелких пузырьков, мокнутием и образованием корок

Микробная — развивается на месте хронических очагов инфекции, образуя воспалительные крупнофестончатые ограниченные очаги

Себорейная — развивается на участках кожи, богатых сальными железами (в частности, на волосистой части головы, ушных раковинах, лице), в виде эритематозных шелушащихся пятен

Профессиональная — возникает преимущественно на открытых участках кожи в результате воздействия вредных профессиональных факторов

--Клиническая картина--

Жалобы больного:

Покраснение, припухлость Мокнутие отдельных участков кожи

Поверхностное слущивание эпидермиса и образование пузырьков (чаще всего в области преддверия носа и верхней губы)

Иногда появляются зуд и трещины кожи в области воспалительного процесса Корки и трещины в области преддверия носа

Общее состояние:

Обычно остаётся удовлетворительным

Осложнения:

Экзема способствует развитию фурункулов, сикоза, рожи и других заболеваний

Диагностический подход:

Учитывая многообразие причин и патогенетических особенностей возникновения и течения экземы, необходимо тщательное обследование больного

Особое внимание следует уделить:

Иммунному статусу

Состоянию желудочно-кишечного тракта

Выявлению вялотекущих инфекций

Профессиональным и другим вредностям

--Лечение--

Лечение назначают совместно с дерматологом.

Местная терапия (мазевые повязки):

С противовоспалительными и антибактериальными препаратами:

Хлорамфеникол (синтомицин)

Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (левомеколь)

Левосин При импетигинизации — глюкокортикоидные мази с антибиотиками:

Салициловая кислота + флуметазон (лориндена A)

Флуоцинолона ацетонид (синафлан)

Бетаметазон (салициловая кислота) (белосалик)

Общая терапия (коррекция общего статуса):

Антигистаминные препараты (например, кетотифен по 1 мг утром и вечером)

Детоксикационные средства (гемодез)

Иммуномодуляторы:

Тимуса экстракт (тактивин)

Азоксимера бромид (полиоксидоний)

Витамины

При упорном течении рекомендуют курс глюкокортикоидной терапии (преднизолоном по 30 мг в течение 10–14 дней)

Устранение очагов инфекции:

Необходимо устранить гнойные заболевания носа, околоносовых пазух и полости рта, а также другие очаги хронической инфекции

Особенности венозного оттока из носа и околоносовых пазух. Тромбоз кавернозного синуса, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Венозная система полости носа и околоносовых пазух представляет собой сложный венозный контур, который обеспечивает гемодинамику в этой области и имеет многочисленные важные сосудистые связи с внутричерепными венозными структурами.

---ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ИЗ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ---

--Основные пути венозного оттока--

Венозная система полости носа морфологически соответствует артериальной системе и включает несколько основных магистралей.

Отток крови из боковых стенок полости носа осуществляется посредством наружных носовых вен (vv. nasalis externi), которые впадают в угловую вену (v. angularis). Угловая вена затем переходит в лицевую вену (v. facialis), представляющую собой главную собирательную вену этого района.

Из области корня носа и медиального угла глаза кровь собирается в носо-лобную вену (v. nasofrontalis) и тыльную носовую вену (v. dorsalis nasi). В эти вены впадают поверхностные вены самого носа.

--Коллатеральные венозные дорожки (пути венозного оттока)--

Особенностью венозного оттока от полости носа и пазух является наличие трёх основных коллатеральных путей, обеспечивающих связь с внутричерепными венозными синусами:

I путь (верхний). Проходит через верхний край глазницы. Венозная связь реализуется по ходу: угловая вена → носо-лобная вена → тыльная носовая вена. Из этого венозного комплекса кровь поступает в верхнюю глазничную вену (v. ophthalmica superior), которая имеет прямую анастомотическую связь с кавернозным синусом (sinus cavernosus) — пещеристой венозной пазухой, расположенной у основания черепа.

II путь (нижний). Осуществляется через нижний край глазницы от поверхностных вен полости носа в нижнюю глазничную вену (v. ophthalmica inferior), из которой кровь направляется в крыловидное венозное сплетение (plexus pterygovideus),

расположенное в глубоких отделах лица.

III путь (через венозные выпускники). Реализуется посредством венозных выпускников (v. emissaria) — специальных венозных каналов через основание черепа, осуществляющих прямые связи внечерепных вен с внутричерепными венозными синусами.

--Важные анастомозы и кольцо кавернозного синуса--

Кавернозный синус связан многочисленными анастомозами с крыловидным венозным сплетением через венозные выпускники, проходящие через рваное (foramen lacerum), овальное (foramen ovale) и Везалиево (при его наличии) отверстия основания черепа.

Правый и левый кавернозные синусы могут быть соединены между собой передним и задним межпещеристыми синусами (sinus intercavernosus anterior et posterior). При этом образуется так называемое «кольцо», охватывающее турецкое седло (sella turcica) со всех сторон, что имеет значение для распространения инфекционного процесса.

---ОПАСНЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ЛИЦА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА---

--Анатомия опасного треугольника--

На лице выделяют воображаемую область в виде равнобедренного треугольника, основание которого расположено по краю верхней губы, а вершина находится немногим выше точки переносицы (glabella). В эту зону включают медиальные части бровей.

Эта область получила название "треугольник смерти" (danger triangle), что обусловлено уникальными особенностями её кровоснабжения и анатомического строения:

Область богата венозными и лимфатическими сосудами.

Наблюдается минимальное развитие соединительной ткани.

Практически полностью отсутствуют фасциальные листки, которые в норме ограничивают распространение инфекции.

Венозная система в этой области лишена клапанов, что позволяет крови течь в обе стороны при изменении давления.

--Венозные связи треугольника смерти с кавернозным синусом--

Основной магистралью венозного оттока из "треугольника смерти" является угловая вена

(v. angularis), которая:

Собирает кровь из области лба, носа, век, верхней и нижней губ.

В области медиального угла глаза анастомозирует с верхней глазничной веной.

Верхняя глазничная вена осуществляет прямую связь с кавернозным синусом.

Указанная цепь венозных сосудов создаёт прямой путь для распространения инфекции

из кожи и мягких тканей в полость черепа, что является критически важным фактором для развития септического тромбоза кавернозного синуса.

---ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ---

--Определение--

Тромбоз кавернозного синуса (thrombosis of the cavernous sinus) — это

жизнеугрожающее осложнение инфекций области лица, орбиты, ушей, придаточных пазух носа и ротовой полости, при котором происходит закупорка пещеристой венозной пазухи (sinus cavernosus) главного мозга тромботическими массами с развитием тромбофлебита и окклюзии венозного оттока.

--Эпидемиология--

Несмотря на редкость заболевания в современную эпоху, его клиническое значение остаётся высоким:

У взрослых показатель распространённости составляет 3–4 случая на 1 млн.

населения.

У подростков и детей раннего возраста регистрируется 6–8 эпизодов на 1 млн.

населения.

Чаще встречается среди лиц в возрасте 20–40 лет, преимущественно среди женщин.

Показатель смертности колеблется в пределах 5–25 % (по некоторым данным, при осложненных формах — до 33 %).

---ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРОМБОЗА КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА---

--Этиологические факторы--

Тромбоз кавернозного синуса развивается как осложнение других патологических процессов. Примерно в 10–20 % случаев его расценивают как самостоятельную нозологию.

-инфекционные процессы-

Инфекционные источники составляют большинство причин развития болезни:

Инфекции орбиты и прилежащих областей

Флегмона глазницы (phlegmona orbitae)

Ретробульбарный абсцесс (abscessus retrobulbaris)

Фурункулы и абсцессы век Инфекции области лица (особенно "треугольника смерти")

ЛОР-инфекции

Средние и внутренние отиты (otitis media et interna)

Мастоидиты (mastoiditis)

Острые и хронические риносинуситы (sinusitis)

Особенно опасны: синуситы решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи

Стоматологические инфекции

Одонтогенные инфекции Пульпит и периодонтит верхних зубов

Причинные микроорганизмы

Staphylococcus aureus (наиболее частая возбудитель)

Стрептококки Грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка)

Анаэробная флора В редких случаях — грибки, простейшие и вирусы

-гемодинамические нарушения и тромбофилии-

Предрасполагающие факторы, связанные с нарушениями гемостаза:

Врождённые тромбофилии

Дефицит антитромбина III

Дефицит белка S и белка C

Лейденовская мутация V фактора (фактор V Leiden)

Мутации протромбина (G20210A)

Дефицит фибринолитических факторов (плазминогена и его активатора)

Дефицит XIII фактора

Приобретённые нарушения коагуляции

Сердечная недостаточность

Выраженная дегидратация

Антифосфолипидный синдром

Системная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Болезнь Бехчета

Другие гемодинамические факторы

Тромбофлебит лицевых и глазничных вен Серповидно-клеточная анемия Полицитемия

Длительное использование центрального венозного катетера

-прочие факторы риска-

Травмы и хирургические вмешательства в области лица, глазницы, придаточных пазух Опухолевые процессы, сдавливающие венозные сосуды Беременность и послеродовый период Приём оральных контрацептивов

--Патогенез-- -триада вирхова в развитии тромбоза кавернозного синуса-

В основе развития любого тромбоза лежит триада Вирхова, включающая три ключевых механизма:

1. Повреждение стенки сосуда (endothelial injury)

При септическом тромбозе повреждение обусловлено действием инфекционного агента Воспалительный процесс начинается со стенки вены

Инфекционные агенты и их токсины вызывают эндотелиальное повреждение Происходит нарушение целостности интимы сосуда

2.Замедление кровообращения и нарушение гемодинамики (stasis and abnormal blood flow)

В кавернозном синусе кровь в норме течёт медленно

При воспалении отёк тканей, окружающих синус, дополнительно замедляет кровоток Отсутствие клапанов в венах лица и глазницы приводит к ретроградному венозному застою

Повышается гидростатическое давление в венозной системе

3. Изменение функционального состояния системы гемостаза (hypercoagulability)

Повышение вязкости крови

Активация каскада свёртывания

Нарушение баланса между протромботическими и фибринолитическими процессами

-каскадное развитие тромба-

При действии указанных трёх механизмов развивается локальный процесс адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к образованию первичного тромбоцитарного (красного) тромба.

Наличие большого количества трабекул (перекладин) внутри пещеристой пазухи способствует:

Дальнейшему росту тромба Распространению его по внутричерепным венам Вторичной активации каскада свёртывания

-морфологические изменения и механизмы клинических проявлений-

Все морфологические изменения развиваются благодаря двум основным механизмам:

1. Закупорка региональных вен тромботическими массами

Нарушение интракраниального кровотока Повышение гидростатического давления в венозной системе Отёк головного мозга (brain edema)

Нарушение микроциркуляции

2. Нарастание внутричерепного давления

Венозная обструкция приводит к снижению капиллярной перфузии Развивается локальная гипоксия ткани мозга Возможно развитие инсульта (инфаркта мозга)

---КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРОМБОЗА КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА---

--Особенности клинических проявлений--

Основные неврологические проявления тромбоза кавернозного синуса обусловлены его особенностями строения и топографией. Через пещеристую пазуху или её стенки проходят следующие анатомические структуры:

Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna)

Региональное симпатическое сонное сплетение (plexus caroticus) — центр симпатической иннервации

Чёрепные нервы:

Глазодвигательный нерв (III пара) — CN III (nervus oculomotorius)

Блоковый нерв (IV пара) — CN IV (nervus trochlearis)

Отводящий нерв (VI пара) — CN VI (nervus abducens)

Глазничная ветвь тройничного нерва (V1 пара) — (n. trigeminus - V1)

Верхнечелюстная ветвь тройничного нерва (V2 пара) — (n. trigeminus - V2)

--Ранние общие симптомы (первая фаза болезни)--

Лихорадка (fever) — часто высокая (гиперпирексия), постоянная или ремиттирующая

Головная боль (cephalgia) — интенсивная, нередко локализующаяся в области глазницы и виска

Озноб (rigor)

Общая интоксикация (signs of systemic intoxication) — недомогание, слабость,

потливость

--Местные орбитальные симптомы--

Признаки нарушения венозного оттока из глазницы:

Экзофтальм (exophthalmos) — прямое смещение глазного яблока вперед (выпячивание) вследствие отёка орбитальных тканей и повышения давления в синусе; часто двусторонний, что отличает от локальной орбитальной флегмоны

Хемоз (chemosis) — отёк конъюнктивы глазного яблока с выраженной краснотой глаз и отёком век

Отёк век и периорбитальной области Периорбитальный отёк (edema of eyelids)

Отечность сосцевидного отростка (edema of mastoid process) — типичный признак

Утолщённые вены верхнего века (enlarged veins of upper eyelid) — расширение вен века при пальпации

Покраснение или цианоз кожи в области лица, особенно в височно-лобной области, щеках и верхней губе

Застойная гиперемия кожи лица

--Нарушение зрения--

Резкое падение остроты зрения (vision loss) — вследствие сдавления зрительного нерва и нарушения его кровоснабжения

Диплопия (diplopia) — двоение в глазах

Слепота (blindness) — в тяжёлых случаях

Изменения на глазном дне — застойный диск зрительного нерва (papilledema), кровоизлияния в сетчатку (retinal hemorrhages)

--Парезы и параличи черепных нервов--

*Нарушения глазодвигательных функций — следствие поражения черепных нервов,

управляющих движением глаз:*

Нарушения функции III пары (глазодвигательный нерв)

Птоз (ptosis) — опущение верхнего века

Нарушение адукции, супракдакции и инфракдакции (внутреннее движение, поднимание, опускание глаза)

Мидриаз (mydriasis) — расширение зрачка Потеря реакции на свет

Нарушения функции IV пары (блоковой нерв)

Затруднение движения глаза вниз и кнутри

Косоглазие

Нарушения функции VI пары (отводящий нерв)

Паралич латерального прямого мышца глаза

Медиальное смещение глазного яблока (конвергенция)

Невозможность латерального движения глаза

Нарушения чувствительности (V пара — тройничный нерв)

Потеря чувствительности в области лба, носа, верхнего века (V1)

Потеря чувствительности в области щеки, верхней челюсти, верхней губы (V2)

--Менингеальные симптомы--

При распространении воспаления на оболочки мозга:

Ригидность затылочных мышц (nuchal rigidity)

Симптом Кернига (Kernig's sign)

Симптом Брудзинского (Brudzinski's sign)

Светобоязнь (photophobia)

--Неврологические осложнения--

Судороги (seizures) и эпилептические припадки Энцефалит (encephalitis) — воспаление вещества мозга

Менингит (meningitis) — воспаление мозговых оболочек

Абсцесс головного мозга (brain abscess)

Венозный инсульт (venous stroke) — вследствие окклюзии венозного оттока

Нарушения гипофизарной функции (hypopituitarism) — при распространении на турецкое седло

---ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА---

--Принципы диагностики--

Диагностика основана на сопоставлении клинических данных, анамнестических сведений и результатов дополнительных методов исследования.